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La curiethérapie focale : une nouvelle perspective JM. BACHAUD, B. MALAVAUD, D. PORTALEZ T. BRUN, R. AZIZA, M. DELANNES.

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1 La curiethérapie focale : une nouvelle perspective JM. BACHAUD, B. MALAVAUD, D. PORTALEZ T. BRUN, R. AZIZA, M. DELANNES

2 Les traitements classiques Prostatectomie, radiothérapie externe, curiethérapie – >50% de dysfonctions érectiles – 5-10% incontinence – 5-20% rectites – 2-4% urétrites (2,4% dans la série de l’ICR) Surveillance active – Méthode anxiogène => détérioration de la qualité de vie – Berglund (J Urol 2008) : série de PR chez pts éligibles pour une surveillance active 11% de pT3 grade 4 dans 46% des pièces de PR – Faible taux de progression dans les 10 premières années, aggravation significative entre 15 et 20 ans (Johansson JAMA 2004) Pour un homme < 70 ans, le risque de décéder dans les 15 ans d’un KP de score 6 de Gleason est <1% (Parker Br J Cancer 2006;94:1361– 8)

3 Arguments « pour »Arguments « contre » Traitement prostate totale Multifocalité Prise en compte du risque d’extension extra-prostatique Effets secondaires, complications Bénéfice de survie (?) Surveillance active Logique dans les tumeurs de bon pronostic Préservation fonctionnelle Risque de lésion méconnue de haut grade (staging incorrect de la tumeur) Risque de progression tumorale Suivi contraignant et anxiogène Traitement focal Efficacité oncologique Préservation fonctionnelle Traitement de rattrapage Multifocalité Risque de lésion méconnue de haut grade (staging incorrect de la tumeur) Risque de localisation incorrecte de la cible (non ou partiellement traitée) Positionnement du traitement focal

4 Multifocalité des cancers prostatiques

5 13-38% de lésions unifocales dans les pièces de PT (Eggener J Urol 2007) –  du taux dans les séries récentes Stamey et al. (Eur Urol 2001) « Secondary cancers in the prostate do not determine PSA biochemical failure in untreated men undergoing radical retropubic prostatectomy » Multifocalité des cancers prostatiques

6 Analyse des pièces de PT Concept de lésion « index » = lésion la plus volumineuse Scardino (Nat Rev Urol 2009) – représente >90% du volume tumoral total – les lésions secondaires sont des microfoyers (<5 mm dans 80% des cas) Ruckstalis (Urol 2002) – Volume médian des lésions secondaires : 0,3 cc – 79% pts auraient eu un résidu tumoral insignifiant si la lésion-index avait été enlevée Arora (Cancer 2004) – Le plus haut grade de lésion-index est celui du score définitif dans 97% des cas Wise (Urology 2002) : – 2,9 lésions secondaires en moyenne – Volume moyen global des lésions secondaires : 0,63 cc – Survie bNED corrélée au vol. lésion-index et non aux caract. des lésions second. Ohori (J Urol 2006) : 1832 pièces de PT – Vol. moy. des 5 lésions les plus importantes : – 0.17 – 0.09 – 0.04 cc – Extens° extra-capsul. due à lésion-index dans 92% cas (99% si CP faible risque)

7 Origine monoclonale du cancer prostatique disséminé Etude PELICAN (Project to Eliminate Lethal Prostate Cancer) – Analyse génomique de 94 échantillons de tissu cancéreux provenant de sites métastatiques de 30 patients venant de décéder d‘un CP – Chez un même patient, des métastases situées dans des sites anatomiques différents proviennent d’une seule et même cellule. Liu et al. (Nat Med 2009) 1 seule cellule cancéreuse « précurseur » est responsable de la dissémination métastatique

8 Identifier et analyser la lésion-index

9 Imagerie IRM et cancers prostatiques 85% de sensibilité pour la détection de tumeurs >1 cm Meilleure localisation de la zone tumorale que les biopsies écho-guidées Bonne prédiction des cancers indolents Bonne prédiction du franchissement capsulaire Bonne estimation du volume tumoral IRM multimodale : séquences T2, diffusion, perfusion

10 IRM multimodale : score PI-RADS (ou ESUR) DCE = 5 T2 = 5DWI = 5 PI-RADS = 15 / 15 Addition des scores (de 1 à 5) de chacune des 3 techniques

11 IRM multimodale : score PI-RADS (ou ESUR) D. Portalez, B. Malavaud et al. (Eur Urol 2012) Une lésion est considérée comme suspecte lorsque le score ESUR > 9/15

12 Le système KOELIS

13 Plate forme d’imagerie UroStation  Fusion élastique des images IRM et échographie 3D - correction de la déformation prostatique - basée sur une méthode originale de délinéation - précision 1 mm (10 mm avec un recalage rigide !) Le système KOELIS

