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Jean-Louis CAILLOT Service d’Urgences Chirurgicales Hospices Civils de Lyon Centre Hospitalier Lyon-Sud 69495 Pierre Bénite - FRANCE INRETS - UCBL UMR.

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1 Jean-Louis CAILLOT Service d’Urgences Chirurgicales Hospices Civils de Lyon Centre Hospitalier Lyon-Sud Pierre Bénite - FRANCE INRETS - UCBL UMR 9002 TRAUMATISME ABDOMINAL A PRIORI SIMPLE

2 Traumatisme fermé isolé de l’abdomen PROBLÈME COMPLEXE PROBLÈME COMPLEXE

3 Mécanismes lésionnelsMécanismes lésionnels Examen cliniqueExamen clinique Examens biologiquesExamens biologiques Examens d’imagerieExamens d’imagerie CONDUITE À TENIR PRATIQUECONDUITE À TENIR PRATIQUE Traumatisme fermé isolé de l’abdomen

4 Mécanismes lésionnels Choc directChoc direct DécélérationDécélération HyperpressionHyperpression CisaillementCisaillement CONTENANT : paroi abdominale paroi abdominale auvents chondro-costaux auvents chondro-costaux pelvis pelvis colonne lombaire colonne lombaire CONTENU : Viscères abdominaux intra- et rétropéritonéaux

5 Mécanismes lésionnels Choc directChoc direct DécélérationDécélération HyperpressionHyperpression CisaillementCisaillement

6 Mécanismes lésionnels Choc directChoc direct DécélérationDécélération HyperpressionHyperpression CisaillementCisaillement

7 Mécanismes lésionnels Choc directChoc direct DécélérationDécélération HyperpressionHyperpression CisaillementCisaillement

8 Diaphragme thoraco-abdominal Diaphragme pelvien Rupture des viscères « creux » pleins : - estomac - vessie - intestin

9 Mécanismes lésionnels Choc directChoc direct DécélérationDécélération HyperpressionHyperpression CisaillementCisaillement

10 Mécanismes lésionnels Choc directChoc direct DécélérationDécélération HyperpressionHyperpression CisaillementCisaillement ASSOCIES

11 Examen Clinique Airway Airway Breathing Breathing Circulation Circulation Consciente Consciente Respire normalement Respire normalement Sans signe de détresse circulatoire Sans signe de détresse circulatoire Victime Pas de déficit neurologique, pas d’autre lésion associée

12 Interrogatoire Mécanisme lésionnel +++Mécanisme lésionnel +++ Douleur abdominale spontanée (siège)Douleur abdominale spontanée (siège) ATCD médicaux et chirurgicauxATCD médicaux et chirurgicaux VATVAT Allergies (iode +++)Allergies (iode +++) Médicaments (antiagrégants plaquettaires, anticoagulants)Médicaments (antiagrégants plaquettaires, anticoagulants) Date des dernières règlesDate des dernières règles

13 Inspection Excoriations cutanéesExcoriations cutanées EcchymosesEcchymoses HématomesHématomes Face antérieure de l’abdomenFace antérieure de l’abdomen FlancsFlancs DosDos

14 Palpation

15 Parfois pas de défense en présence d’un hémopéritoine (intoxication éthylique ou médicamenteuse) Parfois défense due à une contusion pariétale

16 Percussion tympanisme du creux épigastrique  gastroparésie matité des flancs  hémopéritoine Auscultation bruits intestinaux  présence rassurante

17 Touchers Pelviens Bandelette Urinaire

18 Examen clinique réalisé par un médecin expérimentéExamen clinique réalisé par un médecin expérimenté Résultat consigné dans le dossier médicalRésultat consigné dans le dossier médical ANTALGIQUES

19 Examens Biologiques « Bilan pré-opératoire »« Bilan pré-opératoire » Valeurs de référence initialesValeurs de référence initiales

20 NFSNFS ionogrammeionogramme Coagulation (TP, TCA, fibrinogène)Coagulation (TP, TCA, fibrinogène) Goupe sanguin et contrôle de groupe, ACIGoupe sanguin et contrôle de groupe, ACI AmylasesAmylases βHCGβHCG AlcoolémieAlcoolémie ± Toxiques (phénothiazines, barbituriques, salicylés, indoliques)± Toxiques (phénothiazines, barbituriques, salicylés, indoliques) Examens Biologiques

21  Hb et Hc  hémorragie interne (mais  au début)  GB  aucune signification  Amylases  contusion pancréatique ou rupture du tube digestif  βHCG  contre-indique Rx  OH  examen clinique faussement rassurant Interprétation

