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« -Nous, les femmes, nous adorons les ratés, ils ont besoin de notre soutien. » Oscar Wilde.

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1 « -Nous, les femmes, nous adorons les ratés, ils ont besoin de notre soutien. » Oscar Wilde

2 Chiururgie de la verge Mise au point Qui,Quand, Comment ?

3 Introduction  Une chirurgie de spécialiste  Une chirurgie d ’une grande diversité  Une chirurgie fonctionnelle  Une chirurgie exposée

4 Introduction Huit entités pathologiques - le prépuce - les déformations - la dysfonction érectile - le traumatisme - l ’ urétre - la chirurgie carcinologique - la chirurgie du micro pénis - la chirurgie « sexthétique » Quatre entités anatomiques: - le fourreau - le fascia de Buck - les corps caverneux - le corps spongieux

5 Chiururgie de la verge Mise au point Qui,Quand, Comment ?  Maladie de Lapeyronie  Allongement de verge  Implants péniens

6 COMMENT ? 

7 Préparation médicale  Diabète équilibré (Hb glycosylée)  Eliminer tout foyer infectieux latent (peau,urines,dents…)  ECBU  CS DENTISTE  CS Anesthésie  Douche bétadinée  Rasage en salle

8 Préparation psychologique et Consentement éclairé  Anesthésie  Chirurgie  Risques : infection - mécanique  Fonctionnement prothèse  Désir  Donner du plaisir à sa partenaire  Possibilités orgasmiques+/-éjaculatoires

9 Conduite générale d ’une intervention  Anesthésie: locale, loco régionale, générale  Cathétérisme urétrale recommandé  Bistouri bipolaire  Incision: sillon balano préputial, pénoscrotale, suspubienne, directe sur le fourreau  Eviter garrot  Utilité d ’une érection provoquée sur table

10 Post-opératoire immédiat  Pansement compressif 48 heures  Douleur : PCA  Sortie : J 3 après ablation sonde vésicale,  Ordonnance de sortie  Consultations : S1 à S6 + tel Carte Soins locaux/ IDE Repos strict 1 semaine Ciflox 2 semaines Antalgiques - Anti-inflammatoires

11 Remise en route de l ’activité sexuelle  Information préopératoire  Préparation psychologique COUPLE  Réapprentissage du désir : « Sensate focus »  Apprentissage du maniement  « Le premier rapport » : > S4-6  Suivi

12 Le premier rapport...  Maniement pompe maitrisé  +/-exercices masturbatoires  Après sensate focus 1 : DESIR  +/-CS Sexologue  Lubrifiant systématique  Eviter certaines positions  Suivi rapproché : M1-M3-A1..

13 COMMENT ? Maladie de Lapeyronie 

14 Méthodes 1 Techniques négligeant la plaque :  plicature  excision suture  incision suture Techniques s ’intéressant à la plaque :  incision greffe  excision greffe Combinées  incision greffe + excision suture La Convexité La Concavité Les 2

15 Technique « Incision-Suture »

16 Techniques « Excision-Suture »

17 Techniques impliquant la plaque Incision-Redressement Excision-Redressement

18 Un exemple de Chirurgie complexe pour Maladie de Lapeyronie

19 Erection provoquée

20 Incision

21 Fascia de Buck

22 Dissection du Fascia URETRE

23 BANDELETTES NEURO-SENSITIVES

24 ISOLEMENT DU FASCIA SUR LAC

25 EXCISION DE LA PLAQUE

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27 Tissus caverneux Albuginé e

28 PLASTIE DE RECOUVREMENT UROPATCH

29 PLASTIE DE RECOUVREMENT

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31 SUTURE DU FASCIA

32 FIN D ’INTERVENTION

33 COMMENT ? Implants péniens 

34 Les Implants Péniens - prothèses semi rigides - prothèses semi rigides - prothèses gonflables - prothèses gonflables - implants souples - implants souples

35 Prothèse semi rigide

36 prothèses gonflables

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40 Un exemple de d ’implantation d ’une Prothèse gonflable (deux compartiments)

41 Préopératoire immédiat  Douche bétadinée  Rasage en salle  Décubitus dorsal (jambes légèrement écartées)  2 tables  Antibioprophylaxie (céphalosporines)

