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Prise en charge du ronflement et de l’apnée du sommeil chez l ’adulte Dr E. Rondini-Gilli Consultation d’ORL et de Chirurgie Cervico-Faciale Clinique chirurgicale.

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1 Prise en charge du ronflement et de l’apnée du sommeil chez l ’adulte Dr E. Rondini-Gilli Consultation d’ORL et de Chirurgie Cervico-Faciale Clinique chirurgicale du golfe de St-Tropez

2 Définitions - Apnée : interruption du débit aérien naso-buccal Syndrome d ’apnées du sommeil : Index apnée/hypopnée (IAH) > 10 - Syndrome de haute résistance des VAS : limitation des débits, micro-éveils, somnolence, saturation normale - Ronflement: bruit inspiratoire > dB (index de ronflement/h, durée, intensité max)

3 Epidémiologie du ronflement Ronflement touche 52% des femmes et 64% des hommes entre 30 et 60 ans (Young, N Engl J Med 1993) 81 % des hommes de 40 à 65 ans ronflent pendant plus de 10 % de la nuit et 22% pdt plus de 50 % (Beapark, Am J Resp Crit Care Med 1995)

4 Epidémiologie du SAS adulte (syndrome d’apnée du sommeil) SAS touche 2% des femmes et 4% des hommes entre 30 et 60 ans - n = 2727 (Young, N Engl J Med 1993) Ensemble des études : 4 à 25 % entre 30 et 60 ans, 25 à 62 % après 60 ans.

5 Epidémiologie du SAS Association entre apnée et HTA indépendante de l ’obésité, de l ’âge et du sexe (Hla, Ann Intern Med 1994; Peppard, N Engl J Med 2000)Association entre apnée et HTA indépendante de l ’obésité, de l ’âge et du sexe (Hla, Ann Intern Med 1994; Peppard, N Engl J Med 2000) Association entre apnée, insuffisance coronarienne et infarctus ( Hung, Lancet 1990)Association entre apnée, insuffisance coronarienne et infarctus ( Hung, Lancet 1990) Surmortalité : survie à 8 ans de 63 % si IAH > 20 contre 96 % si IAH 20 contre 96 % si IAH < 5 (He, Chest 1988) Accident automobile: risque multiplié par 6 si IAH > 10Accident automobile: risque multiplié par 6 si IAH > 10

6 Facteurs de risque Surpoids - ObésitéSurpoids - Obésité Sexe (2 hommes / 1 femme)Sexe (2 hommes / 1 femme) AgeAge Alcool - TabacAlcool - Tabac Obstruction nasaleObstruction nasale Hypnotiques, benzodiazépinesHypnotiques, benzodiazépines Malformations facialesMalformations faciales Pathologies endocriniennesPathologies endocriniennes

7 Motifs de consultation Suspicion de SAS Ronflements Ronflements  symptômes diurnes : somnolence, sommeil non réparateur, Epworth > 9, troubles de la concentration, de la mémoire ou sexuels, troubles psychiques, céphalées matinales, accidents...  symptômes nocturnes : apnées constatées, hypersialorrhée, sueurs, sommeil agité, réveil en sursaut avec sensation d’étouffement, nycturie, énurésie...  bilan HTA, IDM, AVC...

8 Echelle d ’Epworth 0 = jamais d ’assoupissement 2 = chance moyenne 0 = jamais d ’assoupissement 2 = chance moyenne 1 = Faible chance 3 = forte chance 1 = Faible chance 3 = forte chance Assis entrain de lireAssis entrain de lire En regardant la télévisionEn regardant la télévision Assis inactif dans un lieu publicAssis inactif dans un lieu public Passager d ’une voiture ou d ’un transport en commun roulant depuis 1 heure sans interruptionPassager d ’une voiture ou d ’un transport en commun roulant depuis 1 heure sans interruption Allongé dans l ’après-midi si les circonstances le permettentAllongé dans l ’après-midi si les circonstances le permettent Assis entrain de parler à quelqu’unAssis entrain de parler à quelqu’un Assis au calme après un déjeuner sans alcoolAssis au calme après un déjeuner sans alcool Dans une voiture immobilisée quelques minutesDans une voiture immobilisée quelques minutes