22 Examens d’Imagerie Radiographie du thorax de face Abdomen sans préparation couché de face Echographie Scanner abdomino-pelvien

23 Radiographie du thorax de face Fractures des dernières côtesFractures des dernières côtes Épanchement pleuralÉpanchement pleural Rupture du diaphragmeRupture du diaphragme

24 ASP couché de face Fractures des apophyses costiformesFractures des apophyses costiformes Tassement vertébralTassement vertébral Fracture du bassinFracture du bassin Effacement de l’ombre des psoasEffacement de l’ombre des psoas Dilatation gastriqueDilatation gastrique Bon positionnement de la SNGBon positionnement de la SNG Anse(s) sentinelle(s)Anse(s) sentinelle(s)

25 Échographie abdominale et pelvienne Recherche un épanchement intra-abdominal (sensibilité 87% et spécificité 100%) Lentz KA, Mc Kenney MG, J Ultrasound Med 1996, 15(6): Recherche un épanchement intra-abdominal (sensibilité 87% et spécificité 100%) Lentz KA, Mc Kenney MG, J Ultrasound Med 1996, 15(6): En l’absence d’épanchement: intégrité des viscères pleins (Foie et Rate)En l’absence d’épanchement: intégrité des viscères pleins (Foie et Rate)

26 FAST Focused Assessment with Sonography for Trauma Péri hépatique Péri splénique Pelvien Péricardique Épanchement oui /non Remplace le lavage péritonéal J Trauma 1999, 46(3),

27 Scanner Abdomino-Pelvien FOIE +++FOIE +++ RATE +++RATE +++ PANCRÉAS ++PANCRÉAS ++ VISCÈRES CREUX +/-VISCÈRES CREUX +/- VESSIE : injection intra-vésicale de produit de contrasteVESSIE : injection intra-vésicale de produit de contraste Si doute à l’échographie Chez un patient hémodynamiquement STABLE

28 CONDUITE À TENIR PRATIQUE

29 Examen Clinique victime consciente, respiration normale, hémodynamique stable, TRAUMATISME ABDOMINAL ISOLE Douleur Abdominale A lcool,Toxiques Anticoagulants Antiagrégants Hématurie à la Bandelette Contusion Abdominale Bénigne Lésion intra-abdominale possible non non non oui oui oui Sortie «éclairée»

30 Lésion intra-abdominale possible Anémie Amylases élevées ßHCG + Examens biologiques Radio thorax, ASP Echographie (FAST) Echographie détaillée oui Epanchement non oui URGENCE non oui non Défense URGENCE oui Circuit normal non

31 Hémo- dynamique Stable Surveillance Amylases élevées Echographie détaillée TDM abdo-pelvienne oui FAST Epanchement oui Bloc Opératoire non Lésion Viscérale non oui non URGENCE oui non Indication Opératoire oui non ßHCG+ SCANNER

32 DISCUSSION

33 n’est pas un traumatisme abdominal à priori simple... Traumatisme pénétrantTraumatisme pénétrant Fracture du bassinFracture du bassin Victime inconscienteVictime inconsciente Détresse respiratoireDétresse respiratoire PolytraumatiséPolytraumatisé Instabilité hémodynamiqueInstabilité hémodynamique

34 Femme enceinte Utérus gravide = cible privilégiéeUtérus gravide = cible privilégiée Augmentation de la volémie  TA faussement rassuranteAugmentation de la volémie  TA faussement rassurante Rupture utérine Hématome rétro-placentaireRupture utérine Hématome rétro-placentaire Avis gynéco-obstétrical échographie-döpplerAvis gynéco-obstétrical échographie-döppler Monitorage si > 20 SGMonitorage si > 20 SG

35 Lavage péritonéal Impossibilité matérielle ou logistique de FASTImpossibilité matérielle ou logistique de FAST Toujours chirurgicalToujours chirurgical Ponction-lavage

36 Controverses Scanner systématique  sortie précoce ?Scanner systématique  sortie précoce ? Place de la cœlioscopie ?Place de la cœlioscopie ? –Chirurgie –Technicité supérieure à la laparotomie –Ce n’est qu’une voie d’abord –Conversion au moindre doute !

37 CONCLUSION Contusion abdominale bénigne Diagnostic d’élimination Facteur de risque (alcool, toxiques, antiagrégants, anticoagulants) Signe d’appel (hématurie, douleur abdominale) SORTIE ÉCLAIRÉE INVESTIGATIONS & SURVEILLANCE


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