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CHAL 2 Février 2012 Vincent Labrie © Production 180 Le Choc de votre Vie.

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1 CHAL 2 Février 2012 Vincent Labrie © Production 180 Le Choc de votre Vie

2 Concept moderne de la physiologie cardiovasculaire: –William Harvey –1628: «Exercitatio anatomica de Motu Cordis et Sanguinis in Animalibus » –Le sang circule dans une boucle en continu mu par le cœur À partir de 1740: –1 er concept choc traumatique/hémoragique Historiques

3 Définition Pathophysiologie Diagnostic Types Traitements Objectifs

4 LEBM du Choc

5 Définition Perfusion tissulaire inadéquate –Dysfonction Cellulaire –Dysfonction dorganes –Dommage –Mort si non traité Hypotension isolée ne veut pas dire choc et choc ne veut pas dire hypotension ! DO 2 VO 2

6 Linsuffisance de perfusion tissulaire entraîne une anoxie cellulaire avec un métabolisme anaérobique Pathophysiologie

7 Lacidose lactique au cours du choc = signe de gravité Normalement : lactatémie < 2 mmol.l -1 2 mmol.l -1 < lactatémie < 10 mmol.l -1 transitoirement Hypoperfusion tissulaire transitoire lactatémie > 10 mmol.l -1 de manière prolongée Prédictif de décès Pathophysiologie

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9 Métabolisme O2O2 O2O2 Pathophysiologie

10 Redistribution de la perfusion aux différents organes DEFFAILLANCE MULTI-ORGANE Coeur Cerveau Reins Intestin Muscles et peau Pathophysiologie

11 Perfusion (DO 2 ): –Pompe –Plomberie –Fluide Demande (VO 2 ) Pathophysiologie

12 Causes VO 2 fièvre/°C10% Frisson50-100% Sepsis5-10% Visiteur non familier22% Repositionnement31% MOFS20-80% Travail respiratoire5-30% Pathophysiologie

13 Loi Hémodynamique Q x contenu O 2 = DO 2 Q x SVR (Résistance Vasculaire systémique ) TAm Pathophysiologie

14 Types de Choc Cardiogénique(pompe) Distributif(Plomberie) Hypovolémique(Fluide) Obstructif(pompe ou Plomberie)

15 Diagnostic Primordial: Reconnaître le Choc Atteinte dorgane cible –AEC –Tachy/polypnée – TA –Tachycardie –Oligurie –Δ cutané Marbré, cyanose, pale, diaphorèse…

16 Évaluation ABCDE? –Ne pas oublier le TR quand létiologie est floue Diagnostic

17 Monitorage de base SV rapproché, ecg, télémétrie T°, glc, diurèse/ I:E, ± tng Pulsus Paradoxus? Bilan large: FSC, Base, ABD, gaz, lactate, alb, coag, ± septique, tropo, ± HCG Fast/Focus Diagnostic

18 Choc hypovolémique D°, V° Déshydratation Hémorragique –Interne Relié au GI ou non –externe 3eme espace (brulûre, pancréatite…) DKA Hémodynamie: –Précharge: –Contractilité: N/ –Postcharge: Signes: –HTO –Tachypnée réflexe –Froid, pale, marbré –PP étroit

19 Réponse adaptative Vestige de lévolution –Aidant pour certains choc –Nuisible pour dautres 4 mécanismes: –Cardiovasculaire: Tachycardie Vasoconstriction –Hématologique: cascade coag. –Rénal: axe RAA –Neuro-endocrine: ADH, cortico, adrénergisme

20 Choc cardiogénique Cardiomyopathie Ischémique –TC, IVA Valvulopathie Sepsis Arythmogène Myocardite Intoxication Trauma/contusion Hémodynamie: –Précharge: Var –Contractilité: –Postcharge: Signes: –DRS, OTP, DPN –Diaphorétique –Souffle, râle –ECG

21 Choc Distributif Septique Anaphylactique Neurogénique Hypovolémie relative Signes: –Vasoplégie « choc chaud » PP élargie Diastole –± Rash –± T°

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23 Choc septique Cascade inflammatoire –SIRS 25% Gr – 25% Gr + (20% SA) 25% cult - LPS SVO 2 centrale = moins fiable Attn: choc surrénalien associé Hémodynamie: –Précharge: –Contractilité: N/ –Postcharge: Var Choc Distributif

24 Causes de sepsis

25 Choc Anaphylactique Anaphylactoide Bronchospasme –Autopeep HTP angioedeme Hémodynamie: –Précharge: –Contractilité: Var –Postcharge: VG, VD Signes: –N,V –Anxiété –Urticaire –Stridor/ wheezing Choc Distributif

26 Choc Neurogénique Perte de tonus sympathique Choc spinal Dommage crb ou moelle cervical Hémodynamie: –Précharge: –Contractilité: n/ –Postcharge: Signes: –Brady (ou pas) –HypoTA réfractaire au volume Choc Distributif

