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Urticaire et Œdème de Quincke Dr Jean Pouaha Praticien Hospitalier en Dermatologie Service du Dr Truchetet CHR Metz-Thionville.

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1 Urticaire et Œdème de Quincke Dr Jean Pouaha Praticien Hospitalier en Dermatologie Service du Dr Truchetet CHR Metz-Thionville

2 15 % des individus concernés au moins une fois dans leur vie

3 Physiopathologie(1)  Immunologique • Sensibilisation préalable • Hypersensibilité immédiate médiée par les immunoglobulines IgE (ou par activation du complément).  Non immunologique • Susceptibilité individuelle (notion de seuil de dégranulation des mastocytes) • Apport ou libération d’histamine • Défaut d’inhibition de médiateur (C1 estérase 1 antitrypsine) • cholinergique

4 Physiopathologie(2)  OEDEME • Dermique (urticaire superficielle) • Dermo-hypodermique (urticaire profonde)  Vasodilatation avec augmentation de la perméabilité capillaire (histamine)  Influx de médiateurs inflammatoires : histamine, complément, prostaglandines, leucotriènes, cytokines, sérotonine…  Sources : cellulaire, plasmatique, nerveuse, alimentaire

5 Diagnostic(1) SUPERFICIELLE(interrogatoire+++)  Eruption monomorphe  Papules ou plaques  Erythémateuses  À bords nets  Fugaces (disparaît en moins de 24 heures)  Migratrices  Prurigineuses PROFONDE = oedème de Quincke = angio-œdème  Touche la peau et/ou les muqueuses  Isolée et/ou associée à une urticaire superficielle  Tuméfaction ferme  Mal limitée non érythémateuse, non prurigineuse  Sensation de tension douloureuse  Visage : atteinte des paupières et des lèvres  Localisation aux muqueuses de la sphère oro-laryngée conditionne le pronostic  Apparition d’une dysphonie, hypersalivation : atteinte de la glotte !  Attention au choc anaphylactique

6 superficielleprofonde

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8 Forme évolutive (1) AIGUË  Episode unique et rapidement résolutif  Pas de bilan  Recherche d’un élément déclenchant: médicamenteux, alimentaire, infectieux, piqûre d’hyménoptère CHRONIQUE  Évoluant depuis plus de six semaines  Poussées quotidiennes  Récidivantes si intervalles libres entre deux poussées  Echec d’un ttt anti- histaminique bien conduit  Idiopathique svt +++  Bilan indiqué

9 Diagnostic étiologique (1) 50% à 80% DES URTICAIRES CHRONIQUES SONT IDIOPATHIQUES

10 Diagnostic étiologique(2) Cas particulier : point d’appel  urticaire de contact : tests allergologiques.  urticaire physique : tests cutanés physiques adaptés aux manifestations rapportées par le patients.  urticaire d’environnement : piqûre d’hyménoptère.  Cause infectieuse (b, v, p) : sérologie des hépatites.  Dysthyroïdie ( TSH, Ac anti-thyroïdiens)  Maladie auto-immune ( ANA, EPP, complément, protéinurie, hématurie)  Urticaire alimentaire : tests allergologiques  Urticaire médicamenteuse (chronologie, tests allergologiques)  Vasculite urticarienne (élément fixe > à 24 heures) Biopsie cutanée MO + IFD Biopsie cutanée MO + IFD

11 Diagnostic étiologique(3) Vasculite urticarienne  Définition : urticaire chronique et vasculite à l’histologie  Éléments urticaires de petite taille peu ou pas prurigineux  Entourés d’un halo de vasoconstriction  Fixes (durée > 24h)  ± Purpura avec pigmentation séquellaire post-lésionnelle transitoire  Signes associés : hyperthermie, arthralgies, troubles digestifs  Manifestations systémiques: arthralgies, rénales…  Biologie : VS augmentée, hypocomplémentémie Recherche d’une affection systémique de type lupus

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13 Diagnostic étiologique (4) Urticaires physiques  Dermographisme  Urticaire retardée à la pression (6 kgs sur l’épaule, 20 minutes, lecture tardive (3-11h)  Urticaire cholinergique : petites papules urticariennes de 1à 5 mm, entourées d’un halo de vasoconstriction, siégeant sur le tronc, déclenchées par la chaleur, l’émotion, la sudation, les efforts Jamais plus de 30 minutes  Urticaire au froid (eau-air) recherche d’une dysglobulinémie, cryoglobulinémie, cryofibrinogénémie, agglutinine froide. recherche d’une dysglobulinémie, cryoglobulinémie, cryofibrinogénémie, agglutinine froide. Test au glaçon  Urticaire aquagénique : compresse mouillée a 37°c, 30 min  Urticaire solaire : dès les premières minutes disparaît en moins d’1 h

14 Dermographisme Test au glaçon Urticaire cholinergique

15 Diagnostic étiologique (5) Urticaire de contact  Immuno-allergique - IgE dépendante - Latex, aliment, médicament  Non immunologique - Orties - Méduses chenilles • Localisé autour du point de contact +/- généralisation secondaire • Risque de choc anaphylactique • Tests ouverts, pricks tests, IgE Spécifique RAST

