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Endocardite Infectieuse. Le cas dun patient… Mr A., 53 ans, hospitalisé dans le service de Médecine Interne pour AEG, vomissements, diarrhées. Mr A.,

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1 Endocardite Infectieuse

2 Le cas dun patient… Mr A., 53 ans, hospitalisé dans le service de Médecine Interne pour AEG, vomissements, diarrhées. Mr A., 53 ans, hospitalisé dans le service de Médecine Interne pour AEG, vomissements, diarrhées. ATCD : Hépatopathie alcoolique, EBO. ATCD : Hépatopathie alcoolique, EBO. Ex clinique : OMI, Turgescence jugulaire, crépitants de la base droite. Ex clinique : OMI, Turgescence jugulaire, crépitants de la base droite. Paraclinique : Lécho-doppler élimine une thrombophlébite des MI. Paraclinique : Lécho-doppler élimine une thrombophlébite des MI. Evolution : dégradation de létat général avec détresse respiratoire et coma (Glasgow 5) Evolution : dégradation de létat général avec détresse respiratoire et coma (Glasgow 5)

3 A larrivée dans le service… Hyperthermie (38°6), marbrures +++, encombrement laryngé Hyperthermie (38°6), marbrures +++, encombrement laryngé oligurie, ascite TA : 14/4 TA : 14/4 ETT :-volumineuse végétation aortique de 2cm ETT :-volumineuse végétation aortique de 2cm -fermeture prématurée de la valve mitrale -fermeture prématurée de la valve mitrale -fluttering de la valve aortique -fluttering de la valve aortique -FE à 40% -FE à 40% -épanchements pericardique et pleuraux. -épanchements pericardique et pleuraux. Bilan dextension : TDM cérébral= lacune infracentimetrique Bilan dextension : TDM cérébral= lacune infracentimetrique Echo abdo= négative Echo abdo= négative Signes cliniques dischémie du MI droit Signes cliniques dischémie du MI droit PEC : Sédation, IOT, ATB probabiliste, indication chirurgicale PEC : Sédation, IOT, ATB probabiliste, indication chirurgicale

4 Prise en charge chirurgicale… Remplacement Valvulaire aortique par bioprothèse mécanique (type St Jude) Remplacement Valvulaire aortique par bioprothèse mécanique (type St Jude) Découverte dune ischémie sub-aigue de la jambe droite : pas dindication opératoire (Fonzylane) Découverte dune ischémie sub-aigue de la jambe droite : pas dindication opératoire (Fonzylane) Evacuation des épanchements péricardique + pleuraux Evacuation des épanchements péricardique + pleuraux

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6 Evolution dans le service Clinique : -pneumothorax iatrogène drainé Clinique : -pneumothorax iatrogène drainé -lésion ischémique persistante du gros orteil droit. -lésion ischémique persistante du gros orteil droit. -anurie dialyse -anurie dialyse -encombrement bronchique +++ arrêt cardiaque hypoxique MCE + Adré -encombrement bronchique +++ arrêt cardiaque hypoxique MCE + Adré Paraclinique : - Bacterio = négative Paraclinique : - Bacterio = négative -FOGD= absence de VO -FOGD= absence de VO

7 Endocardite Infectieuse Infection microbienne de lendothélium cardiaque ( valves +++) Infection microbienne de lendothélium cardiaque ( valves +++) Différencier lendocardite sur valve native et sur prothèse valvulaire Différencier lendocardite sur valve native et sur prothèse valvulaire Germes GermesTerrainStreptoStaphAutres Hémoc - Valve Native 60 % 60 % 25 % 5 % 10 % Prothèse 30 % 45 % 15 % 10 %

8 Facteurs de risque TOXICOMANIE IV (+++) : atteinte préférentielle du cœur droit. RAA ( à lépoque…) CARDIOPATHIES : on distingue 2 groupes : Groupe A (Cardiopathie à haut risque) Groupe B (Cardiopathie à risque moins élevé) - Prothèses valvulaires - Cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées - ATCD dEndocardite -Valvulopathies (IAo>IM>RAo) -PVM avec IM -Cardiopathies congénitales non cyanogènes -CHO

