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Etats de choc. Rappel physiologique Débit cardiaque = FC X Volume déj. Systolique Débit cardiaque = FC X Volume déj. Systolique OG VG Ao Pouls TA différentielle.

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1 Etats de choc

2 Rappel physiologique Débit cardiaque = FC X Volume déj. Systolique Débit cardiaque = FC X Volume déj. Systolique OG VG Ao Pouls TA différentielle = TAS - TAD

3 Rappel physiologique Les déterminants du Volume déjection systolique sont : Les déterminants du Volume déjection systolique sont : La précharge La précharge Loi de Starling Jugulaires, hydratation, PVC

4 Rappel physiologique Les déterminants du Volume déjection systolique sont: Les déterminants du Volume déjection systolique sont: La précharge La précharge La fonction myocardique La fonction myocardique Contractilité Contractilité Rythme cardiaque Rythme cardiaque ECG

5 Rappel physiologique Les déterminants du Volume déjection systolique sont: Les déterminants du Volume déjection systolique sont: La précharge La précharge La fonction myocardique La fonction myocardique Contractilité Contractilité Rythme cardiaque Rythme cardiaque La postcharge La postcharge

6 Rappel physiologique T.A. ~ Débit X Résistance T.A. ~ Débit X Résistance TA diastolique, marbrures, extrémités froides ou chaudes

7 Définition du choc Insuffisance circulatoire aiguë Diminution de la perfusion sanguine aux tissus. Hypoxie tissulaire – acidose lactique

8 Conséquences de linsuffisance circulatoire Réactions de stress : Réactions de stress : Stimulation adrénergique Stimulation adrénergique Stimulation du système Rénine-Angiotensine Stimulation du système Rénine-Angiotensine Libération de cortisol, ADH, Insuline, glucagon Libération de cortisol, ADH, Insuline, glucagon Buts : Perfuser les organes nobles Perfuser les organes nobles Retenir eau et sel Retenir eau et sel Libérer les substrats énergétiques Libérer les substrats énergétiques

9 Conséquences de linsuffisance circulatoire Hypoxie tissulaire Hypoxie tissulaire Augmentation de la perméabilité capillaire => œdème interstitiel => diminution du volume sanguin efficace Augmentation de la perméabilité capillaire => œdème interstitiel => diminution du volume sanguin efficace CIVD, favorisée par lhypoxie tissulaire et le ralentissement circulatoire CIVD, favorisée par lhypoxie tissulaire et le ralentissement circulatoire Dysfonction dorganes: Dysfonction dorganes: Poumon Poumon Foie Foie Rein Rein SNC SNC

10 Les dysfonctions dorganes n Conséquences pulmonaires Hypoxémie Hyperventilation Augm. Travail respiratoire Epuisement A.R.D.S.

11 Les dysfonctions dorganes n Conséquences pulmonaires n Conséquences rénales Oligurie Insuffisance rénale

12 Les dysfonctions dorganes n Conséquences pulmonaires n Conséquences rénales n Conséquences digestives « Foie de choc » Ischémie muqueuse Ulcérations digestives Translocation bactérienne Ileus

13 Les dysfonctions dorganes n Conséquences pulmonaires n Conséquences rénales n Conséquences digestives n Atteinte hématologique C.I.V.D.

14 Les dysfonctions dorganes n Conséquences pulmonaires n Conséquences rénales n Conséquences digestives n Atteinte hématologique n Agression métabolique Réaction de stress Augm. besoins en O2 Catabolisme azoté Intolérance au glucose Lipolyse

15 Les dysfonctions dorganes n Conséquences pulmonaires n Conséquences rénales n Conséquences digestives n Atteinte hématologique n Agression métabolique n Encéphalopathie M.O.D.S.

16

17 Types de choc Hypovolémique Hypovolémique Distributif Distributif Cardiogénique Cardiogénique Obstructif Obstructif

18 Choc hypovolémique Diminution de la précharge Diminution de la précharge Hémorragie Hémorragie Déshydratation Déshydratation Séquestration liquidienne ileus, ascite … Séquestration liquidienne ileus, ascite … Troubles de la perméabilité capillaire Troubles de la perméabilité capillaire Le choc le plus fréquemment rencontré !