42 Installation - Exposition  Sondage vésical stérile  Incision pénoscrotale  +/- cadre Scott

43 Préparation corps caverneux (1)  Fils tracteurs  Cavernotomie longitudinale  Irrigation solution antibiotique  +/-Biopsie tissu caverneux

44 Préparation corps caverneux Dilatation  Amorce ciseaux avec décollement albuginée latérale et postérieure  Bougies de Hegar : 13 mm  Symétrie ( <1cm ) - Vérifier absence de perforation  +/- Otis - Dilatateurs spéciaux (fibrose++)

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46 POMPE  Confection loge / 2 doigts  Compresse + AB 2 doigts intradartos juste après incision

47 Fermeture  Enfouissement des tubulures  Pas de drainage  Fermeture 3 plans résorbables  Laisser implant semigonflé  Pansement non (légèrement) compressif

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49 COMMENT ? Alllongement de verge 

50  Ce qui ne marche pas: – les androgènes per cutanés ou par voie générale – les injections sous cutanées de graisse (récidive) ou de produits organiques

51  Ce qui est très risqué: la mise en place  De prothèses péniennes  D’implants souples  D’implants de toutes sortes

52  Ce qui peut être proposé – amaigrissement +/- liposuccion du bourrelet graisseux sous pubien –Correction d’une palmure (plastie en Z) –désenfouissement – l ’allongement chirurgical par section du ligament suspenseur et plastie cutanée  aucune étude sérieuse  gain de 1,5cm en moyenne ? –Combinaison des techniques

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56 QUI et QUAND ? Maladie de Lapeyronie 

57 Un pari pas toujours gagnant Corriger la déformation Maintenir une érection et une sensibilité normale Eviter la prothèse pénienne

58 Bases But : rétablir une anatomie des corps caverneux compatible avec pénétration Problème : nombreuses variantes techniques synonyme de difficulté Principe : être économe d ’albuginée et de tissu caverneux sous-albuginéal

59 Choix du Patient Indications : Choix du Patient Déformation : Incompatible avec toute pénétration Erection : Normale Maladie : Stabilisée (12 à 24 mois) Bilan préop. de la déformation +++ : Photo - IIC du statut érectile ++ : E.E.N., Autoquestionnaire du statut vasculaire : Pharmaco-échodoppler

60 Indications : Choix de la Technique Si déformation simple et inférieure à 60° :  plicature,  incision-plicature  excision-suture (Nesbit) Si déformation complexe et/ou supérieure à 60° :  incision de la plaque-greffe  excision de la plaque-greffe

61 Résultats 1 4 critères : Déformation, Raccoucissement, Erection, Sensibilité, Très variables selon la technique pour un même auteur Très variables selon les auteurs pour une même technique Très variables pour un auteur sur la même technique

62 Résultats 2 75% à 80% de résultats satisfaisants Correction de la déformation :  Plicature - Nesbit - Incision greffe - Excision greffe Racourcissement :  Incision greffe- Excision greffe - Plicature - Nesbit Impuissance :  Plicature - Nesbit - Incision greffe - Excision greffe Insensibilité :  Plicature - Nesbit - Incision greffe - Excision greffe

63 QUI et QUAND ? Impants péniens 

64 Algorythme DFE + FDRorganiques TTT médicaux TTT locaux Echec de TOUT TTT…...1 à 10 %

65 Choix de l ’Implant pénien

66  Déficit physique - Intellectuel  Réintervention  Lapeyronie pour certains … PLÛTOT IMPLANT SEMIRIGIDE

67  Pelvis gelé  Verge avec longueur « suffisante »  Patient informé aspect « semi-flaccide » PLÛTOT IMPLANT GONFLABLE 2 PIECES Type Ambicor

68  Pelvis libre : 1 seule incision  Verge de longueur « limite »  Patient voulant le mécanisme le plus proche du « naturel »  Implant préférentiel PLÛTOT IMPLANT GONFLABLE 3 PIECES Type AMS 700

69 QUI, QUAND ? Alllongement de verge 

70 Les présentations cliniques – le micropénis vrai isolé ou associé à des malformations – la dysmorphophobie – le souci de performance – l’angoissé du vestiaire