9 Bilan multi-disciplinaire ORLOrthodontie/Maxillo-FacialPneumologue

10 Bilan ORL IMC (poids/m 2 )IMC (poids/m 2 ) Morphologie cervico-facialeMorphologie cervico-faciale Anatomie cavité buccale et oropharynxAnatomie cavité buccale et oropharynx –macroglossie –longueur voile et luette –volume amygdale et piliers

11 Bilan ORL LarynxLarynx Troubles de l ’architecture des bases osseusesTroubles de l ’architecture des bases osseuses Perméabilité nasale en nasofibroscopie STORZ®Perméabilité nasale en nasofibroscopie STORZ® Reflux gastro-oesophagien associéReflux gastro-oesophagien associé

12 Bilan dentaire État dentaire et parodontalÉtat dentaire et parodontal Pathologie musculo-articulaire de l ’ATMPathologie musculo-articulaire de l ’ATM Panoramique dentairePanoramique dentaire Téléradiographie de profilTéléradiographie de profil

13 Enregistrement du sommeil Polysomnographie : certitude diagnostique –EEG –ECG –Électro-oculogramme –EMG jambiers, houppe du menton –SaO2 –flux nasaux et buccaux, microphone –mouvements de la cage thoracique et de l ’abdomen –(enregistrement de pression oesophagienne)

14 Enregistrement du sommeil Polygraphie ambulatoire –flux ventilatoire, microphone –fréquence cardiaque –Sa02 –position du corps –pas d ’EEG, d ’ECG, d ’EOG  suffisant si IAH > 30 chez patient symptomatique ou < 10 chez patient non symptomatique ou < 10 chez patient non symptomatique  à compléter par PSG si IAH entre 10 et 30 chez patient symptomatique ou si discordance patient symptomatique ou si discordance

15 Prise en charge thérapeutique multidisciplinaire Traitement chirurgical chirurgie vélaire et radiofréquence chirurgie linguale et Maxillo-faciale Orthèses PPC

16 UPPP et radiofréquence Indications Ronflement simpleRonflement simple Syndrome de haute résistance des VASSyndrome de haute résistance des VAS SAS avec IAH < 30 - siège obstructif vélo-pharyngé - IMC < 30 - refus PPC - polygraphie de contrôle et

17 UPPP et radiofréquence Indications Hypertrophie amygdalienne importanteHypertrophie amygdalienne importante  UPPP Hypertrophie modérée ou absenteHypertrophie modérée ou absente  Radiofréquence  Radiofréquence  section luette  fulguration des amygdales

18 UPPP Résection vélaire, amygdalectomie, section des muscles pharyngo-staphylins, plastie d ’élargissement, suture du voileRésection vélaire, amygdalectomie, section des muscles pharyngo-staphylins, plastie d ’élargissement, suture du voile Risques: AG (intubation), saignement, insuffisance ou sténose vélaire, modification de la voix (chanteur)Risques: AG (intubation), saignement, insuffisance ou sténose vélaire, modification de la voix (chanteur) Douleur + + +Douleur  80 % d ’efficacité précoce, 50 % à 5 ans si ronflement simple

19 UPPP

20 Radiofréquence Agitation ionique autour de l ’électrode  élévation thermique modérée (65° avec Ellman II)Agitation ionique autour de l ’électrode  élévation thermique modérée (65° avec Ellman II)  processus cicatriciel rétractile L’électrode reste à température constanteL’électrode reste à température constante (Powell, Chest, 1998)

21 Radiofréquence Contre-indications absolues Pace-makerPace-maker Troubles de l’hémostaseTroubles de l’hémostase Insuffisance vélaire, fente palatineInsuffisance vélaire, fente palatine Allergie aux anesthésiques locauxAllergie aux anesthésiques locaux Contre-indications relatives Hypertrophie amygdalienne, macroglossieHypertrophie amygdalienne, macroglossie IMC > 30IMC > 30 Réflexe nauséeux importantRéflexe nauséeux important