9 Porte dentrée StreptoHACEK Strepto. bovis EnteroStaphBGN Dentaire ORL DigestifDigestifUrinaireCutanéeGénitaleCutanée

10 Physiopathologie Lésion élémentaire = dépôts fibrinoplaquettaires endocarde lésé colonisation par la bactériéme colonisation par la bactériéme développement de végétations infectées destruction valvulaire (ulcération/perforation) destruction valvulaire (ulcération/perforation)

11 Physiopathologie (2) Végétations Foyers septiques secondaires Anevrysme mycotique Hémorragies viscérales Essaimage à distance Vascularite Relargage dAg et de Complexes immuns

12 Clinique Endocardite sub-aigue Endocardite sub-aigue (Endocardite dOsler) : Endocardite aigue : Endocardite aigue : Syndrome infectieux : Fièvre, AEG, Splénomégalie Signes cardiaques : Souffle (apparition ou modification) Poussée dInsuffisance cardiaque Signes extracardiaques : Cutané(+++),Respi,Rhumato,Neuro, Rénal

13 Paraclinique Hémocultures : positives dans 90% des cas Hémocultures : positives dans 90% des cas ETT : montre une végétation, un abcès, ou une désinsertion de prothèse ETT : montre une végétation, un abcès, ou une désinsertion de prothèse ETO : sensibilité meilleure que lETT ETO : sensibilité meilleure que lETT + adaptée aux EI sur prothèses + adaptée aux EI sur prothèses Bilan des complications : ECG, Rx Thorax Bilan des complications : ECG, Rx Thorax Bilan bio complet Bilan bio complet

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15 Critères diagnostiques (selon la Duke University) Endocardite certaine Endocardite possible Endocardite exclue -Critères histo microorganisme démontré par la culture dune végétation -Critères cliniques 2 majeurs ou 1 majeur et 3 mineurs ou 5 mineurs Signes cliniques évocateurs dEI mais ne remplissant ni les critères dEI certaine ni ceux dEI exclue -Δic différentiel expliquant les signes dendocardite -Disparition des signes avec moins de 4 jours dATB -Absence de lésions histo à lintervention

16 Critères diagnostiques (selon la Duke University) Critères majeurs Critères mineurs -Hémocultures positives (microorganisme typique dune EI) -Echocardiographie (masse intracardiaque oscillante / abcès / désinsertion prothétique ) - Nouveau souffle de régurgitation valvulaire -Prédisposition -Fièvre >38° -Phénomènes vasculaires -Phénomènes immuno -Arguments microbio -Echo en faveur mais ne répondant pas aux critères ci-contre

17 Signes de gravité Aigue Aigue Valve aortique Valve aortique Prothèse valvulaire ( mortalité x2) Prothèse valvulaire ( mortalité x2) Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus Terrain : diabète, immunodéprimé, insuffisant cardiaque Terrain : diabète, immunodéprimé, insuffisant cardiaque

18 Traitement médical curatif Valve native Strepto sensible Strepto sensibilité Strepto sensibilité Strepto déficients Entéro Amoxicilline (100 mg/kg/j) Amoxicilline (200 mg/kg/j) +Gentamicine (3 mg/kg/j) Amoxicilline (200 mg/kg/j) +Gentamicine (3 mg/kg/j) Amoxicilline (200 mg/kg/j) +Gentamicine (3 mg/kg/j) 4 semaines 2 semaines bi + 2 semaines mono 4 semaines bi + 2 semaines mono 4 semaines 4 semaines

19 Traitement médical curatif Valve native Staph méti-S Staph méti-R Oxacilline (150 mg/kg/j) + Gentamicine (3 mg/kg/j) Vancomycine (30 mg/kg/j) + Gentamicine (3 mg/kg/j ) 4-6 semaines (5 j. dassociation) 4-6 semaines (5 j. dassociation)

20 Traitement médical curatif Prothèses valvulaires Strepto sensible Strepto de sensibilité Strepto de sensibilité Amoxicilline (100 mg/kg/j) +Gentamicine (3 mg/kg/j) Amoxicilline (200 mg/kg/j) +Gentamicine (3 mg/kg/j) 2 semaines bi + 2 semaines mono 2 semaines bi + 4 semaines mono

