Jean-Philippe GRAS (IDE) Centre Hépato-biliaire - Hôpital Paul Brousse

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1 Jean-Philippe GRAS (IDE) Centre Hépato-biliaire - Hôpital Paul Brousse
Prise en charge infirmière d’un patient présentant une hépatite fulminante. Jean-Philippe GRAS (IDE) Véronique GROS (IDE) Réanimation Centre Hépato-biliaire - Hôpital Paul Brousse Villejuif (94)

2 Hépatite fulminante. Définition.
L’hépatite fulminante est définie par l’apparition d’une insuffisance hépato-cellulaire grave et d’une encéphalopathie en l’absence d’une pathologie hépatique sous-jacente.

3 Hépatite fulminante Classification (1).
2 formes selon la vitesse de développement de l’encéphalopathie : Insuffisance hépatocellulaire fulminante (IHF) : délai entre l’apparition de l’ictère et le début de d’encéphalopathie  15 jours. Insuffisance hépatocellulaire subfulminante (IHSF) : délai 2 à 12 semaines.

4 Hépatite fulminante Classification (2).
Stade 1: ralentissement psychomoteur. Stade 2: astérixis. Stade 3: confusion. Stade 4: coma. Le coma est lui-même classé en 4 stades: Stade 1: réponse à une stimulation orale. Stade 2: réponse à la douleur, réactions contrôlées. Stade 3: réponse à la douleur, réactions non contrôlées. Stade 4: mort cérébrale.

5 Hépatite fulminante Étiologies (1).
A – Hépatites virales: Hépatite B : 1ère cause. Hépatite A : risque 1/1000, voyages. Hépatite  : chez les sujets toxicomanes. Hépatite C : exceptionnel. Hépatite E : rare en France. Hépatite G : proche de l’hépatite C. Hépatite à herpès : nouveau-né, femme enceinte, sujet immunodéprimé. Hépatite à CMV.

6 Hépatite fulminante Étiologies (2).
2 – Hépatites médicamenteuses: (20% des IHF) Surdosage au cours d’un traitement. Mécanisme immuno-allergique: halothane, AINS… Interactions médicamenteuses. 3 – Hépatites toxiques: Paracétamol: (1 à 2 %) diagnostic urgent +++ Champignons: Amanite Phalloïde, Lépiotes. Extasy, solvants (Tétrachlorure de carbone).

7 Hépatite fulminante Étiologies (3).
4 - Autres causes probables: Stéatose hépatique gravidique aiguë. Maladie de Wilson. Maladie de Budd-Chiari. Hyperthermie lors du coup de chaleur. Ischémie hépatique aiguë (HF 1 à 3 j après épisode hypoxique). Infiltration métastatique massive du foie.

8 Hépatite fulminante Évolution et complications.
Cette pathologie, fréquemment rencontrée dans le service de réanimation du C.H.B, possède un pronostic péjoratif dont le taux de survie spontanée est inférieur à 10 %. La complication majeure reste la survenue d’un œdème cérébral (80 % ) associé à des troubles hémodynamiques,respiratoires, cardiaques, hydroélectrolytiques,de l’hémostase, d’insuffisance oligo-anurique et d’un risque infectieux majeur. Le seul traitement est la transplantation hépatique.

9 Hépatite fulminante Structure et logistique en réanimation (1)
A – Structure du service: 15 chambres individuelles, chaque chambre est équipée d’un lit de réanimation électronique avec matelas à air pulsé et système de pesée automatique. Chacune des chambres possède un système de monitorage électronique ainsi que tout matériel nécessaire à la réanimation d’urgence et à la technique d’un patient . Le service possède son propre matériel de radiologie et d’échographie.

10 Hépatite fulminante Structure et logistique en réanimation (2)
B – Logistique du service: 1 Chef de Service. 2 médecins réanimateurs. 1 Cadre Infirmier Supérieur. 3 Cadres Infirmiers de soins. 33 I.D.E 20 A.S 1 préparatrice en pharmacie. 1 kinésithérapeute, 1 psychologue, 1 assistante sociale.

11 Hépatite fulminante Stratégie de prise en charge (1)
L’objectif principal des soins est de lutter contre l’œdème cérébral et l’évolution vers un coma hépatique ainsi que de maintenir une stabilité hémodynamique et une perfusion cérébrale optimale. L’équipe prenant en charge ces patients à leur arrivée dans le service, nécessite le plus souvent 2 I.D.E et 1 A.S

12 Hépatite fulminante S.O.S Foie.
L’appel du médecin se fait généralement sur la ligne téléphonique d’urgence « S.O.S Foie » où le réanimateur fait une première évaluation du patient (biologie, état de conscience, monitoring). Le réanimateur prévient le Cadre de soins et les IDE pour l’organisation: mode de transport du patient (ambulance / hélicoptère / avion), préparation de la chambre, des différents tubes de prélèvements et des papiers.

13 Hépatite fulminante Préparation de la chambre.
Réchauffage de la chambre. Préparation du lit (sur-matelas). Vérification du matériel de monitoring, d’aspiration, mise en place de pousse-seringues électriques, d’un système « stop vide ». Vérification du respirateur artificiel, du matériel d’intubation. Préparation du matériel nécessaire à la pose des voies veineuses.

