Prise en charge du ronflement et de l’apnée du sommeil chez l ’adulte Dr E. Rondini-Gilli Consultation d’ORL et de Chirurgie Cervico-Faciale Clinique.

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1 Prise en charge du ronflement et de l’apnée du sommeil chez l ’adulte Dr E. Rondini-Gilli Consultation d’ORL et de Chirurgie Cervico-Faciale Clinique chirurgicale du golfe de St-Tropez

2 Définitions - Apnée : interruption du débit aérien naso-buccal
Syndrome d ’apnées du sommeil : Index apnée/hypopnée (IAH) > 10 - Syndrome de haute résistance des VAS : limitation des débits, micro-éveils, somnolence, saturation normale - Ronflement: bruit inspiratoire > dB (index de ronflement/h, durée, intensité max)

3 Epidémiologie du ronflement
Ronflement touche 52% des femmes et 64% des hommes entre 30 et 60 ans (Young, N Engl J Med 1993) 81 % des hommes de 40 à 65 ans ronflent pendant plus de 10 % de la nuit et 22% pdt plus de 50 % (Beapark, Am J Resp Crit Care Med 1995)

4 Epidémiologie du SAS adulte (syndrome d’apnée du sommeil)
SAS touche 2% des femmes et 4% des hommes entre 30 et 60 ans - n = 2727 (Young, N Engl J Med 1993) Ensemble des études : 4 à 25 % entre 30 et 60 ans, 25 à 62 % après 60 ans.

5 Epidémiologie du SAS Association entre apnée et HTA indépendante de l ’obésité, de l ’âge et du sexe (Hla, Ann Intern Med 1994; Peppard, N Engl J Med 2000) Association entre apnée, insuffisance coronarienne et infarctus (Hung, Lancet 1990) Surmortalité : survie à 8 ans de 63 % si IAH > 20 contre 96 % si IAH < 5 (He, Chest 1988) Accident automobile: risque multiplié par 6 si IAH > 10

6 Facteurs de risque Surpoids - Obésité Sexe (2 hommes / 1 femme) Age
Alcool - Tabac Obstruction nasale Hypnotiques, benzodiazépines Malformations faciales Pathologies endocriniennes

7 Motifs de consultation
Ronflements Suspicion de SAS  symptômes diurnes : somnolence, sommeil non réparateur, Epworth > 9, troubles de la concentration, de la mémoire ou sexuels, troubles psychiques, céphalées matinales, accidents ...  symptômes nocturnes : apnées constatées, hypersialorrhée, sueurs, sommeil agité, réveil en sursaut avec sensation d’étouffement, nycturie, énurésie ...  bilan HTA, IDM, AVC ...

8 Echelle d ’Epworth 0 = jamais d ’assoupissement 2 = chance moyenne
1 = Faible chance = forte chance Assis entrain de lire En regardant la télévision Assis inactif dans un lieu public Passager d ’une voiture ou d ’un transport en commun roulant depuis 1 heure sans interruption Allongé dans l ’après-midi si les circonstances le permettent Assis entrain de parler à quelqu’un Assis au calme après un déjeuner sans alcool Dans une voiture immobilisée quelques minutes

9 Bilan multi-disciplinaire
ORL Orthodontie/Maxillo-Facial Pneumologue

10 Bilan ORL IMC (poids/m2) Morphologie cervico-faciale
Anatomie cavité buccale et oropharynx macroglossie longueur voile et luette volume amygdale et piliers

11 Bilan ORL Larynx Troubles de l ’architecture des bases osseuses
Perméabilité nasale en nasofibroscopie STORZ® Reflux gastro-oesophagien associé

12 Bilan dentaire État dentaire et parodontal
Pathologie musculo-articulaire de l ’ATM Panoramique dentaire Téléradiographie de profil

