Urticaire et Œdème de Quincke

Présentation au sujet: "Urticaire et Œdème de Quincke"— Transcription de la présentation:

1 Urticaire et Œdème de Quincke
Dr Jean Pouaha Praticien Hospitalier en Dermatologie Service du Dr Truchetet CHR Metz-Thionville

2 15 % des individus concernés au moins une fois dans leur vie

3 Physiopathologie(1) Immunologique Non immunologique
Sensibilisation préalable Hypersensibilité immédiate médiée par les immunoglobulines IgE (ou par activation du complément). Non immunologique Susceptibilité individuelle (notion de seuil de dégranulation des mastocytes) Apport ou libération d’histamine Défaut d’inhibition de médiateur (C1 estérase 1 antitrypsine) cholinergique

4 Physiopathologie(2) OEDEME Dermique (urticaire superficielle)
Dermo-hypodermique (urticaire profonde) Vasodilatation avec augmentation de la perméabilité capillaire (histamine) Influx de médiateurs inflammatoires : histamine, complément, prostaglandines, leucotriènes, cytokines, sérotonine… Sources : cellulaire, plasmatique, nerveuse, alimentaire

5 Diagnostic(1) SUPERFICIELLE (interrogatoire+++) Eruption monomorphe
Papules ou plaques Erythémateuses À bords nets Fugaces (disparaît en moins de 24 heures) Migratrices Prurigineuses PROFONDE = oedème de Quincke = angio-œdème Touche la peau et/ou les muqueuses Isolée et/ou associée à une urticaire superficielle Tuméfaction ferme Mal limitée non érythémateuse, non prurigineuse Sensation de tension douloureuse Visage : atteinte des paupières et des lèvres Localisation aux muqueuses de la sphère oro-laryngée conditionne le pronostic Apparition d’une dysphonie, hypersalivation : atteinte de la glotte ! Attention au choc anaphylactique

6 superficielle profonde

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8 Forme évolutive (1) AIGUË Episode unique et rapidement résolutif
Pas de bilan Recherche d’un élément déclenchant: médicamenteux, alimentaire, infectieux, piqûre d’hyménoptère CHRONIQUE Évoluant depuis plus de six semaines Poussées quotidiennes Récidivantes si intervalles libres entre deux poussées Echec d’un ttt anti-histaminique bien conduit Idiopathique svt +++ Bilan indiqué

9 Diagnostic étiologique (1)
50% à 80% DES URTICAIRES CHRONIQUES SONT IDIOPATHIQUES

10 Diagnostic étiologique(2) Cas particulier : point d’appel
urticaire de contact : tests allergologiques. urticaire physique : tests cutanés physiques adaptés aux manifestations rapportées par le patients. urticaire d’environnement : piqûre d’hyménoptère. Cause infectieuse (b, v, p) : sérologie des hépatites. Dysthyroïdie ( TSH, Ac anti-thyroïdiens) Maladie auto-immune ( ANA, EPP, complément, protéinurie, hématurie) Urticaire alimentaire : tests allergologiques Urticaire médicamenteuse (chronologie, tests allergologiques) Vasculite urticarienne (élément fixe > à 24 heures) Biopsie cutanée MO + IFD

11 Diagnostic étiologique(3) Vasculite urticarienne
Définition : urticaire chronique et vasculite à l’histologie Éléments urticaires de petite taille peu ou pas prurigineux Entourés d’un halo de vasoconstriction Fixes (durée > 24h) ±Purpura avec pigmentation séquellaire post-lésionnelle transitoire Signes associés : hyperthermie, arthralgies, troubles digestifs Manifestations systémiques: arthralgies, rénales… Biologie : VS augmentée, hypocomplémentémie Recherche d’une affection systémique de type lupus

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13 Diagnostic étiologique (4) Urticaires physiques
Dermographisme Urticaire retardée à la pression (6 kgs sur l’épaule, 20 minutes, lecture tardive (3-11h) Urticaire cholinergique : petites papules urticariennes de 1à 5 mm, entourées d’un halo de vasoconstriction, siégeant sur le tronc, déclenchées par la chaleur, l’émotion, la sudation, les efforts Jamais plus de 30 minutes Urticaire au froid (eau-air) recherche d’une dysglobulinémie, cryoglobulinémie, cryofibrinogénémie, agglutinine froide. Test au glaçon Urticaire aquagénique : compresse mouillée a 37°c, 30 min Urticaire solaire : dès les premières minutes disparaît en moins d’1 h

14 Test au glaçon Dermographisme Urticaire cholinergique

15 Diagnostic étiologique (5) Urticaire de contact
Immuno-allergique IgE dépendante Latex, aliment, médicament Non immunologique Orties Méduses chenilles Localisé autour du point de contact +/- généralisation secondaire Risque de choc anaphylactique Tests ouverts, pricks tests, IgE Spécifique RAST