19 Choc hypovolémique Conséquences : Conséquences : Jugulaires plates Jugulaires plates Tachycardie Tachycardie Vasoconstriction périphérique : Vasoconstriction périphérique : initialement augmentation de la TAD, puis hypotension initialement augmentation de la TAD, puis hypotension marbrures, extrémités froides, cyanosées marbrures, extrémités froides, cyanosées

20 Estimation de la perte liquidienne

21 Choc distributif Hypovolémie relative Hypovolémie relative Vasodilatation !!! Vasodilatation !!! Augmentation de la perméabilité Augmentation de la perméabilité => => Jugulaires plates Il peut y avoir une cardiodépression Il peut y avoir une cardiodépression Débit cardiaque ~ Hypotension Hypotension Périphérie chaude Oedèmes « Choc chaud !! »

22 Choc distributif Choc spinal Choc spinal Paraplégie Paraplégie Niveau sensitif Niveau sensitif Perte du tonus sympathique Perte du tonus sympathique Vasodilatation Vasodilatation Bradycardie Bradycardie

23 Choc distributif Choc spinal Choc spinal Choc anaphylactique Choc anaphylactique Activation par les IgE des cellules immunitaires : mastocytes, éosinophiles et basophiles Activation par les IgE des cellules immunitaires : mastocytes, éosinophiles et basophiles Libération de médiateurs : histamine, PAF, leucotriènes, prostaglandines, …. Libération de médiateurs : histamine, PAF, leucotriènes, prostaglandines, …. Vasodilatation, oedèmes, rash allergique ou urticaire, bronchospasme, … Vasodilatation, oedèmes, rash allergique ou urticaire, bronchospasme, …

24 Choc distributif Choc spinal Choc spinal Choc anaphylactique Choc anaphylactique Intoxication médicamenteuse Intoxication médicamenteuse CHOC SEPTIQUE ! CHOC SEPTIQUE !

25 Le choc septique Complément C1 C9 Facteur XII C3a C5a Mastocytes Histamine Chemotaxis PMNs, Macrophages Kallikréine Kinines Coagulation Fibrinolyse Plaquettes P.A.F. Prostaglandines ProtéasesRadicaux libres Ac arachidonique Cytokines

26 Pathophysiologie du choc septique n Vasoplégie n Atteinte de la perméabilité capillaire n Dépression myocardique n Trouble de la microcirculation Hypotension Augm. D.C. Dim. S.V.R.I. Dim. Pr. remplissage Oedèmes C.I.V.D. Acidose lactique

27 Choc cardiogénique Lischémie myocardique Lischémie myocardique Nécrose étendue Nécrose étendue Infarctus du cœur droit Infarctus du cœur droit Complication mécanique Complication mécanique CIV IM

28 Choc cardiogénique Lischémie myocardique Lischémie myocardique Myocardiopathie dilatée terminale Myocardiopathie dilatée terminale Myocardite aiguë Myocardite aiguë Incompétence valvulaire aiguë Incompétence valvulaire aiguë Intoxication médicamenteuse Intoxication médicamenteuse

29 Choc cardiogénique Les tachy-arythmies Les tachy-arythmies Supraventriculaires rapides Supraventriculaires rapides Ventriculaires Ventriculaires TACFA TACFA Les bradyarythmies Les bradyarythmies

30 Choc cardiogénique Cardiomégalie Cardiomégalie Dilatation des jugulaires Dilatation des jugulaires Épanchements, oedèmes, O.A.P. Épanchements, oedèmes, O.A.P. Vasoconstriction périphérique, marbrures Vasoconstriction périphérique, marbrures

31 Choc obstructif La tamponnadeLe pneumothorax suffocant

32 Choc obstructif Lembolie pulmonaire massive La dissection aortique

33 Choc obstructif Présentation clinique similaire au choc cardiogénique Présentation clinique similaire au choc cardiogénique Jugulaires saillantes Jugulaires saillantes Bas débit cardiaque Bas débit cardiaque Vasoconstriction périphérique Vasoconstriction périphérique Contractilité myocardique maintenue Contractilité myocardique maintenue Volume sanguin circulant normal Volume sanguin circulant normal Choc redoutable, mais bon pronostic si traitement causal efficace ! Choc redoutable, mais bon pronostic si traitement causal efficace !