71 Le micropénis  Petite verge ? : – longueur < 6 cm en flaccidité < 10 cm en érection – circonférence < 3 cm en flaccidité < 7 cm en érection Taille du corps caverneux  variations –inter raciales et inter individuelles –intra individuelle: obésité, froid, anxiété

72 Le micropénis  Associé à d ’autres anomalies – hypogonadisme – syndrome polymalformatif – Malformation uro génitale – Prudence si : contenu scrotal anormal, obésité, anosmie  isolé, idiopathique – bourses, testicules, andrisme: normaux – déroulement de l ’érection normale mais verge trop petite –Difficulté d’appareillage des malades neurologiques

73  La dysmorphophobie: –verge anatomiquement normale –cause déclenchante ancienne –essayer de convaincre l ’homme de sa normalité –Maladie psychiatrique –prise en charge psychothérapique efficace sur l ’angoisse –surtout ne pas opérer sans avis psychiatrique  le souci de performance –le sujet sait que sa verge est normale mais il la veut plus longue et plus grosse –le mettre en garde contre le charlatanisme

74 L’angoissé du vestiaire –Contexte non psychiatrique –Vie sexuelle normale –Relation Père – fils et éducation –Surtout ne pas opérer sans avis psychiatrique

75 Les questions qui se posent  Pourquoi refuser d’allonger une verge alors qu’on implante des prothèses mammaires ?  Des mensurations « correctes » sont elles suffisantes pour éconduire la demande ?  Existe t-il des études sérieuses publiées sur les techniques et les résultats ?  Comment s’en sortir en pratique ?

76 La consultation pour allongement de verge sans micropénis vrai  Angoisse profonde et réelle du patient  Aider à verbaliser la demande  Écoute attentive et bienveillante  Plainte la plus fréquente: –Taille de la verge en érection satisfaisante –Taille de la verge en flaccidité insuffisante

77 Les régles de base  Ne jamais se presser pour opérer même un vrai micropénis  En cas de verge sub normale –Essayer de convaincre l’homme de sa normalité –Éliminer une dysmorphophobie grave par un avis psychiatrique systématique –Informer du charlatanisme de certains praticiens

78 Malgré tous vos efforts  Le malade revient régulièrement et sa demande est constante  Le psychiatre assure que l’allongement pourrait se justifier sur le plan psychologique et que la psychothérapie ne peut débuter qu’après la chirurgie !  Cependant son pénis ne vous paraît pas si petit que cela !  Il faut vous décider !

79 Vous décidez d’opérer !  Un dossier clinique parfait sur le plan scientifique et médicolégal  Une information limpide du patient, du médecin traitant et si possible de la partenaire –sur les techniques –Les résultats: pas plus d’un centimètre de gain en longueur –Les risques de déception –Les risques sur l’érection et les complications post op –Perte de la verticalité  Des documents signés

80 Conclusions  Une chirurgie de spécialiste  Un large éventail d ’entités pathologiques  Un large éventail de techniques chirurgicales  Une chirurgie « exposée »

81 Idées clés la maladie de Lapeyronie Des Indications difficiles et rares : 10% des patients en moyenne dans la littérature Un Choix technique difficile : Aucune technique infaillible Expérience personnelle fondamentale Un challenge difficile: Corriger sans Affaisser ni Insensibiliser

82  L ’Urologue doit croire à la technique  L ’Urologue doit proposer la technique aux BONS PATIENTS (bonne indication)  L ’Urologue doit donner TOUTES les informations nécessaires  L ’Urologue doit laisser un délai de réflexion  L ’Urologue doit décider avec le couple  L ’Urologue doit s ’aider d ’un Sexologue si besoin Idées clés les implants péniens

83  Le patient doit faire le deuil de sa sexualité antérieure  Le patient doit décider du « bon moment » avec sa partenaire  Le patient doit intellectuellement dissocier Désir - Erection - Orgasme

84 Idées clés l ’allongement de verge  L’allongement pour micropénis est justifiée. Les précautions médicolégales restent indispensables  Redoubler de prudence chez l’angoissé du vestiaire  Lourdeur de la prise en charge de ce type de demande  En attendant des études sérieuses, rester prudent et ne pas opérer qu’un ou deux cas par an

85  « Il faut s’envoyer en l’air……..car nos orgasmes sont des défis, lancés au monde entier! » Wendy DELORME


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