16 Diagnostic étiologique(6) Urticaire de causes infectieuses
Viroses : Hépatite B, MNI, CMV… UA Parasitoses : giardase, ascaridiase, toxocarose… UC Foyers infectieux (gynécologique, dentaire, sinusale) UC

17 Diagnostic étiologique (7) urticaire de cause médicamenteuse
ALLERGIQUE Prick et IDR réintroduction Sensibilisation préalable HISTAMINOLIBÉRATION NON SPÉCIFIQUE: codéine MÉCANISME PHARMACOLOGIQUE Intolérance à l’aspirine et aux AINS 1à 5% des patients sous IEC et Inhibiteur du R de ATII

18 Diagnostic étiologique (8) Urticaire d’origine alimentaire
Non immunologique Aliments histaminolibérateurs ou riche en histamine = fausse allergie alimentaire Allergie vraie, IgE dépendante Cahier alimentaire IgE spécifiques Prick tests Test de réintroduction sous surveillance Rôle de la diététicienne : correction du déséquilibre alimentaire

19 Diagnostic étiologique(9) Œdème angio-neurotique
Déficit quantitatif ou qualitatif en inhibiteur de la C1estérase. Épisodes récidivants d’angio-œdème sans urticaire superficielle; Prédomine aux extrémités (visage, mains, pieds) et aux OGE. Douleur abdominale, sub-occlusion. Facteurs déclenchants : traumatismes et certains médicaments (œstrogènes). Héréditaire AD. Fractions du complément : C1 inhibiteur quantitatif (85%) ou fonctionnel (15%) = abaissé, C4 = abaissée (C3 normale). Traitement préventif : danatrol® (androgène), exacyl® Traitement de la crise : perfusion de C1 inhibiteur purifié +/- corticoïdes.

20 Diagnostics différentiels (1)
Eczéma aigu du visage Pemphigoïde (placards urticariens pré-bulleux) Erythème polymorphe (éléments urticariens en cocardes) Maladie de Still ( maladie ostéoarticulaire, lésions urticariennes pendant la fièvre, tronc et racine des membres, non prurigineuse)

21 Traitement (1) de la cause
Eviction d’un facteur déclenchant, suppression du facteur physique, de l’aliment, du médicament… Traitement d’une infection ou d’une maladie systémique associée

22 Traitement(2) symptomatique Diminution de la synthèse d’histamine ou bloquer ses effets
Anti-H1 +++ 1ère génération: atarax ®, polaramine ® (deux premiers trimestres de grossesse), primalan ®( enfant < 2 ans). ( attention incompatibilité IMAO) EII : somnolence E+ : anti-cholinergique 2ème génération : Virlix ®, Zyrtec ®, Telfast ®, Clarityne ®, Mizollen ®, Tinset ® ( enfant < 2 ans), Kestin ®, Aerius ®, Xyzall ® >2 ans: Virlix ®, Zyrtec ®, Clarytine ® 2 Derniers trimestres de grossesse: Virlix ®, Zyrtec ® On peut associer plusieurs anti-H1 Car pas d’effet sur le myocarde.

23 Traitement(4) symptomatique
Autres médicaments bloquant la dégranulation des mastocytes mais pas de preuve d’efficacité, ni AMM: kétotifène: Zaditen® en association aux anti-H1 Urticaire cholinergique +++ Cromoglycate disodique (Nalcron ®, Intercron ®) Antagoniste des leucotriènes (Montelukast ®) Singulair n’a pas l’AMM Anti-dépresseur tricyclique: doxepine(quitaxon) Autres psychotropes : BZD…

24 Traitement (5) symptomatique Corticostéroïdes
En général on évite, car rebond de l’urticaire à l’arrêt +++ Indiqué si: ▫ Oedème de Quincke (IV) ▫ urticaire extrêmement invalidant (PO) Courtes durées : 3-5 jours

25 Traitement(6) indications
Oedème de quincke: Formes modérées : corticoïde (1 ampoules de célestène IVL) Anti-H1 (1 ampoule de polaramine IVL) Gène laryngée : adrénaline en aérosol : Dyspneinhal®) Dyspnée: adrénaline 0,25mg IM ou SC à répéter si besoin + corticoïdes et anti-H1 O2, réanimation. Urticaire aiguë superficielle : ANTI-H1 (de qqs jours à 4 sem) (±corticoïdes) Urticaire chronique idiopathique dermographisme: Anti-H1 1,5 à 3 mois - Augmenter posologie - Changement d’anti-H1 - Association de plusieurs anti-H1 Si échec

26 Traitement(7) indications
CHOC ANAPHYLACTIQUE: Allonger le patient en position de Trendelenburg Adrénaline IM ou SC : 0,25 mg renouvelable après 10 minutes ou IVL sous surveillance hémodynamique (0,25 mg dans 10cc de SP) Enfant < 6 ans : 0,01mg/Kg SAMU + surveillance 24 heures en réanimation Mise en place d’une voie d’abord veineux, oxygène… Relais corticothérapie