34 Type de choc: orientation rapide Choc chaud Pouls bondissant Périphérie chaude Choc distributif Septique Anaphylactique Intoxication Spinal Choc froid Pouls pincé Périphérie froide marbrures PVC basse Jugulaires plates PVC haute Jugulaires saillantes Choc hypovolémique Choc cardiogénique Choc obstructif

35 Traitement du choc n Support hémodynamique "Keep the patient alive !" è Remplissage vasculaire è Catécholamines n Traitement causal

36 Prise en charge urgente Evaluer la conscience Evaluer la conscience Répercussion du choc sur le conscience Répercussion du choc sur le conscience Intubation si conscience perturbée Intubation si conscience perturbée

37 Prise en charge urgente Evaluer la conscience Evaluer la conscience Evaluer la respiration Evaluer la respiration Souvent hyperventilation Souvent hyperventilation Pneumothorax = cause de choc Pneumothorax = cause de choc Donner O 2 Donner O 2 Mesurer saturation Mesurer saturation

38 Prise en charge urgente Evaluer la conscience Evaluer la conscience Evaluer la respiration Evaluer la respiration Evaluer la circulation Evaluer la circulation Perfusion périphérique Perfusion périphérique Choc vasoplégique Choc hypodynamique

39 Prise en charge urgente Evaluer la conscience Evaluer la conscience Evaluer la respiration Evaluer la respiration Evaluer la circulation Evaluer la circulation Perfusion périphérique Perfusion périphérique Jugulaires Jugulaires Tamponnade CPA Pneumothorax

40 Prise en charge urgente Evaluer la conscience Evaluer la conscience Evaluer la respiration Evaluer la respiration Evaluer la circulation Evaluer la circulation Perfusion périphérique Perfusion périphérique Jugulaires Jugulaires FC : brancher monitoring FC : brancher monitoring Bradyarrythmie Tachyarrytmie Tachycardie sinusale

41 Prise en charge urgente Evaluer la conscience Evaluer la conscience Evaluer la respiration Evaluer la respiration Evaluer la circulation Evaluer la circulation Perfusion périphérique Perfusion périphérique Jugulaires Jugulaires FC FC TA TA Placer perfusion Fluid challenge

42 Bilan secondaire Examen clinique complet, température Examen clinique complet, température ECG 12 dérivations ECG 12 dérivations Radiographie du thorax Radiographie du thorax Bilan sanguin Bilan sanguin NFS, GDS, lactates, iono, enzymes cardiaques, bilan hépatique, hémostase, D-dimères, amylase NFS, GDS, lactates, iono, enzymes cardiaques, bilan hépatique, hémostase, D-dimères, amylase Hémocultures si Température > 38° ou > 36 Hémocultures si Température > 38° ou > 36 Bilan bactériologique et/ou toxicologique guidé par la clinique Bilan bactériologique et/ou toxicologique guidé par la clinique Echocardiographie Echocardiographie TDM TDM Mise en place des sondes urinaires, cathéters centraux et artériel Mise en place des sondes urinaires, cathéters centraux et artériel

43 Support hémodynamique Choix de la solution de remplissage n CRISTALLOÏDES Fuite capillaire Oedèmes n Colloïdes synthétiques Coagulopathie Insuffisance rénale Surcharge S.R.E. n Albumine Pouvoir oncotique Hypoalbuminémie: indice de mauvais pronostic Rôle pharmacocinétique Rôle dans la cicatrisation

44 Guides du remplissage Etat clinique du patient Etat clinique du patient T.A. T.A. Circulation périphérique Circulation périphérique Fréquence cardiaque Fréquence cardiaque Diurèse Diurèse P.V.C. = pression mesurée en amont du VD (CVC) P.V.C. = pression mesurée en amont du VD (CVC) SVO2 SVO2 Acide lactique Acide lactique

45 Loi de Starling S.V. V.E.D.V. Le déterminant du volume déjection est le volume de remplissage du V.G. et non une pression, comme mesuré par la PVC