14 Hépatite fulminante Accueil du patient.
A - accueil du patient : transmissions avec l’équipe qui a effectué le transport : état de conscience, paramètres vitaux, monitoring, soins effectués.

15 Hépatite fulminante Prise en charge du patient (1).
Installation du patient dans la chambre: Tête à 30°. Mise en place du monitoring: SaO2, TA, Fc. Pose de 2 voies d’abord perfusées avec du G10% et réalisation du bilan sanguin (bilan étiologique + évaluation de l’hépatite fulminante et si nécessaire bilan pré-greffe). Prise du poids. Pose d’une sonde naso-gastrique. Pose d’une sonde urinaire.

16 Hépatite fulminante Prise en charge du patient (2).
Réalisation d’un E.C.G de référence. Réalisation d’une échographie abdominale. Réalisation d’une radiographie pulmonaire. Protection du patient (barrières, liens). Application des prescriptions médicales. Parallèlement, le réanimateur réalise un examen neurologique du patient (conscience, interrogatoire) lorsque son état le permet, ainsi qu’un examen des réflexes pupillaires.

17 Hépatite fulminante Prise en charge du patient (3).
En cas d’altération de l’état de conscience et / ou du bilan hépatique: Intubation et mise sous ventilation mécanique. Pose d’un cathéter central double courant (hémodiafiltration continue, M.A.R.S). Pose d’un cathéter artériel. Pose d’une sonde de Swann-Ganz . Doppler transcrânien / scanner / capteur de PIC. L’IDE assiste le médecin lors de la pose de ces matériels.

18 Hépatite fulminante Hémodiafiltration continue.
Il est nécessaire de poser l’indication le plus rapidement possible : L’H.D.F continue = dialyse + hémofiltration hépatique

19 Hépatite fulminante Hémodiafiltration continue (2).

20 Hépatite fulminante Hémodiafiltration hépatique. (Système M.A.R.S)
La base de cette thérapie est représentée par une élimination des toxines solubles dans l’eau et fixées sur les protéines (albumine) qui s’accumulent dans l’organisme en cas de défaillance hépatique. Avantages Principes de fonctionnement du système Rôle de l’I.D.E et surveillance

21 Hépatite fulminante Hémodiafiltration continue (2) (système M.A.R.S)

22 Hépatite fulminante Surveillance du patient (1).
A- Surveillance neurologique: accrue ++, tête à 30°. Conscience (désorientation temporo-spatiale, confusion). Réflexes pupillaires. Apparition et évolution de l’astérixis. Surveillance invasive de la PIC obtenue par un capteur de pression sous ou extra-dural. Demande d’EEG auprès du cabinet de neurologie et transmission des résultats au réanimateur. La chambre doit être au calme , sans lumière vive.

23 Hépatite fulminante Surveillance du patient (2).
B – Surveillance cardiovasculaire : - Le maintien d’une hémodynamique correcte est nécessaire afin d’éviter le risque d’ischémie cérébrale. Surveillance non invasive: ECG, TA. Surveillance invasive: P° sanglante, POD, PAP, Pcap, Qc, SVO2, RVS, RVP,T°C. Si administration de catécholamines : surveillance de la stabilité hémodynamique et de la coloration des téguments.

24 Hépatite fulminante. Surveillance du patient (3).
C – Surveillance respiratoire: Adaptation au respirateur (agitation = ° PIC). Fréquence respiratoire. SaO2. Coloration des téguments. GDS. Mise en place d’une sédation si agitation (Propofol, Midazolam). Radio pulmonaire de contrôle.

25 Hépatite fulminante Surveillance du patient (4).
D – Troubles acido- basiques & hydro –électrolytiques : Ajustement des apports quotidiens en fonction de l’état :  neurologique ,  hémodynamique,  rénal. Être vigilant sur le bilan des entrées et sorties++ Sur le plan glycémique :  surveillance de la glycémie toutes les 30’.  si hypoglycémie bolus de G 10% ou de G 30%.

26 Hépatite fulminante Prise en charge de la famille.
L’urgence fait que la prise en charge est d’abord technique. La prise en charge de la famille facilitera l’approche avec le patient. C’est au réveil que tous les acteurs de soins auront Un grand rôle à jouer (médecins, I.D.E, cadre infirmier, psychologue, coordinatrice…)

27 Hépatite fulminante. Conclusion.
L’admission précoce en unité spécialisée idéalement au stade d’I.H.aiguë sévère améliore le pronostic Le patient doit être admis dans une unité de soins intensifs équipé en matériel et en personnel habitués à prendre en charge un syndrome de défaillance multiviscérale et à proximité d’un centre de transplantation. La coordination entre tous les acteurs de soins doit être parfaite, les gestes sont exécutés avec méthode et soins et la surveillance accrue.

28 Hépatite fulminante. Nous tenons à remercier pour leur précieuse
collaboration à la réalisation de ce document : Monsieur le Professeur Faouzi SALIBA (Réa –CHB) Monsieur le Docteur Philippe ICHAI (Réa –CHB) Madame Marie-Pierre BRUN (service imagerie – CHB)