16 Diagnostic étiologique(6) Urticaire de causes infectieuses  Viroses : Hépatite B, MNI, CMV… UA  Parasitoses : giardase, ascaridiase, toxocarose… UC  Foyers infectieux (gynécologique, dentaire, sinusale) UC

17 Diagnostic étiologique (7) urticaire de cause médicamenteuse ALLERGIQUE  Prick et IDR  réintroduction  Sensibilisation préalable HISTAMINOLIBÉRATION NON SPÉCIFIQUE: codéine MÉCANISME PHARMACOLOGIQUE • Intolérance à l’aspirine et aux AINS • 1à 5% des patients sous IEC et Inhibiteur du R de ATII

18 Diagnostic étiologique (8) Urticaire d’origine alimentaire  Non immunologique Aliments histaminolibérateurs ou riche en histamine = fausse allergie alimentaire  Allergie vraie, IgE dépendante • Cahier alimentaire • IgE spécifiques • Prick tests • Test de réintroduction sous surveillance • Rôle de la diététicienne : correction du déséquilibre alimentaire

19 Diagnostic étiologique(9) Œdème angio-neurotique  Déficit quantitatif ou qualitatif en inhibiteur de la C1estérase.  Épisodes récidivants d’angio-œdème sans urticaire superficielle;  Prédomine aux extrémités (visage, mains, pieds) et aux OGE.  Douleur abdominale, sub-occlusion.  Facteurs déclenchants : traumatismes et certains médicaments (œstrogènes).  Héréditaire AD.  Fractions du complément : C1 inhibiteur quantitatif (85%) ou fonctionnel (15%) = abaissé, C4 = abaissée (C3 normale).  Traitement préventif : danatrol® (androgène), exacyl® Traitement de la crise : perfusion de C1 inhibiteur purifié +/- corticoïdes.

20 Diagnostics différentiels (1)  Eczéma aigu du visage  Pemphigoïde (placards urticariens pré-bulleux)  Erythème polymorphe (éléments urticariens en cocardes)  Maladie de Still ( maladie ostéoarticulaire, lésions urticariennes pendant la fièvre, tronc et racine des membres, non prurigineuse)

21 Traitement (1) de la cause  Eviction d’un facteur déclenchant, suppression du facteur physique, de l’aliment, du médicament…  Traitement d’une infection ou d’une maladie systémique associée

22 Traitement(2) symptomatique Diminution de la synthèse d’histamine ou bloquer ses effets  Anti-H1 +++ • 1 ère génération: atarax ®, polaramine ® (deux premiers trimestres de grossesse), primalan ®( enfant < 2 ans). ( attention incompatibilité IMAO) EII : somnolence E+ : anti-cholinergique • 2 ème génération : Virlix ®, Zyrtec ®, Telfast ®, Clarityne ®, Mizollen ®, Tinset ® ( enfant < 2 ans), Kestin ®, Aerius ®, Xyzall ® >2 ans: Virlix ®, Zyrtec ®, Clarytine ® 2 Derniers trimestres de grossesse: Virlix ®, Zyrtec ® 2 Derniers trimestres de grossesse: Virlix ®, Zyrtec ® • On peut associer plusieurs anti-H1 • Car pas d’effet sur le myocarde.

23 Traitement(4) symptomatique Autres médicaments bloquant la dégranulation des mastocytes mais pas de preuve d’efficacité, ni AMM: •kétotifène: Zaditen® en association aux anti-H1 Urticaire cholinergique +++ •Cromoglycate disodique (Nalcron ®, Intercron ®) •Antagoniste des leucotriènes (Montelukast ®) Singulair n’a pas l’AMM •Anti-dépresseur tricyclique: doxepine(quitaxon) •Autres psychotropes : BZD…

24 Traitement (5) symptomatique Corticostéroïdes  En général on évite, car rebond de l’urticaire à l’arrêt +++  Indiqué si: ▫ Oedème de Quincke (IV) ▫ urticaire extrêmement invalidant (PO)  Courtes durées : 3-5 jours

25 Traitement(6) indications Urticaire aiguë superficielle : ANTI-H1 (de qqs jours à 4 sem) ( ±corticoïdes) Urticaire chronique idiopathique dermographisme: Anti-H1 1,5 à 3 mois - Augmenter posologie - Changement d’anti-H1 - Association de plusieurs anti-H1 Si échec Oedème de quincke: •Formes modérées : corticoïde (1 ampoules de célestène IVL) Anti-H1 (1 ampoule de polaramine IVL) •Gène laryngée : adrénaline en aérosol : Dyspneinhal®) •Dyspnée: adrénaline 0,25mg IM ou SC à répéter si besoin + corticoïdes et anti-H1 O2, réanimation.

26 Traitement(7) indications CHOC ANAPHYLACTIQUE:  Allonger le patient en position de Trendelenburg  Adrénaline IM ou SC : 0,25 mg renouvelable après 10 minutes ou IVL sous surveillance hémodynamique (0,25 mg dans 10cc de SP)  Enfant < 6 ans : 0,01mg/Kg  SAMU + surveillance 24 heures en réanimation  Mise en place d’une voie d’abord veineux, oxygène…  Relais corticothérapie


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