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P rise en charge du diabète de lenfant et de ladolescent P rise en charge du diabète de lenfant et de ladolescent Pr. Bouderda Zahia Béjaïa 16 Décembre.

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1 P rise en charge du diabète de lenfant et de ladolescent P rise en charge du diabète de lenfant et de ladolescent Pr. Bouderda Zahia Béjaïa 16 Décembre 2011

2 Introduction Le diabète de type 1 ( DT1) = 5 à 10% de tous les diabètes. Il concerne surtout lenfant et ladulte jeune. 50% des cas apparaissent avant 20 ans. Sa fréquence est en augmentation à travers le monde, et sa survenue est de + en + précoce (< 4 ans). Il a une composante génétique complexe sur laquelle un facteur dont la nature est encore mal connue, va déclencher un processus immunologique. Forte morbidité (micro angiopathie); mortalité non négligeable. Prise en charge multidisciplinaire

3 Introduction Carence en insuline trt substitutif par linsuline au long cours Progrès en diabétologie Les insulines Modes dadministration de linsuline Régimes thérapeutiques Méthodes et moyens de lASG

4 Le traitement du DT1 de lenfant vise actuellement un contrôle métabolique strict dès les 1ères années de la maladie, afin déviter les complications dégénératives. Les schémas insuliniques et les insulines ont évolué pour tenter de répondre à cette exigence. Les schémas insuliniques et les insulines ont évolué pour tenter de répondre à cette exigence.

5 Objectifs thérapeutiques Lutter contre lhyperglycémie HbA1c 7,5% HbA1c 7,5% Réduire le risque d hypoglycémie Assurer une qualité de vie acceptable ISPAD Guidelines Pediatric Diabetes 2009

6 Objectifs Croissance staturo-pondérale et pubertaire normales ( courbe de croissance) Croissance staturo-pondérale et pubertaire normales ( courbe de croissance) Pas dacidocétose Pas dacidocétose Pas dhypoglycémies sévères ou répétées Pas dhypoglycémies sévères ou répétées

7 Bases du traitement Insulinothérapie Auto Contrôle Glycémique (glycémies et adaptation des doses) Règles diététiques et ctivité physique Règles diététiques et activité physique Éducation thérapeutique Éducation thérapeutique

8 Facteurs influençant la prise en charge Évolution chronique lassitude non compliance Implication des parents / niveau des parents Facteurs socio-économiques Age des patients Pathologies chroniques associées (Épilepsie, MC, thyroïdite, asthme…)

9 Études phare: DCCT, EDIC DCCT : DCCT : contrôle strict recul des complications contrôle strict recul des complications N Engl J Med 1993;329:304-9 J Pediatr 1994; 124: EDIC : bénéfices du DCCT des années plus tard EDIC : bénéfices du DCCT des années plus tard risque microangiopathique après 8 ans 40-60% du risque macroangio. apr è s 12 ans 40-60% du risque macroangio. apr è s 12 ans White NH; J Pediatr 2001;139: ISPAD Consensus Guidelines 2009 Pediatric Diabetes oct 2009

10 DCCT Le traitement intensif et le contrôle métabolique strict Prévention et / ou arrêt de la progression des complications microangiopathiques: risque de rétinopathie : 54% à 76% risque de rétinopathie : 54% à 76% risque de microalbuminurie: 39% risque de microalbuminurie: 39% risque de neuropathie clinique : 60% risque de neuropathie clinique : 60% DCCT research group. N Engl J Med 1993;329:304-9

11 Equilibre métabolique Strict Equilibre métabolique Strict hypoglycémies X 3 prise de poids

12 Profil physiologique de la sécrétion dinsuline Sécrétion prandiale rapide Sécrétion basale lente et régulière Petit déj. Déjeuner Dîner

13 Sécrétion physiologique de linsuline Sécrétion basalefaible mais constante / 24 h Sécrétion basale: faible mais constante / 24 h régule la lipolyse et la sécrétion de glucose par le foie régule la lipolyse et la sécrétion de glucose par le foie Sécrétion prandiale: la réponse insulinique endogène à 1 prise alimentaire: Sécrétion prandiale : la réponse insulinique endogène à 1 prise alimentaire: dont lamplitude dépend du contenu du repas 1 phase rapide et forte dont lamplitude dépend du contenu du repas plus lente, dont la durée dépend du type de sucre contenu dans le repas 1 phase prolongée plus lente, dont la durée dépend du type de sucre contenu dans le repas Ajustement continu Ajustement continu : selon les variations de lactivité ou la sécrétion de certaines hormones (GH) Thompson R & al. Current Pediatrics; 2006; 16:117-22