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15 Marquage de la cible sur IRM de diffusion

16 Le système KOELIS

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18 4,9 +/- 1,3 mm 0,3 +/-0,7 d1d1 d1d1 d1d1 z x (p=0.003) F. Cornud, D. Portalez, B. Malavaud et al. (soumis Eur. Urol.) Le système KOELIS : précision des biopsies

19 Etude toulousaine ICR-CHU de curiethérapie focale

20 (2012,109,suppl1:7-16) Etude toulousaine ICR-CHU : Faisabilité d’une curiethérapie ultra-focale avec l’aide du système KOELIS

21 PROMOTEUR: INSTITUT CLAUDIUS REGAUD INVESTIGATEUR PRINCIPAL: Docteur Jean Marc BACHAUD RESPONSABLE MEDICO-SCIENTIFIQUE: Professeur Bernard MALAVAUD

22 Phase de pré-inclusion : étape 1 Patients pour lesquels la RCP initiale a proposé une surveillance active, curiethérapie interstitielle, prostatectomie totale ou irradiation externe – Espérance de vie ≥10 ans, indice OMS ≤ 2 – T1c-2a – PSA <10 ng/ml – Score de Gleason ≤6 – Pas de carotte infiltrée sur toute la longueur ni EPN – Pas d’extension extra-capsulaire sur l’IRM réalisée hors ICR – Score IPSS <10 – Volume prostatique ≤60 cc – Pas d’ATCD de RTUP Inclusion (signature du consentement)

23 Phase d’inclusion : étape 2 Sélection des patients ayant 1 lésion-index : - 1 seule lésion-cible effectivement tumorale - score de Gleason ≤ 6 - intra-capsulaire - ≤ 20 mm de grand axe IRM multi-modale réalisée à l’ICR ou au CHU Identification de la ou des zone(s) cible(s) = lésion(s) de score ESUR ≥ 9 Nouvelles biopsies prostatiques avec le système KOELIS Biopsies de chaque zone-cible Biopsies systématisées du reste de la prostate

24 Traitement : étape 3 KOELIS  Sonde 3D « end-fire » PTV établi à partir de la position du grain Implantation des grains d’iode125 Grains liés PROLINK  (BARD) Dosimétrie : 160 Gy sur le PTV (cible + 2 mm) Insertion d’un grain ancillaire dans la zone cible (connecteur) Mesure des marges autour du grain pour couvrir la cible Position du grain transférée sur l’IRM VARISEED  Sonde 2D « lateral-fire »

25 Implantation du grain ancillaire

26 Evaluation et suivi : étape 4 Dosimétrie définitive établie par TDM et IRM 1 mois après implantation Suivi – IRM avec biopsies à 1 an – … puis protocole de surveillance active Critère de réussite Dose minimale de 152 Gy sur l’isodose d’enveloppe lors du scanner à J30

27 Discussion

28 Volume focal Prostate globale D90 183,2 Gy ( ) 33,6 Gy ( ) V100 99,3% (98, ) V150 65,8% ( ) IPSSMoyenne Initial5,4 (0-15) 2 mois11,8 (1-28) 6 mois6,6 (2-17) 12 mois6,1 (2-9) IIEF5 Initial20,1 (5-25) 2 mois18,6 (5-25) 6 mois19,1 (5-25) 12 mois19,8 (5-25) 21 patients (fév – mars 2012) Dose prescrite sur le vol. focal : 145 Gy Grains libres Aucune toxicité rectale

29 Curiethérapie « globale » ou « focale » N° pts % volume prostatique traité N° aiguilles N° grains Activité/grains (mGy.h-1.m2) CRT prostate globale (ICR) (moy. 21) (moy. 71) 0,55-0,60 CRT focale (Montsouris) Cosset (Brachytherapy 2013) (moy. 34 ) (moy. 17) (moy. 39) 0.546

30 Curiethérapie « focale » ou « ultrafocale » N° pts % volume prostatique traité N° aiguilles N° grains Activité/grains (mGy.h-1.m2) CRT prostate globale (ICR) (moy. 21) (moy. 71) 0,55-0,60 CRT focale (Montsouris) Cosset (Brachytherapy 2013) (moy. 34 ) (moy. 17) (moy. 39) CRT ultrafocale (ICR)145140,471

31 Conclusion

32 Prostate Cancer Focal Therapy Whole Gland Therapy Active Surveillance

33 High-intensity Focused Ultrasound Cryotherapy Photodynamic Therapy Photothermal Ablation Radiofrequence Ablation Irreversible Electroporation Nanoparticles-mediated thermal therapy … Les traitements focaux Brachytherapy


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