TRAUMATISME ABDOMINAL

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1 TRAUMATISME ABDOMINAL
A PRIORI SIMPLE Jean-Louis CAILLOT Service d’Urgences Chirurgicales Hospices Civils de Lyon Centre Hospitalier Lyon-Sud 69495 Pierre Bénite - FRANCE INRETS - UCBL UMR 9002

2 Traumatisme fermé isolé de l’abdomen
PROBLÈME COMPLEXE

3 Traumatisme fermé isolé de l’abdomen
Mécanismes lésionnels Examen clinique Examens biologiques Examens d’imagerie CONDUITE À TENIR PRATIQUE

4 Mécanismes lésionnels
CONTENANT : paroi abdominale auvents chondro-costaux pelvis colonne lombaire Choc direct Décélération Hyperpression Cisaillement CONTENU : Viscères abdominaux intra- et rétropéritonéaux

5 Mécanismes lésionnels
Choc direct Décélération Hyperpression Cisaillement

6 Mécanismes lésionnels
Choc direct Décélération Hyperpression Cisaillement

7 Mécanismes lésionnels
Choc direct Décélération Hyperpression Cisaillement

8 Diaphragme thoraco-abdominal Diaphragme pelvien Rupture des viscères « creux » pleins : - estomac - vessie - intestin

9 Mécanismes lésionnels
Choc direct Décélération Hyperpression Cisaillement

10 Mécanismes lésionnels
Choc direct Décélération Hyperpression Cisaillement ASSOCIES

11 Airway Breathing Circulation Examen Clinique Consciente
Respire normalement Sans signe de détresse circulatoire Victime Pas de déficit neurologique, pas d’autre lésion associée

12 Interrogatoire Mécanisme lésionnel +++
Douleur abdominale spontanée (siège) ATCD médicaux et chirurgicaux VAT Allergies (iode +++) Médicaments (antiagrégants plaquettaires, anticoagulants) Date des dernières règles

13 Inspection Excoriations cutanées Ecchymoses Hématomes
Face antérieure de l’abdomen Flancs Dos

14 Palpation

15 Parfois pas de défense en présence d’un hémopéritoine
(intoxication éthylique ou médicamenteuse) Parfois défense due à une contusion pariétale

16 Percussion Auscultation
tympanisme du creux épigastrique  gastroparésie matité des flancs  hémopéritoine Auscultation bruits intestinaux  présence rassurante

17 Touchers Pelviens Bandelette Urinaire

18 ANTALGIQUES Examen clinique réalisé par un médecin expérimenté
Résultat consigné dans le dossier médical ANTALGIQUES

19 « Bilan pré-opératoire » Valeurs de référence initiales
Examens Biologiques « Bilan pré-opératoire » Valeurs de référence initiales

20 Examens Biologiques NFS ionogramme Coagulation (TP, TCA, fibrinogène)
Goupe sanguin et contrôle de groupe, ACI Amylases βHCG Alcoolémie ± Toxiques (phénothiazines, barbituriques, salicylés, indoliques)

21 Interprétation  Hb et Hc  hémorragie interne (mais  au début)
 GB  aucune signification  Amylases  contusion pancréatique ou rupture du tube digestif  βHCG  contre-indique Rx  OH  examen clinique faussement rassurant

22 Examens d’Imagerie Radiographie du thorax de face
Abdomen sans préparation couché de face Echographie Scanner abdomino-pelvien

23 Radiographie du thorax de face
Fractures des dernières côtes Épanchement pleural Rupture du diaphragme

24 ASP couché de face Fractures des apophyses costiformes
Tassement vertébral Fracture du bassin Effacement de l’ombre des psoas Dilatation gastrique Bon positionnement de la SNG Anse(s) sentinelle(s)

25 Échographie abdominale et pelvienne
Recherche un épanchement intra-abdominal (sensibilité 87% et spécificité 100%) Lentz KA, Mc Kenney MG, J Ultrasound Med 1996, 15(6): En l’absence d’épanchement: intégrité des viscères pleins (Foie et Rate)

26 FAST Focused Assessment with Sonography for Trauma
Péricardique Péri hépatique Péri splénique Pelvien Épanchement oui /non Remplace le lavage péritonéal J Trauma 1999, 46(3),

27 Scanner Abdomino-Pelvien
Si doute à l’échographie Chez un patient hémodynamiquement STABLE FOIE +++ RATE +++ PANCRÉAS ++ VISCÈRES CREUX +/- VESSIE : injection intra-vésicale de produit de contraste

28 CONDUITE À TENIR PRATIQUE

29 TRAUMATISME ABDOMINAL ISOLE
Examen Clinique victime consciente, respiration normale, hémodynamique stable, TRAUMATISME ABDOMINAL ISOLE Alcool,Toxiques Anticoagulants Antiagrégants non Hématurie à la Bandelette non oui Contusion Abdominale Bénigne Douleur Abdominale non oui oui Lésion intra-abdominale possible Sortie «éclairée»

30 Lésion intra-abdominale possible
Examens biologiques non Défense ßHCG + non Circuit normal URGENCE oui Anémie non oui Radio thorax, ASP oui URGENCE Echographie (FAST) Epanchement Amylases élevées non Echographie détaillée oui

31 SCANNER Bloc Opératoire FAST Epanchement Surveillance
non Echographie détaillée oui Hémo- dynamique Stable Lésion Viscérale Amylases élevées SCANNER non non non oui oui oui ßHCG+ TDM abdo-pelvienne Indication Opératoire non Surveillance oui URGENCE Bloc Opératoire

32 DISCUSSION

33 n’est pas un traumatisme abdominal à priori simple...
Traumatisme pénétrant Fracture du bassin Victime inconsciente Détresse respiratoire Polytraumatisé Instabilité hémodynamique

34 Femme enceinte Utérus gravide = cible privilégiée
Augmentation de la volémie  TA faussement rassurante Rupture utérine Hématome rétro-placentaire Avis gynéco-obstétrical échographie-döppler Monitorage si > 20 SG

35 Lavage péritonéal Ponction-lavage
Impossibilité matérielle ou logistique de FAST Toujours chirurgical Ponction-lavage

36 Controverses Scanner systématique  sortie précoce ?
Place de la cœlioscopie ? Chirurgie Technicité supérieure à la laparotomie Ce n’est qu’une voie d’abord Conversion au moindre doute !

37 CONCLUSION Diagnostic d’élimination SORTIE ÉCLAIRÉE
Contusion abdominale bénigne Diagnostic d’élimination SORTIE ÉCLAIRÉE Facteur de risque (alcool, toxiques, antiagrégants, anticoagulants) Signe d’appel (hématurie, douleur abdominale) INVESTIGATIONS & SURVEILLANCE