14 Ceci ne peut être reproduit que par une perfusion continue dinsuline à laide dune pompe réglée selon plusieurs débits avec enregistrement continu de la glycémie Ou par un schéma à multi-injections avec de nombreuses mesures glycémiques

15 Cibles métaboliques Nourrisson Gly à jeun = 1,20 gr/l Gly à jeun = 1,20 gr/l Gly post prand : 1,80 à Gly post prand : 1,80 à 2 gr /l Au coucher: 1,40 ou 1,50 Au coucher: 1,40 ou 1,50 HbA1c 7,5% HbA1c 7,5% Enfant 0,80 à 1,10 gr / l 0,80 à 1,10 gr / l 1,40 à 1,60 gr / l 1,40 à 1,60 gr / l HbA1c 7,5% HbA1c 7,5% : 7,5% Adolescent : 7,5%

16 *Population-based indicators – these should be individualized to each patient; AM, fasting or pre-prandial; DCCT = Diabetes Control and Complications Trial; BG = blood glucose; SMBG = self-monitored BG; PPBG = post-prandial BG Parameter Ideal (non-diabetic)OptimalSuboptimal High risk (action required) HbA 1c (%) (DCCT standardized) <6.05<7.57.5–9.0>9.0 SMBG values, mmol/L (mg/dL) 3.6–5.6 (65–100) 5.0–8.0 (90–145) >8.0 (>145) >9.0 (>162) BG, mmol/L (mg/dL)* PPBG 4.5–7.0 (80–126) 5–10 (90–180) 10–14 (180–250) >14 (>250) Bedtime BG 4.0–5.6 (80–100) 6.7–10.0 (120–180) <6.7 or 10–11 (<120 or 180–200) 11.0 ( 200) Nocturnal BG 3.6–5.6 (65–100) 4.5–9.0 (80–162) 9.0 ( 162) 11.0 ( 200) Rewers M, et al. Pediatr Diabetes 2009;10(Suppl.12):71–81 ISPAD guidelines: Targets for glycemic control in children and adolescents

17 Besoins insuliniques variables: 0,8 à 1,2 UI / kg / j variables: 0,8 à 1,2 UI / kg / j Plus importants en cas dAC et à la puberté: Plus importants en cas dAC et à la puberté: 1,5 UI / kg / j Plus faibles chez le nourrisson Plus faibles chez le nourrisson

18 Insulines humaines InsulineDébutmaxfin Rapide20 min2 h6 à 8 h Intermédiaire(Protamine) 1 h 30 2 h 4 à 6 h12 à 16 h Lente (zinc) 2 à 3 h4 à 10 h16 à 20 h Pré-mélangée 10, 20,30,40,50 Très peuutilisées enpédiatrie

19 Analogues DébutMaximumFin Rapides Aspart (Novo Rapid) Lispro ( Humalog) Glulisine (Apidra) 10 min ½ h 3 à 4 h Lents Détémir (Lévémir) 1 à 2 h 12 à 18 h Glargine (Lantus) 1 à 2 h 22 h

20 Insulinothérapie conventionnelle 2 injections / jour 2 injections / jour Rapide + NPH Matin 65% (1/3 R ; 2/3 NPH) Soir 35% (1/3 R ; 2/3 NPH) - Très utilisée en pédiatrie - Bien conduite : bcp de glyc, déduc, dHbA1c bons résultats bons résultats

21 Limites du trt à 2 inj/jour Hypoglycémies fréquentes et sévères: 10h-11h et 00h-03h surtout chez NR Hyperglycémies fin daprès midi et fin de nuit Horaire dinjection et de repas non flexible Variations glycémiques dun jour à lautre Inadaptée au NR

22 Variations glycémiques nocturnes Hypoglycémie en milieu de nuit Hyperglycémie en fin de nuit Phénomène de laube hyperglycémie en fin de nuit faible couverture insulinique Somogyi Rebond post hypoglycémique

