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\\\\ LE MONITEUR PICCO OPTIMISE L’APPROCHE EN HEMODYNAMIQUE Présentation médicale.

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2 \\\\ LE MONITEUR PICCO OPTIMISE L’APPROCHE EN HEMODYNAMIQUE Présentation médicale

3 PiCCO / PiCCO Plus Une technique en perpétuelle évolution

4 PULSION PiCCO...nouvelle approche du monitorage cardiovasculaire PiCCO … PiCCO / PiCCO Plus 1/. Mesure du Débit Cardiaque en Continu et Discontinu 2/. Evaluation de la Fonction Cardiaque Globale 4/. Quantification de l’Oedème Pulmonaire 3/. Mesure et Optimisation de la Précharge Cardiaque Globale

5 SCHEMA D’INSTALLATION du PiCCO Pièce en T réf : P 4046 détecteur de bolus T°c ambiante se trouvant dans le set de Pression PV robinet 3 voies standard injection du bolus Moniteur de surveillance CVC standard Cathéter Artériel de Thermodilution Câble auxiliaire de renvoi de courbe de P.A. PAS Capteur de pression Pulsion set réf : PV 8015 Prise auxiliair

6 Installation du Moniteur PiCCO plus Cathéter Veineux Central Capteur de Température PV4046 ( température ambiante < 24° ; injectat : kg,15 ml; kg, 20 ml) Cathéter Artériel de Thermodilution Réf. PV XXXXLXX Câble de Temperature d’Injectat Réf. PC80109 Capteur de Pression Pulsion / Picco Réf. PV8115 DCCI PA TB37.0 AP (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625 Câble de Pression Réf. PMK-206 Câble Thermodilution Réf. PC80150 Câble de Pression Artérielle connecté au module de pression du moniteur de surveillance Réf. PMK - XXX Câble Auxilliaire d’Interfaçage de Pression Artérielle PC81200

7 INSTALLATION DU MODULE PICCO SUR UN MONITEUR AGILENT Pièce en T réf : P 4046 détecteur de bolus T°c ambiante se trouvant dans le set de Pression PV robinet 3 voies standard injection du bolus Moniteur de surveillance AGILENT CVC standard Cathéter Artériel réf : PV 2014L16 PV 2014L08 PV 2015L20 Capteur de pression Pulsion set réf : PV Câble de pression Pulsion réf : PMK -206 Module PiCCO Câble de débit Pulsion réf : M 1643 A Module P.S.

8 INSTALLATION DU PICCO Cathéter Veineux Central Cathéter Artériel de Thermodilution : - Chez l’Adulte : PV 2014L16 (4F) (Huméral), PV 2013L07 (3F) (Fémoral), PV 2015L20 (5F) (Fémoral UNIQUEMENT). - En Pédiatrie : PV 2014L08 (4F) (Axilair ou Huméral ou Fémoral). PV 8015 Capteur de pression calibré au Picco PV 4046 : détect. bolus T° ambiante ATTENTION Réf : PV 2014L16 OU PV 2014L08 UNIQUEMENT NOUVEAU PV 2014L50 LGWA Radial UNIQUEMENT

9 PiCCO Plus

10 LES CATHETERS

11 Cathéter artériel fémoral Pas plus de complications que le cathéter artériel radial Soderstrom et al. Am J Surg 1982 Frezza et al. Am Surg 1998 (4932 patients !) Plus grande longévité que le cathéter artériel radial Soderstrom et al. Am J Surg 1982 Meilleur reflet de la pression aortique que le cathéter radial Stern et al. Anesthesiology 1985 Dorman et al. Crit Care Med 1998

12 LA THERMODILUTION TRANSPULMONAIRE 1 LA TECHNIQUE PICCO DEUX METHODOLOGIES ASSOCIEES 2 LE PULSE CONTOUR

13 METHODOLOGIE DU PULSE CONTOUR CALIBRATION AUTOMATIQUE ET FONCTION CARDIAQUE

14 Catheter Artériel de TD C V C injection du bolus froid TbTb injection t Calibration du PCCO grâce à la Thermodilution Transpulmonaire Stewart-Hamilton method PRINCIPE DU PULSE CONTOUR - 1 Excellente reproductibilité de la mesure Variation entre trois mesures < à 5 %

15 Thermodilution transpulmonaire Courbe de thermodilution Plus prolongée : Moins sensible aux variations respiratoires du volume d ’éjection Excellente reproductibilité des mesures (5 %) Plus plate : Plus sensible aux variations de température sanguine Injection de 15 mL (vs. 10 mL)