21 Traitement médical curatif Prothèses valvulaires Staph méti-S Staph méti-R genta-S genta-S Staph méti-R genta-R genta-R Oxacilline (150mg/kg) + Gentamicine (3mg/kg) Vancomycine (30 mg/kg) + Gentamicine (3mg/kg) + Rifampicine(30 mg/kg) Vancomycine (30mg/kg) + Rifampicine (30 mg/kg) + Autre antistaph selon ATBg 6 semaines max. (amino < 15j.) 4-6 semaines dassociation (amino < 15j.) 4-6 semaines dassociation triple

22 Traitement chirurgical Indications : - Insuffisance cardiaque classe III Indications : - Insuffisance cardiaque classe III ou IV non regressif en 24/48h. ou IV non regressif en 24/48h. - Début brutal avec IAo sévère. - Début brutal avec IAo sévère. En urgence Technique : Remplacement valvulaire totale par prothèses mécanique ou biologique Technique : Remplacement valvulaire totale par prothèses mécanique ou biologique

23 Cas particulier des Endocardites à hémocultures négatives

24 Etiologie des EIHN ATB probabiliste préalable ATB probabiliste préalable Bactéries à croissance lente et difficile Bactéries à croissance lente et difficile Etiologies fongiques Etiologies fongiques EI du cœur droit EI du cœur droit EI murales EI murales

25 ATB probabiliste 65 % des patients ayant une EI à hémocultures négatives ont reçu une antibiothérapie probabiliste 65 % des patients ayant une EI à hémocultures négatives ont reçu une antibiothérapie probabiliste contre contre % des patients ayant une EI à hémocultures positives % des patients ayant une EI à hémocultures positives

26 Bactéries à croissance lente et difficile Coxiella Burnetti (FIEVRE Q) : 5% des EI Coxiella Burnetti (FIEVRE Q) : 5% des EI Terrain : valvulopathe immunodeprimé immunodeprimé contact avec animaux domestiques(ovins, bovins…) contact avec animaux domestiques(ovins, bovins…) Diagnostic : sérologie par IF indirecte PCR spécifique +++ PCR spécifique +++ Traitement : Doxycycline + FQ Bartonella : 3% des EI Bartonella : 3% des EI Terrain : SDF, alcoolique(B.quintana) Valvulopathe, contact avec chats(B.Henselae) Valvulopathe, contact avec chats(B.Henselae) Diagnostic : sérologie par IF indirecte PCR spécifique +++ PCR spécifique +++

27 Bactéries à croissance lente et difficile(2) Bactéries du groupe HACEK : 3% des EI Bactéries du groupe HACEK : 3% des EI Localisation : Flore commensale oropharyngée Terrain : jeune adulte, ATCD récents de soins dentaires Diagnostic : hémocultures (jusquà 30 jours sur milieux enrichis) Traitement : Amoxicilline ou C3G Streptocoques déficients : 4-6% des EI à strepto Streptocoques déficients : 4-6% des EI à strepto Localisation : Flore bucco-intestinale Terrain : mauvais état bucco-dentaire, valvulopathe Autres : Brucella, Listeria, Neisseria, Nocardia Autres : Brucella, Listeria, Neisseria, Nocardia Mycoplama pneumoniae, Trophyrema whippeli, Chlamydiae…

28 Endocardites fongiques Candida +++ / Aspergillus +++ Candida +++ / Aspergillus +++ Terrain: - Toxicomane IV Terrain: - Toxicomane IV - ATCD de chirurgie récente - ATCD de chirurgie récente - Prothèse valvulaire - Prothèse valvulaire - Antibiothérapie prolongée - Antibiothérapie prolongée - Cathéter intravasculaire - Cathéter intravasculaire

29 Endocardites du cœur droit Germes : Staph / Candida Germes : Staph / Candida Terrain : Immunodeprimé Terrain : Immunodeprimé Toxicomane IV Toxicomane IV Physiopathologie : les microorganismes sont retenus au niveau du tissu pulmonaire et natteignent pas la grande circulation Physiopathologie : les microorganismes sont retenus au niveau du tissu pulmonaire et natteignent pas la grande circulation

30 Endocardites murales Terrain : stimulateur cardiaque Terrain : stimulateur cardiaque infection sur thrombose IDM infection sur thrombose IDM Physiopathologie : foyer infectieux demeure sous endocardique pas de contact avec le courant sanguin Physiopathologie : foyer infectieux demeure sous endocardique pas de contact avec le courant sanguin

31 FIN


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