23 Facteurs de variabilité glycémique Non reproductibilité et variabilité de laction de linsuline 20% pour les rapides 50% pour la NPH Dose: fortes doses diffusion lente Dose: fortes doses diffusion lente Profondeur de linjection ( SC / IM) Profondeur de linjection ( SC / IM) Site : abdomen > bras > cuisse Site : abdomen > bras > cuisse Afflux sanguin ds tissu SC: T° ambiante, exercice Afflux sanguin ds tissu SC: T° ambiante, exercice Lipodystrophies Lipodystrophies

24 Autres schémas insuliniques 3 injections / jour 7h12h16h19h22h R+NPHR R RR RNPH Séparer les 2 insulines du soir pour - éviter les hypoglycémies du milieu de la nuit - mieux couvrir la fin de nuit

25 Schémas insuliniques intensifs basal-bolus 4 injections / jour 4 injections / jour Basal (40 % ou 0,35 UI/kg) Bolus (60%) Rap ou analogue Rap à 7h 12h 19h NPH ou analogue lent à 21 h 5 injections / jour si goûter important à 16-17h : 4 ultra-rapides et 1 ultra-lente

26 Problèmes des insulines humaines Non reproductibilité (NPH) Non reproductibilité (NPH) Rapides: nécessité de prise 20 à 30 AV les repas Rapides: nécessité de prise 20 à 30 AV les repas Pic après 2 heures hyperglyc. post prandiales inévitables Pic après 2 heures hyperglyc. post prandiales inévitables Durée 6 heures risque dhypoglycémie tardive Durée 6 heures risque dhypoglycémie tardive Fortes concentrations sériques, non physiologiques Fortes concentrations sériques, non physiologiques

27 Variabilité des Insulines NPH59 à 68% Détémir27% Glargine46 à 48% Heise T & al; Diabetes Care 2004; 53:

28 Analogues Rapides: gissent en 5; durent 3 à 4 h Rapides: Agissent en 5; durent 3 à 4 h Améliorent les glycémies post prandiales Améliorent les glycémies post prandiales Lentspas de pic Lents : pas de pic durent 20 à 24 h pr la glargine 12 à 20 h pr la détémir Réduisent sensiblement les hypoglycémies Réduisent sensiblement les hypoglycémies Améliorent les glycémies matinales Améliorent les glycémies matinales Concentrations sériques plus basses Moins de variabilité

29 Indication des analogues Les analogues ultra-rapides servent à Les analogues ultra-rapides servent à Corriger rapidement une hyperglycémie Soffrir des collations, des extras… Se permettre une grasse matinée En bolus prandiaux ds basal-bolus A la pompe Les analogues lents en basale, réduisent Les analogues lents en basale, réduisent Les hypoglycémies nocturnes Les hyperglycémies matinales Dorchy H Arch Pédiatr 2006;13:

30 Questions ? 1- Faut-il adopter le trt à multiples injections dès le diagnostic? 2- Quelles insulines (humaines ou analogues ) faut-il utiliser?

31 MDI dès linitiation? Oui: car on fait une éducation adaptée dès le début Non: Car étape psychologique difficile moyens? possible rémission ne nécessitant que de faibles doses?

32 Thompson R & al. Current Pediatrics; 2006; 16: « Role of analogues in diabetes care » « Le traitement par MDI avec les analogues, devrait être considéré et proposé en 1 ère intention aux enfants et jeunes adultes avec DT1 » « Les analogues nous donnent la possibilité dagir de manière séparée, sur les 3 phases de linsulinosécrétion: basale; bolus; et doses de correction »

33 Autocontrôle glycémique Pluriquotidien Pour régler les doses La chimie urinaire sert à dépister les cétonuries en cas dhyperglycémie au-delà de 2,50 gr/l

34 Ajustement des doses (dans schéma conventionnel) Rétrospectif Rétrospectif : selon les résultats des jours précédents Anticipatoire Anticipatoire : en prévision dune prise alimentaire ou dune activité physique Compensatoire Compensatoire : occasionnel, pour corriger dans limmédiat une hyperglycémie