16 t [s] P [mm Hg] Intégration Automatique de la Calibration à l’Aire sous la Courbe de Pression Artérielle = Paramètres Mesurés en Continu, Beat to Beat PRINCIPE DU PULSE CONTOUR – 2 Mesure en continu de la pression artérielle

17 PARAMETRES MONITORES EN CONTINU LE PULSE CONTOUR :  Volume d‘Ejection Systolique du VG ( VE )  Variation en % du Volume d‘Ejection Systolique ( VVE )  Fréquence Cardiaque  Débit Cardiaque en Continu ( DCCI )  Pression Artérielle  Résistances Vasculaires Systémiques  Température Sanguine

18 Volumes mesurés par Thermodilution THERMODILUTION TRANSPULMONAIRE

19 THERMODILUTION TRANSPULMONAIRE :  Mesure du Débit Cardiaque  Mesure de la Précharge Cardiaque Globale ( VTDG - VSIT )  Evaluation de La Fonction Cardiaque Globale ( IFC )  Quantification de l’Œdème Pulmonaire ( EPEV )  Calibration Automatique du Pulse Contour PARAMETRES MESURES EN DISCONTINU

20 VTDGi (ml/m 2 ) IC (l/min/m 2 ) Volume Inotropics normal range normal cardiac function IFC= IC / VTDGi THERMODILUTION TRANSPULMONAIRE IFC: INDICATEUR DE PERFORMANCE CARDIAQUE GLOBALE

21 Lichtwarck-Aschoff M. et al, Intensiv Care Med 18: , 1992 VSITi – Indicateur de Précharge cardiaque - 1

22 Lichtwarck-Aschoff M. et al, Intensiv Care Med 18: , 1992 Pressions – Indicateur de Précharge cardiaque 2

23 Goedje et al, Eur J Cardiothorac Surg 13 (5): ;discussion , 1998 Corrélation entre les différents indicateurs de précharge

24 VES (Doppler) VES (PICCO) n = 40 p < r = O.89 Comparaison des Volumes d’éjection systolique PICCO vs doppler ETO en chirurgie aortique d’après GOARIN JP,CORIAT P - SFAR 2001 Validation VES PiCCO vs ETO

25 Modifications circulatoires de la chirurgie aortique Variations du volume d’éjection systolique : Doppler aortique vs PiCCO % induction clampage déclampage remplissage PiCCO Doppler ETO d’après GOARIN JP,CORIAT P - SFAR 2001 Variation du volume d’Ejection PiCCO vs ETO

26 Modifications circulatoires de la chirurgie aortique Volume sanguin intrathoracique et variations du volume d’éjection systolique PiCCO : moyenne n= % induction clampage déclampage VVES (%) VSIT ml -2 d’après GOARIN JP,CORIAT P - SFAR 2001 Variation du VSIT vs Variation du VES

27 Relation entre Indice de Fonction Cardiaque (IFC) et Fraction de Raccourcissement de Surface (FRS) ESTIMATION OF LEFT VENTRICULAR SYSTOLIC FUNCTION BY THE CARDIAC FUNCTION INDEX. A.Combes, J.L. Trouillet, M.Mokhtari, Jérôme Baudot. CHU Bichat Paris, France, SRLF 2002, S0 55 IFC : PERFORMANCE CARDIAQUE

28 ESTIMATION OF LEFT VENTRICULAR SYSTOLIC FUNCTION BY THE CARDIAC FUNCTION INDEX. A.Combes, J.L. Trouillet, M.Mokhtari, Jérôme Baudot. CHU Bichat Paris, SRLF 2002, S0 55 Relation entre Indice de Fonction Cardiaque (IFC) et Fraction de Raccourcissement de Surface (FRS) IFC : PERFORMANCE CARDIAQUE

29 APPLICATIONS CLINIQUES

30 Sturm JA, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp Rapport Eau Pulmonaire (EPEV) et mortalité

31 Intérêt clinique de la mesure de l’EPEV Mitchell JP, Schuller D, Calandrino FS, Schuster DP: Am Rev Resp Dis 145: , jours 15 jours 9 jours 7 jours Groupe CAP Groupe EPEV * * Jours de VentilationDurée de séjour en Réanimation

32 Comment définir la précharge ? Fibre myocardique Précharge : longueur juste avant la contraction Cavité ventriculaire Précharge : volume télé-diastolique PRECHARGE CARDIAQUE