22 Radiofréquence Modes monopolaire (voile) ou bipolaire (cornets)Modes monopolaire (voile) ou bipolaire (cornets) Puissances différentes en section, coagulation et fulgurationPuissances différentes en section, coagulation et fulguration Somnus (Laserscope*) avec contrôle thermiqueSomnus (Laserscope*) avec contrôle thermique Ellmann Surgitron (Collin® ORL) le plus connu

23 Radiofréquence Électrode vélaire restérilisable monopolaire avec l’ELLMAN IIÉlectrode vélaire restérilisable monopolaire avec l’ELLMAN II Electrode turbinale bipolaire restérilisableElectrode turbinale bipolaire restérilisable Électrode boule pour fulguration des amygdales restérilisableÉlectrode boule pour fulguration des amygdales restérilisable

24 Radiofréquence

25 Radiofréquence Patient au bloc dans notre expérience plutôt qu’en consultation, plus confortable dans notre étudePatient au bloc dans notre expérience plutôt qu’en consultation, plus confortable dans notre étude Anesthésie localeAnesthésie locale –xylocaïne non adrénalinée 1 % (3 à 5 ml) en 3 points RadiofréquenceRadiofréquence –3 impacts de 500 J chacun (20 secondes x 3) –impact médian 1/3 sup jonction voile mou/voile dur –2 impacts latéraux même niveau aiguille 90°

26

27 Radiofréquence 2 à 3 séances à 8 semaines d’écart2 à 3 séances à 8 semaines d’écart Si luette > 2,5 cm, uvulectomie avec la même électrode ou électrode baïonnetteSi luette > 2,5 cm, uvulectomie avec la même électrode ou électrode baïonnette Si hypertrophie amygdalienne modérée, fulguration des amygdales (électrode boule, anesthésie de contact xylocaïne 15 %)Si hypertrophie amygdalienne modérée, fulguration des amygdales (électrode boule, anesthésie de contact xylocaïne 15 %)

28 Radiofréquence - Résultats Ronflement 80 % de satisfaction à 15 mois avec Ellman (n = 200) (Etude Dr Rondini-Gilli E.)80 % de satisfaction à 15 mois avec Ellman (n = 200) (Etude Dr Rondini-Gilli E.) 85 % d ’amélioration avec somnoplasty (n = 145)85 % d ’amélioration avec somnoplasty (n = 145) Index de ronflement de 7,6 à 4,1 (p = 0,001) comparable dans notre étude, (Boundewyns, Acta Otolaryngol 2000) 85 % d ’amélioration (n = 200) avec index de ronflement de 8,9 à 3,5 (stats perso Etude Dr Rondini-Gilli E.) 85 % d ’amélioration (n = 200) avec index de ronflement de 8,9 à 3,5 (stats perso Etude Dr Rondini-Gilli E.)

29 Radiofréquence - Résultats SAS 59 patients étudiés, IAH < 30, IMC < 30, obstacle vélo- pharyngé contrôle à 4 mois et 6 mois  ronflement : 85 % de satisfaction  amélioration de IAH (19  6 à 9,8  8,6, p < 0,0001)  efficacité sur les apnées : 65 %  pas de modification de la saturation en O2 Blumen, Laryngoscope 2002

30 Radiofréquence Effets secondaires Ulcération muqueuse: 2/200Ulcération muqueuse: 2/200 (Rondini-Gilli E. étude ) Douleurs modérées pendant 4 jours en moyenne (antalgiques niveau 1ou 2 si section luette)Douleurs modérées pendant 4 jours en moyenne (antalgiques niveau 1ou 2 si section luette) Pas de saignementPas de saignement Pas de modification de la voixPas de modification de la voix

31 Traitement de l ’hypertrophie des cornets inférieurs par la radiofréquence N=200, –méchage à la xylocaïne naphazolinée puis infiltration à la xylocaïne adrénalinée + neurolept –Électrode bipolaire dans le cornet inférieur en 1 séance  efficacité 80 % à 1 an  pas de douleur ni de saignement  pas de modification de la fonction mucociliaire