35 Réglage des doses Sur le cahier : à comparer avec le lecteur de glycémie, et lHbA1c Tenir compte du régime et de lactivité physique Si hyperglycémie, tous les 2 à 3 jours Si hypoglyc é mie non expliqu é e, dès le lendemain les doses ajoutées ou retranchées dépendent de lâge, de la dose de base, et de limportance de lhyper ou de lhypoglycémie 4 UI/j gd enfant 2UI/j petits ± 0,5UI/ j NR 4 UI/j gd enfant 2UI/j petits ± 0,5UI/ j NR

36 Adaptation des doses dans basal / bolus 4 à 6 mesures glycémiques par jour Doses de lInsuline prandiale réglées selon Doses de lInsuline prandiale réglées selon: le contenu en HC du repas (prévisionnelle) le contenu en HC du repas (prévisionnelle) lactivité physique prévue (prévisionnelle) lactivité physique prévue (prévisionnelle) la glycémie pré-prandiale immédiate (compensatoire) la glycémie pré-prandiale immédiate (compensatoire) la glycémie post prandiale des jours précédents (rétrospective) la glycémie post prandiale des jours précédents (rétrospective) 4h après ou mieux 2h après le début du repas

37 Réglage des doses de linsuline basale Réglage des doses de linsuline basale Si inj au dîner ou après le dîner => doses réglées selon la glycémie à jeun Si inj à 12h => doses réglées selon la glycémie de 19h Réglage des doses correctrices Réglage des doses correctrices La sensibilité à linsuline est appréciée sur le fait que : 1 UI dinsuline la glycémie de 0,40 gr /l en moyenne.

38 Lapprentissage du calcul des HC et leur conversion en UI dinsuline doit être dispensé lors de séances déducation conçues pour cela. Il faut apprendre au patient le ratio : hydrates de carbone / unités dinsulinecàd de combien dUI dinsuline on a besoin pour une portion de glucides (par ex 10 gr) Il faut apprendre au patient le ratio : hydrates de carbone / unités dinsulinecàd de combien dUI dinsuline on a besoin pour une portion de glucides (par ex 10 gr) Ce ratio change avec le moment du repas. Ce ratio change avec le moment du repas. Pour 10 gr il faut compter : Pour 10 gr il faut compter : 2 UI au petit déjeuner 1 UI à midi 1,5 UI le soir Sachon C et al; Alimentation et insulinothérapie fonctionnelle; Médecine des maladies métaboliques; 2007;1;3:26-32

39 Exemple: petit déjeuner Poids /grs ou Q HCInsuline Pain60 (1/4bag)306 ou Galette1/8204 ou Croissant gd bol lait102 1 fruit yaourt nature 51

40 Exemple, pour le déjeuner ou le dîner Poids ou Q Q de gluc Insul.déj1U/10 gr Insul.dîner1,5U/10gr Pain60 (1/4bag)3034,5 Ou Galette1/8 ème2023 Légumes1part1011,5 Ou chorba1bol2023 Féculents150 gr3034,5 Ou P de Terre2 moy2023 fruit moy150151,52,5 yaourt nat150,50,75 protéine1 part0 crème12023

41 Éducation A pour but lautonomie des parents et la bonne gestion du diabète Individuelle ou en groupe selon lâge des patients, le niveau des parents Adaptée aux différentes phases de la maladie et au type de traitement Aborde tous les aspects du diabète

42 Diététique Normocalorique / âge ; Équilibrée Adaptée au schéma thérapeutique Dans trt à 2 injections – Pas de saut de repas – Pas de grignotage – Contenu des 2 principaux repas : 5 types daliments – Collations nécessaires – Connaître les équivalences glucidiques Dans trt Basal-bolus -- Possibilité de saut de repas -- Horaires et contenu souples -- Compter les HC

43 Répartition alimentaire Dans un schéma à 2 injections P.déj. 10h déj.16h dîner 15% 15% 30%10% 30% Dans un schéma à 3 ou 4 injections P.déj. déj 16h dîner 20% 35% 10% 35% Petite collation au coucher si glycémie < 1,50 gr /l

44 Lactivité physique Augmente laffinité et le nombre des récepteurs à insuline Bénéfices psychologiques et métaboliques Dans le programme déducation expliquer les règles pour éviter les hypoglycémies