46 La compliance Ventriculaire PTDVG VTDVG a b c

47 Epreuve de remplissage Pressions de remplissage PVC ou PCWP Valeur de départ < 10 mm Hg mm Hg > 15 mm Hg Remplissage: 200 ml en 10 min. 100 ml en 10 min. 50 ml en 10 min. Elévation de la pression sous remplissage < 3 mm Hg mm Hg > 7 mm Hg Correction du remplissage: Continuer Continuer, mais réduire la quantité infusée en 10 min.: de 200 à 100 ml, de 100 à 50 ml, si déja 50 ml, alors arrêter l'épreuve de remplissage Arrêter l'épreuve de remplissage

48 Epreuve de remplissage simplifiée: élévation des jambes !!

49 Contrôle du remplissage vasculaire Delta PP = (PP max – Ppmin)/[(Ppmax+Ppmin)/2] Si Delta PP > 13%, bonne prédiction dune réponse favorable au remplissage

50 Les catécholamines Maintenir la pression de perfusion Maintenir la pression de perfusion => vasoconstricteurs Améliorer la contractilité Améliorer la contractilité => inotropes

51 Action des catécholamines RécepteurDistributionRéponse α1α1 Muscle lisseConstriction α2α2 PresynaptiqueDiminue le reuptake de la Noradrenaline β1β1 CoeurInotropie Chronotropie β2β2 Muscle lisseDilatation Relaxation

52 Les catécholamines

53

54 Principes généraux dadministration Médicaments puissants, demi-vie courte Risque de bolus accidentel: poussée hypertensive, puis hypotension,tachyarrythmies … Administration régulière (PSE),sans dose de charge, seul ou en combinaison damines, sans injections de médicaments sur la même voie !!! Activité béta: surveillance de la kaliémie et de la glycémie !Catécholamines

55 Catécholamines n Dopamine Action variable en fonction de la dose 1 – 2 mcg/kg/min : dopaminergique 5 – 10 mcg/kg/min : Beta mimétique > 10 mcg/kg/min : Prédominance alpha mimétique Administration aisée Tachycardie Diurétique à faible dose

56 Catécholamines n Noradrenaline Administration par voie centrale !!! Restaure la pression de perfusion Choc vasoplégique Ischémie myocardique Moins de tachycardie Risque de vasoconstriction excessive Adapter la dose pour TAM à un niveau "normal bas"

57 Catécholamines n Dobutamine Inotrope et chronotrope positif Vasodilatation pulmonaire Vasodilatation systémique Utilisation Choc cardiogénique Vasoconstriction clinique

58 Catécholamines n Adrénaline Action variable en fonction de la dose Augmentation du DC et vasodilatation à faible dose Vasoconstriction +++ à forte dose Arythmie Ischémie splanchnique Acidose lactique, Intolérance au glucose Utilisation Choc anaphylactique ! Rescue... quand plus rien ne va !

59 Autres inotropes n Inhibiteurs des phosphodiesterases n Levosimandan ( augmente la sensibilité de la cellule cardiaque au calcium) Inotropie Vasodilatation ! Arythmie Indication : choc cardiogénique

60 Traitement causal !

61 Particularités du choc hémorragique Hémorragie + remplissage vasculaire Hémorragie + remplissage vasculaire Coagulopathie Coagulopathie Hypothermie Décès Hypothermie Décès Acidose Acidose Larrêt de lhémorragie est prioritaire ! Larrêt de lhémorragie est prioritaire ! Contrôle tensionnel suboptimal avant arrêt de lhémorragie/Vasoconstriction Contrôle tensionnel suboptimal avant arrêt de lhémorragie/Vasoconstriction Rapport [GR]/PFC/[Pl] Rapport [GR]/PFC/[Pl] Damage control Surgery Damage control Surgery

62 Choc cardiogénique: la contrepulsion intra-aortique

63 Choc cardiogénique: assistance ventriculaire/ECMO

64 Ischémie myocardique La revascularisation coronarienne La revascularisation coronarienne

65 Traitements adjuvants du choc septique n Les corticoïdes si choc sévère : Hydrocortisone 300 mg/j pendant la durée du choc

66 Traitements adjuvants du choc septique La protéine C activée


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