13 Enregistrement du sommeil
Polysomnographie : certitude diagnostique EEG ECG Électro-oculogramme EMG jambiers, houppe du menton SaO2 flux nasaux et buccaux, microphone mouvements de la cage thoracique et de l ’abdomen (enregistrement de pression oesophagienne)

14 Enregistrement du sommeil
Polygraphie ambulatoire flux ventilatoire, microphone fréquence cardiaque Sa02 position du corps pas d ’EEG, d ’ECG, d ’EOG  suffisant si IAH > 30 chez patient symptomatique ou < 10 chez patient non symptomatique  à compléter par PSG si IAH entre 10 et 30 chez patient symptomatique ou si discordance

15 Prise en charge thérapeutique multidisciplinaire
Traitement chirurgical chirurgie vélaire et radiofréquence chirurgie linguale et Maxillo-faciale Orthèses PPC

16 UPPP et radiofréquence
Indications Ronflement simple Syndrome de haute résistance des VAS SAS avec IAH < 30 - siège obstructif vélo-pharyngé - IMC < 30 - refus PPC - polygraphie de contrôle et

17 UPPP et radiofréquence
Indications Hypertrophie amygdalienne importante  UPPP Hypertrophie modérée ou absente  Radiofréquence  section luette  fulguration des amygdales

18 UPPP Résection vélaire, amygdalectomie, section des muscles pharyngo-staphylins, plastie d ’élargissement, suture du voile Risques: AG (intubation), saignement, insuffisance ou sténose vélaire, modification de la voix (chanteur) Douleur + + +  80 % d ’efficacité précoce, 50 % à 5 ans si ronflement simple

19 UPPP

20  processus cicatriciel rétractile
Radiofréquence (Powell, Chest, 1998) Agitation ionique autour de l ’électrode  élévation thermique modérée (65° avec Ellman II)  processus cicatriciel rétractile L’électrode reste à température constante

21 Contre-indications absolues Contre-indications relatives
Radiofréquence Contre-indications absolues Pace-maker Troubles de l’hémostase Insuffisance vélaire, fente palatine Allergie aux anesthésiques locaux Contre-indications relatives Hypertrophie amygdalienne, macroglossie IMC > 30 Réflexe nauséeux important

22 Radiofréquence Modes monopolaire (voile) ou bipolaire (cornets)
Puissances différentes en section, coagulation et fulguration Somnus (Laserscope*) avec contrôle thermique Ellmann Surgitron (Collin® ORL) le plus connu

23 Radiofréquence Électrode vélaire restérilisable monopolaire avec l’ELLMAN II Electrode turbinale bipolaire restérilisable Électrode boule pour fulguration des amygdales restérilisable

24 Radiofréquence

25 Radiofréquence Patient au bloc dans notre expérience plutôt qu’en consultation, plus confortable dans notre étude Anesthésie locale xylocaïne non adrénalinée 1 % (3 à 5 ml) en 3 points Radiofréquence 3 impacts de 500 J chacun (20 secondes x 3) impact médian 1/3 sup jonction voile mou/voile dur 2 impacts latéraux même niveau aiguille 90°

26

27 Radiofréquence 2 à 3 séances à 8 semaines d’écart
Si luette > 2,5 cm, uvulectomie avec la même électrode ou électrode baïonnette Si hypertrophie amygdalienne modérée, fulguration des amygdales (électrode boule, anesthésie de contact xylocaïne 15 %)

28 Radiofréquence - Résultats
Ronflement 80 % de satisfaction à 15 mois avec Ellman (n = 200) (Etude Dr Rondini-Gilli E.) 85 % d ’amélioration avec somnoplasty (n = 145) Index de ronflement de 7,6 à 4,1 (p = 0,001) comparable dans notre étude, (Boundewyns, Acta Otolaryngol 2000) 85 % d ’amélioration (n = 200) avec index de ronflement de 8,9 à 3,5 (stats perso Etude Dr Rondini-Gilli E.)