33 Pourquoi l ’évaluation de la précharge est-elle importante ? 3. La ventilation mécanique modifie les conditions de charge ventriculaire volume courant, PEP De nombreuses pathologies modifient la précharge hémorragie, sepsis ….. 1. La précharge est un déterminant majeur du volume d’éjection 4. L ’évaluation clinique de la précharge n’est pas satisfaisante. Shippy et al. Crit Care Med 1984 : Reliability of clinical monitoring to assess blood volume in critically ill patients.. McGee et al. JAMA 1999 : Is this patient hypovolemic ? PRECHARGE CARDIAQUE

34 Comment prédire la réponse au remplissage ? En analysant les variations respiratoires du volume d’éjection VG chez les patients sédatés et ventilés Les variations respiratoires du volume d’éjection VG reflètent la sensibilité du cœur aux modifications de précharge induites par l ’insufflation mécanique la sensibilité du cœur aux modifications de précharge induites par une expansion volémique DETERMINER LA REPONSE AU REMPLISSAGE

35 Diminution expiratoire de la PAS Tavernier et al. Anesthesiology 1998; 89: DETERMINER LA REPONSE AU REMPLISSAGE

36 PPmax PPmin ∆PP Michard et al. Am J Respir Crit Care Med 2000 Variabilité respiratoire de la pression pulsée DETERMINER LA REPONSE AU REMPLISSAGE

37 Vpeak max Vpeak min ∆Vpeak Feissel et al. Chest 2001;119: Variabilité respiratoire de la vélocité aortique DETERMINER LA REPONSE AU REMPLISSAGE

38 ParamètreValeurValeurprédictive positivenégative Tavernier  down95 %93 % Anesthesiology 1998 Michard  PP94 %96 % AJRCCM 2000 Feissel  Vpeak91 %100 % Chest 2001 Valeur prédictive des indices dynamiques DETERMINER LA REPONSE AU REMPLISSAGE

39 Berkenstadt et al. Anesth Analg 2001;92:984-9 Variation respiratoire du volume d’éjection ( VVE / SVV ) DETERMINER LA REPONSE AU REMPLISSAGE

40 spécificité sensibilité SVV CVP 9.5 % Berkenstadt et al Anesth Analg 2001;92:984-9 Sensibilité = 79 % Spécificité = 93 % Variation respiratoire du volume d’éjection ( VVE / SVV ) DETERMINER LA REPONSE AU REMPLISSAGE

41 Stroke volume variation for assessment of cardiac responsiveness to volume loading in mechanically ventilated patients after cardiac surgery. Reuter et al. Intensive Care Med 2002 (in press) Optimising fluid therapy in mechanically ventilated patients after cardiac surgery by on-line monitoring of left ventricular stroke volume variations. A comparison to aortic systolic pressure variations Reuter et al. Brit J Anaesth 2002; 88: Variation respiratoire du volume d’éjection ( VVE / SVV ) DETERMINER LA REPONSE AU REMPLISSAGE

42 SVV baseline (%) ∆CI (%) Stroke volume variation for assessment of cardiac responsiveness to volume loading in mechanically ventilated patients after cardiac surgery. Reuter et al. Intensive Care Med 2002 (in press) Variation respiratoire du volume d’éjection ( VVE / SVV ) DETERMINER LA REPONSE AU REMPLISSAGE

43 Activité respiratoire spontanée Putensen et al. Am J Respir Crit Care Med 1999, 2001 Kress et al. N Engl J Med 2000 Limites à l ’utilisation des indices dynamiques (∆down, ∆PP, ∆Vpeak, SVV) Arythmie DETERMINER LA REPONSE AU REMPLISSAGE

44 Comment évaluer la précharge au lit du malade ? PRECHARGE CARDIAQUE Trois méthodes actuellement disponibles - Cathéter artériel pulmonaire - Echocardiographie - Moniteur PiCCO

45 - Cathéter artériel pulmonaire. Mesure de la POD et de la PAPO. Mais les pressions mesurées reflètent mal les volumes - Mesures incorrectes Iberti et al. JAMA 1990 Al-Kharrat et al. AJRCCM Pressions intramurales ≠ transmurales Pinsky et al. ARRD 1992 Teboul et al. Crit Care Med Relation pression/volume non linéaire EVALUATION DE LA PRECHARGE - 1

46 La mesure de la POD permet-elle de pr é dire les effets h é modynamiques du remplissage vasculaire ? 1) Calvin et al. Surgery ) Schneider et al. Am Heart J ) Reuse et al. Chest ) Wagner et al. Chest ) Michard et al. AJRCCM 2000 NON EVALUATION DE LA PRECHARGE – 1.1