32 Chirurgie linguale ou maxillo-faciale Indications: traitement de dernière intention SAS > 30 (sévère)SAS > 30 (sévère) somnolence, importantes désaturations et pertubations de l ’architecture du sommeilsomnolence, importantes désaturations et pertubations de l ’architecture du sommeil PPC non supportée, orthèses inefficacesPPC non supportée, orthèses inefficaces

33 Chirurgie linguale ou maxillo-faciale Transposition des apophyses géniennes + suspension hyoïdienne  non efficace (23 %)

34 Chirurgie linguale ou maxillo-faciale Avancée maxillo-mandibulaire si anomalies squelettiques sans préparation orthodontiquesans préparation orthodontique équipe anesthésique entraînéeéquipe anesthésique entraînée avancée importante (12 mm mandibule, 7,5 mm maxillaire) avec modification esthétiqueavancée importante (12 mm mandibule, 7,5 mm maxillaire) avec modification esthétique  amélioration IAH de 73 à 13  amélioration ronflement 95 % 85 % de satisfaction  85 % de satisfaction

35 Chirurgie linguale ou maxillo-faciale Réduction basi-linguale Basiglossectomie par voie cervicale avec déroutation des pédiculesBasiglossectomie par voie cervicale avec déroutation des pédicules En cours essais par réduction avec radiofréquenceEn cours essais par réduction avec radiofréquence  succès dans 50 % des cas, mais techniques « lourdes »

36 Orthèses d ’avancée mandibulaire Orthèses bi-bloc ajustables avec barrettes en plastique de longueur variable ou bielles de Herbst

37 Orthèses d ’avancée mandibulaire

38 Contre-indications absolues édentation (la moitié des dents nécessaires)édentation (la moitié des dents nécessaires) mauvais état dentaire ou parodontalmauvais état dentaire ou parodontal Contre-indications relatives bruxisme (traitement dentaire préalable)bruxisme (traitement dentaire préalable) pathologie ATMpathologie ATM nombreuses prothèses fixesnombreuses prothèses fixes

39 Orthèses d ’avancée mandibulaire Indications Echec de la CPAP + + +Echec de la CPAP SAS modérés avec désaturations faiblesSAS modérés avec désaturations faibles IMC < 30IMC < 30

40 Orthèses d ’avancée mandibulaire Avancée initiale de 5 mmAvancée initiale de 5 mm Evaluation clinique : intensité du ronflement, fatigue diurne, échelle d ’EpworthEvaluation clinique : intensité du ronflement, fatigue diurne, échelle d ’Epworth Oxymétrie nocturne au domicileOxymétrie nocturne au domicile  enregistrement du sommeil obligatoire

41 Orthèses d ’avancée mandibulaire 62 patients, IAH moyen = 49, index de micro- éveils = 4562 patients, IAH moyen = 49, index de micro- éveils = 45  IAH < 10 : 76 %, index de micro-éveils de 45 à 11,5  parmi les échecs, amélioration de IAH de 61 à 31  compliance à 18 mois de 90 %  pas d ’effet secondaire (B. Petelle, Saint-Antoine)

42 PPC Traitement de référence indiqué en première indiqué en première intention devant tout SAS Efficacité : 100 % Tolérance : 70 % Mauvaise tolérance si IAH < 30,somnolence Mauvaise tolérance si IAH < 30, somnolence modérée, obstacle nasal, femme.

43 Arbre décisionnel thérapeutique Ronflement Examen normal Hypertrophie amygdales RF vélaire UPPP à discuter ON associée RF turbinale ++ ou septoplastie/turbinectomie

44 Arbre décisionnel thérapeutique SAS IAH 30 PPC mal tolérée RF ou UPPPavancée bi-max orthèse basiglossectomie orthèse basiglossectomie Enregistrement du sommeil de contrôle Importance équipe ORL/Pneumo ++++


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