45 Cétonurie Appoints dinsuline rapide ou ultra rapide: 1/5 ème UI /kg en IM (éventuellement au stylo) A refaire toutes les 4 heures Si trt basal-bolus les doses de bolus Chercher la cause( omission insuline, infection…) Revoir léducation Dépister la cétonurie et la traiter= Prévenir lAC Dépister la cétonurie et la traiter= Prévenir lAC

46 Hypoglycémies (<60 mg/dl) Hypoglycémies modérées faim, fatigue, faim, fatigue, Céphalées, doul. Abd. Céphalées, doul. Abd. Troubles du caractère agressivité, irritabilité Troubles du caractère agressivité, irritabilité Sueurs, palpitations Sueurs, palpitations Troubles de lélocution Troubles de lélocution Tremblements, vertiges Tremblements, vertiges Hypoglycémies sévères Troubles de la vision Troubles de la vision Absences, perte de connaissance Absences, perte de connaissance Troubles du comportement Troubles du comportement Hallucinations Hallucinations déficit moteur déficit moteur convulsions convulsions coma coma

47 Hypoglycémie s Resucrage (saccharose): 1sucre ou 1càc/ 20 kg, suivis dun peu de glucides lents ne pas dépasser 3morceaux de sucre Glucagon Si hypo sévère SG à 30% ou 15% en IV strict ( Q de glucose = P / 2) Chercher la cause Ajuster la dose dinsuline Pas de produit light ou dédulcorant pour corriger une hypoglycémie Pas de produit light ou dédulcorant pour corriger une hypoglycémie

48 Diabète du nourrisson Incidence en augmentation Incidence en augmentation Début par acidocétose, fréquent Début par acidocétose, fréquent Risque hypoglycémique majeur Risque hypoglycémique majeur – 50% des hypoglycémies sont nocturnes ( 2/3 asymptomatiques) – Contre régulation inefficace – Nexprime pas les signes prémonitoires de lhypoG Diabète instable et imprévisible : Diabète instable et imprévisible : trt idéal pompe – Irrégularité des prises alimentaires : – Irrégularité des prises alimentaires : intérêt des analogues rapides – Maladies de la petite enfance – Très grande sensibilité à linsuline.

49 Diabète à ladolescence Problèmes psychologiques spécifiques Crise dadolescence majorée Crise dadolescence majorée Non compliance au traitement et à la surveillance Non compliance au traitement et à la surveillance Diabète instable (hormones, mode de vie) Diabète instable (hormones, mode de vie) Résistance à linsuline Résistance à linsuline Prise pondérale chez les filles Prise pondérale chez les filles Troubles du comportement alimentaire Troubles du comportement alimentaire Tricherie Tricherie Injections occultes dinsuline ( hypoglycémies répétées) Injections occultes dinsuline ( hypoglycémies répétées) Possibilité de complications dégénératives Possibilité de complications dégénératives

50 Surveillance à moyen et long terme Croissance S/P HbA1c 2 à 3 mois Révision des connaissances Dépistage des maladies associées Dépistage systématique des complications dégénératives, après 5 ans dévolution et surtout après la puberté

51 Une bonne PEC Une bonne PEC - plus de mesures glycémiques /jour - réglage adéquat des doses - plus de consultations - plus de mesures de lHbA1c - constance de léquipe soignante - qualité de léducation

52 annexes

53 Acido-cétose IV Hypokaliémie Œdème cérébral Choc Traitement lent et prudent Pas de S bicarb sauf si acidose sévère Pas dinsuline avec le bicarb

54 Acidocétose Perfusions 20cc/kg SSI 1h 3l/m 2 SGS (24h) Nacl 3à4 gr/l Kcl 4gr/l ou + Ca 1gr/l Mg 0,5 gr/l Insuline 22 UI/l ou 0,1 UI/kg / h

55 Autres traitements de lAC Autres traitements de lAC Séparer linsuline et les perfusions Réduire la Q de liquides de perfusion 5 à10 ml/ kg/ h (<200ml/h chez adolescent) Durée perf/ 48h Si état de choc: Sérum phy > macromol Insuline: 0,1 UI /kg/ h seulement 2h après le début des perfusions Glycémies capillaires / heure Si glyc 2,5 gr/l donner du S Glucosé 5% + Nacl ( 6gr/l)


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