47 La mesure de la PAPO permet-elle de prédire les effets hémodynamiques du remplissage vasculaire ? 1) Calvin et al. Surgery ) Schneider et al. Am Heart J ) Reuse et al. Chest ) Wagner et al. Chest ) Tavernier et al. Anesthesiology ) Tousignant et al. Anesth Analg ) Michard et al. AJRCCM 2000 NON EVALUATION DE LA PRECHARGE – 1.2

48 - Cathéter artériel pulmonaire. Calcul du volume télé-diastolique VD VTDVD = VES / FEVD. Mais- Les valeurs sont faussées par l’insuffisance tricuspidienne Spinale et al. Chest 1992 Hoeper et al. Chest La fuite tricuspide est fréquente en réanimation Jardin et al. Intensive Care Med Ne permet pas d’évaluer la précharge VG Absence de relation linéaire entre précharge VD et VG EVALUATION DE LA PRECHARGE - 2

49 Volume télé-diastolique ventriculaire droit avant remplissage chez les répondeurs et non-répondeurs Calvin 81Schneider 88Reuse 90 Wagner 98 VTDVDI (mL/m 2 ) EVALUATION DE LA PRECHARGE – 2.1 Michard F, Teboul JL. Chest 2002, in press Predicting fluid responsiveness in ICU patients. A critical analysis of the evidence

50 Précharge VD Ejection VD Précharge VG Ejection VG * ** * si le ventricule droit est précharge-dépendant/la précharge VD est basse ** si le ventricule gauche est précharge-dépendant/la précharge VG est basse Expansion volémique DETERMINANTS DE LA PRECHARGE 3

51 Précharge ventriculaire Volume d ’éjection Précharge-dépendance Précharge-indépendance DETERMINANTS DE LA PRECHARGE 3.1

52  4. Le VSiT est un meilleur indicateur de précharge cardiaque que les pressions de remplissage  2. La mesure du VSiT n ’est pas opérateur-dépendante  1. La mesure du VSiT est possible chez tout patient porteur d ’un cathéter veineux central et d ’un cathéter artériel fémoral  3. La mesure du VSiT renseigne sur la précharge cardiaque globale Intérêt du moniteur PiCCO pour évaluer la précharge et les besoins volémiques EVALUATION DE LA PRECHARGE 4

53 VSIT – Indicateur de Précharge cardiaque 4.1  CI /  GEDVI  GEDVI (mL/m 2 )  CI (L/min/m 2 ) r = 0.87 Central venous pressure, pulmonary capillary wedge pressure and intrathoracic blood volumes as preload indicators in cardiac surgery patients. Gödje et al. Eur J Cardiothorac Surg 1998; 13:  CI/  PCWP r =  CI/  CVP r =

54 l’augmentation de précharge n’entraîne pas une augmentation de volume d’éjection chez tous les patients - la relation entre précharge et volume d’éjection est curvilinéaire l’expansion volémique n’augmente pas la précharge cardiaque chez tous les patients - séquestration veineuse (vasodilatation) - augmentation de la perméabilité capillaire Pourquoi certains patients ne sont pas répondeurs ? OPTIMISATION DU REMPLISSAGE F. MICHARD – J.L. TEBOUL ( Hop. du Kremlin Bicêtre -Paris )

55 PERFORMANCE CARDIAQUERépondeurs Répondeurs Non-répondeurs IFC élevé Non-répondeurs Volume d’éjection Précharge ventriculaire F. MICHARD – J.L. TEBOUL ( Hop. du Kremlin Bicêtre -Paris ) IFC bas : Ventricule défaillant

56 F. MICHARD – J.L. TEBOUL ( Hop. du Kremlin Bicêtre -Paris ) EVALUATION DES REPONDEURS A L’EV Expansion volémique 500 mL d ’hydroxyéthylamidon à 6% en 30 minutes ( 43 épreuves ) Analyse statistique Patients divisés en 2 groupes Répondeurs (  IC > 15%) et non-répondeurs (  IC < 15%)

57 Taux de réponse à l ’expansion volémique en fonction de la valeur basale de VTDGI < 500< 550< 600< 645> 645> 700> 750> 800> 850> 900> 950 Taux de réponse(%) Intérêt de la thermodilution transpulmonaire pour guider le remplissage vasculaire au cours du choc septique Michard F, Alaya S, Richard C, Teboul JL. SRLF 2002 PERFORMANCE CARDIAQUE ET REPONDEURS