29 Radiofréquence - Résultats
SAS 59 patients étudiés, IAH < 30, IMC < 30, obstacle vélo-pharyngé contrôle à 4 mois et 6 mois  ronflement : 85 % de satisfaction  amélioration de IAH (19  6 à 9,8  8,6, p < 0,0001)  efficacité sur les apnées : 65 %  pas de modification de la saturation en O2 Blumen, Laryngoscope 2002

30 Radiofréquence Effets secondaires Ulcération muqueuse: 2/200
(Rondini-Gilli E. étude ) Douleurs modérées pendant 4 jours en moyenne (antalgiques niveau 1ou 2 si section luette) Pas de saignement Pas de modification de la voix

31 Traitement de l ’hypertrophie des cornets inférieurs par la radiofréquence
méchage à la xylocaïne naphazolinée puis infiltration à la xylocaïne adrénalinée + neurolept Électrode bipolaire dans le cornet inférieur en 1 séance  efficacité 80 % à 1 an  pas de douleur ni de saignement  pas de modification de la fonction mucociliaire

32 Chirurgie linguale ou maxillo-faciale
Indications: traitement de dernière intention SAS > 30 (sévère) somnolence, importantes désaturations et pertubations de l ’architecture du sommeil PPC non supportée, orthèses inefficaces

33 Chirurgie linguale ou maxillo-faciale
Transposition des apophyses géniennes + suspension hyoïdienne  non efficace (23 %)

34 Chirurgie linguale ou maxillo-faciale
Avancée maxillo-mandibulaire si anomalies squelettiques sans préparation orthodontique équipe anesthésique entraînée avancée importante (12 mm mandibule, 7,5 mm maxillaire) avec modification esthétique  amélioration IAH de 73 à 13  amélioration ronflement 95 %  85 % de satisfaction

35 Chirurgie linguale ou maxillo-faciale
Réduction basi-linguale Basiglossectomie par voie cervicale avec déroutation des pédicules En cours essais par réduction avec radiofréquence  succès dans 50 % des cas, mais techniques « lourdes »

36 Orthèses d ’avancée mandibulaire
Orthèses bi-bloc ajustables avec barrettes en plastique de longueur variable ou bielles de Herbst

37 Orthèses d ’avancée mandibulaire

38 Orthèses d ’avancée mandibulaire
Contre-indications absolues édentation (la moitié des dents nécessaires) mauvais état dentaire ou parodontal Contre-indications relatives bruxisme (traitement dentaire préalable) pathologie ATM nombreuses prothèses fixes

39 Orthèses d ’avancée mandibulaire
Indications Echec de la CPAP + + + SAS modérés avec désaturations faibles IMC < 30

40 Orthèses d ’avancée mandibulaire
Avancée initiale de 5 mm Evaluation clinique : intensité du ronflement, fatigue diurne, échelle d ’Epworth Oxymétrie nocturne au domicile  enregistrement du sommeil obligatoire

41 Orthèses d ’avancée mandibulaire
62 patients, IAH moyen = 49, index de micro-éveils = 45  IAH < 10 : 76 %, index de micro-éveils de 45 à 11,5  parmi les échecs, amélioration de IAH de 61 à 31  compliance à 18 mois de 90 %  pas d ’effet secondaire (B. Petelle, Saint-Antoine)

42 Traitement de référence
PPC Traitement de référence indiqué en première intention devant tout SAS Efficacité : 100 % Tolérance : 70 % Mauvaise tolérance si IAH < 30, somnolence modérée, obstacle nasal, femme.

43 Arbre décisionnel thérapeutique
Ronflement Examen normal Hypertrophie amygdales RF vélaire UPPP à discuter ON associée RF turbinale ++ ou septoplastie/turbinectomie

44 Arbre décisionnel thérapeutique
SAS IAH < IAH > 30 PPC mal tolérée RF ou UPPP avancée bi-max orthèse basiglossectomie Enregistrement du sommeil de contrôle Importance équipe ORL/Pneumo ++++