27 Choc Obstructif Tamponnade Ptx sous tension EP massive Hémodynamie: –Précharge: Var –Contractilité: N –Postcharge:

28 Tamponnade En route vers AESP Victime de linterdépendance septale Signes: –Triade de Beck –Δ ecg Petit voltage Voltage alterné –PP étroit –Pulsus Paradoxus Choc Obstructif

29 Pneumothorax sous tension Attn: ventilation mécanique Signes: – EA –Trachée déviée – Jug. –Pulsus paradoxus –Écho chevet Choc Obstructif

30 EP Massive Caillot, air, gras, liq. amniotique, iatrogène 2 art. lobaires ou 50% lit vasc. Corpulmonar Victime de linterdépendance septale Peu signes spécifiques –Δ ECG: S1Q3T3 BBD Inv T V 1-3 Choc Obstructif

31 Pédiatrie Compensé Hypotensif Irréversible

32 En vieillissant….. Cardiaque: –myocarde Stiff –Dommage valvulaire –NAV et Bundle dHis en perte de vitesse Pulmonaire: –Fibrose et perte alvéolaire Rénal, vasculaire…. –Plus stiff ou perte de fonction….

33 Traitements Quel est votre 1 er réflexe

34 Traitements Monitorage et réévaluation ICU prn Support volumique Support aminergique Support spécifique/procédurales: SOP, PTCA, ponction, IET, ATB…

35 Support Volumique Cristalloïde, Colloïde, Albumine, Produits sanguin Cristalloïde demeure en intravasc Combien? 1-2L, 0,28 cc/kg –vs objectifs cliniques (diurèse >0.5 cc/kg/h ) –vs TVC ( 8-12 mmHg ): voie centrale et/ou écho –Trop = délétère –Prudence avec le choc cardiogénique (VG) Traitements

36 Support Volumique Traitements

37 Support Volumique Traitements Citation de M. truite…. « Sodium chloride…. Is a poison to all people when given in large doses, and occasionnally very toxic in small doses to certain class of cases » - Trout (1913)

38 Support Volumique NS vs LR vs Colloïde = contradictoire Albumine ds choc septique: mortalité Si hypovolémique/déshydraté: 1 er Cristaloïde, puis Colloïde Si IRA, pas de Colloïde Si hypo-oncotique: Albumine ou Colloïde Si 3 ème espace: Albumine 25% (appel deau) Traitements

39 Support Volumique Prix (250 ml) –Albumine 5%44.42 $ –Pentaspan® $ –Voluven® $ –LR0.33 $ –Sauver une vie… ça na pas de prix Traitements

40 Support Volumique Hémorragique = culot, plasma selon ratio PTM, pensez O - Transfusion? Si Ht <30% ou Hb dilué PTM Traitements

41 Support aminergique Traitements

42 Et aussi…. Néosynéphrine Milrinone Insuline haute dose 1U/kg/h ?

43 Support Aminergique Dopa: effet rénale nexiste plus Amine = sensible à lacidité Moins vrai pour la vasopressine Attn: Post-op, Choc hypovolémique, trauma, hémorragique 1 er vasopresseur(s) pour TAm > 65 Choc septic: Vaso = lévo 2 ème inotrope SVcO 2 65 Via Voie centrale de préférence Traitements

44 Support Aminergique Traitements Choc Septique: Dopa = lévo Mais plus de mortalité avec la dopa pour le choc cardiogénique

45 Cardiogénique PTCA BIA SOP Hypothermie, nnt = 6, protocole européen de 24 hrs Traitements

46 Septique Rivers E EGDT –Volume –Amine –ATB <2h: large spectre, déescalation Dbl couverture: pseudo SARM: vanco BMR –Solucortef +/- florinef –SOP, IVIg –IET –Sélénium?, statine?, Xigris? Non –Score APACHE III, SAPS II, SOFA Traitements

47 Anaphylaxique Épi IM (1:1000) –Si HypoTA réfractaire: Épi IV (1:10000) Volume Vento Anti-histamine: H1 et H2 Solumedrol Solucortef? Glucagon (1mg IV)? Plasma? Crico? Traitements

48 Neurogénique Vasopresseur > Volume Traitements

49 EP Volume –Permet gagner du temps –Trop = compromis de la précharge VG Vasopresseur: Postcharge VG et défend celui-ci contre pression ds VD Héparine Thrombolyse/Altéplase: –Indication: choc, »Normotensif avec dysfonction du VD? Traitements

50 EP Traitements

51 EP Traitements

52 PTX ss Tension Décompression à aiguille Drain thx/pig tail Tamponade Volume: tamponade vers pré-tamponade –Gagne du temps Péricardiocentèse –+/- drain + analyse SOP/ fenêtre Traitements

53 Littérature Sepsis: –E. Rivers, Early Goal- Directed Therapy, NEJM, ICU: –Paul Marino, ICU Book, –Paul Marik, Handbook of Evidence-based Critical Care, 2010.

54 Commentaires ou Plaintes

55 À Retenir….. Agir vite: –Reconnaître –Monitoriser –Traiter Sinon…la spirale de la mort

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