58 1. Chez les patients ventilés et sédatés, la variabilité du volume d ’éjection (SVV) permet de prédire la réponse hémodynamique au remplissage vasculaire 2. Dans les autres situations, la mesure du VTDG aide à la décision d ’expansion volémique VTDGi < 600 mL/m 2 VSTi < 750 ml/m 2 VTDGi > 850 mL/m 2 VSTi > 1062 ml/m 2 Intérêt du moniteur PiCCO pour évaluer la précharge et les besoins volémiques PERFORMANCE CARDIAQUE ET REPONDEURS réponse très probable réponse très peu probable

59 All patients CFI < 4CFI > 4 Rate of response (%) * * Michard et al. ESICM 2001 PERFORMANCE CARDIAQUE ET REPONDEURS Taux de réponse en fonction de l’IFC

60 REPONDEURS ET NON REPONDEURS A L’EV Taux de réponse Tous les Patients24/43 = 56 % VSTi < 750 ml/m 2 12/15 = 80 % VSTi > 750 et IFC > 4 11/18 = 61 % VSTi > 750 et IFC < 4 1/10 = 10 % Taux de réponse en fonction du VSTi et de l’IFC VSTi et de l’IFC   d’après F. MICHARD – J.L. TEBOUL ( Hop. du Kremlin Bicêtre -Paris )

61 F. MICHARD – J.L. TEBOUL ( Hop. du Kremlin Bicêtre -Paris ) Hypotension artérielle Mesure du Débit Cardiaque ( DC ) VSTi 4 Bas DC VasoplegieNorepinephrine Hypotension Hypovolemie Expansion Volémique Dysfonction Systolique Dysfonction SystoliqueDobutamine VSTi > 750, iFC < 4 Haut DC STRATEGIE CLINIQUE d’après F. MICHARD – J.L. TEBOUL ( Hop. du Kremlin Bicêtre -Paris )

62 Au cours du choc septique,le système PiCCO est utile : INTERETS CLINIQUES DU PICCO F. MICHARD – J.L. TEBOUL ( Hop. du Kremlin Bicêtre -Paris ) pour identifier les patients en bas débit pour prédire la réponse au remplissage vasculaire * IFC > 4 * VSTi < Avant remplissage vasculaire Expansion volémique

63 2. Après remplissage vasculaire pour en vérifier l’efficacité pour guider le traitement chez les non-répondeurs * Absence de variation du VSTi Remplissage ± vasoconstricteur * Augmentation significative du VSTi Agent inotrope INTERETS CLINIQUES DU PICCO F. MICHARD – J.L. TEBOUL ( Hop. du Kremlin Bicêtre -Paris ) Au cours du choc septique,le système PiCCO est utile :

64 PICCO, approche compréhensive et didactique de l’hémodynamique –Relations entre paramètres hémodynamiques –Intégration des niveaux d ’interprétation CONCLUSION DC td - VES FC - PA – RVS Dp / dt max Statique IFC – VSTi – VTDGi EPEV / VSTi Fonctionnel DC en Continu V VES Variabilité d’après P.COLCON ( Hop A. de Villeneuve - Montpellier )

65 IC VSITi EPEVi IFC FC PVC PAM RVSi VEi VVE index cardiaque Volume Sanguin Intra-Thoracique indexé Eau Pulmonaire Extra Vasculaire indexée Index de la fonction cardiaque Fréquence cardiaque Pression veineuse centrale Pression artérielle moyenne Résistances Vasculaires Systémiques index. Volume d’Ejection indexé Variation du Volume d‘Ejection  10 L / min / m 2 ml / m 2 ml / kg 1 / min mm Hg dyn s cm -5 m 2 ml / m 2 % TABLEAU DES NORMES Sous réserve de modifications.

66 < 900 ml/m – 1100 ml/m 2 VSITi IC ou PAM insuffisant > 1100 ml/m 2 EPEVi Volume Catecholamines < 10 ml/kg> 10 ml/kg Arbre décisionnel … pour le monitorage de Volumes

67 PiCCO - Avantages de la méthode Moins invasif, seul un Cathéter Veineux Central et un Cathéter Artériel sont nécessaires - pas de C.A.P.; Par conséquent utilisable en Pédiatrie Mise en service rapide : Moniteur et Cathéter Utilisation conviviale, Non Opérato-dépendant Réponse rapide Nul besoin de contrôle radiographique comme pour un CAP Cathéter pouvant rester en place environ 10 jours


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