Syndrome confusionnel

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1 Syndrome confusionnel
Dr Marie Floccia CHU Xavier Arnozan

2 Définition Un trouble aigu de l’attention et de la cognition
pas de définition standard jusqu’au DSM III de 1980 parfois appelé encéphalopathie métabolique, “delirium” en anglais

3 Critères du DSM-IV . A: Altération de la conscience avec diminution de la capacité à focaliser, maintenir ou changer le sujet de l’attention • B: Modification cognitive ou perturbation de la perception qui n’est pas mieux expliquée par une démence préexistante • C: Les troubles fluctuent sur une courte période de temps et tendent à fluctuer au cours d’une journée • D: On peut identifier une cause organique dans l’histoire, l’examen clinique ou les investigations (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed Text Revision (DSM-IV-TR). American Psychiatric

4 Epidémiologie Motif d’admission 10-18%
Prévalence 10-40% (10-85% post op) Incidence 25-60% Mortalité hospitalière 10-65% Prolonge la durée de séjour (x2) Augmente le taux d’institutionnalisation Estimation du coût annuel > 8 millions $

5 Physiopathologie Diminution du métabolisme cérébral et dérèglement de la neurotransmission : Déficit cholinergique GABA Dopamine Altération du débit sanguin cérébral Inflammation et stress oxydatif Effet sur le SNC des lymphokines, cortisol, ou endorphines

6 Pronostic

7 Facteurs de risque prédisposants
Age > 65 ans, sexe masculin Statut cognitif : démence, ATCD confusion, dépression Autonomie : dépendance, immobilisation, ATCD de chutes Déficit sensoriel : vision, audition Dénutrition ou déshydratation TTT : psychotropes, polymédication, OH… Condition médicale : pathologie sévère, polypathologie, pathologie métabolique, ATCD d’AVC, Insuff rénale ou hépatique….

8 Détection Sous-diagnostiqué:
33-66% des Sd confusionnels (diagnostic par DSM IV ou échelles) non rapportés dans dossier médical ou infirmier Ne pas confondre état d’agitation et confusion – Il y a des agitations sans confusion (délire) – Il y a des confusion avec somnolence et hypoactivité+++

9 Détection (2) S’y intéresser Test de routine: comme la PA!!
Nécessite des outils de dépistage

10 Confusion Assessment Method (CAM)
Outil de dépistage Reproductible Rapide Utilisable par les différents soigants validé dans différentes situations Le « MMS » n’est pas un outil adapté

11 Confusion Assessment Method (2)
Basée sur les facteurs clefs du diagnostic: 1 Début aigu et fluctuation de l ’évolution ET 2 Inattention PLUS 3 Désorganisation du cours de la pensée et du langage OU 4 Atteinte de la vigilance Sensibilité : 94 à 100% - spécificité : 90 à 95%

12 Autres symptômes fréquents
Hypoactivité/hyperactivité Troubles de la mémoire (surtout immédiate) Désorientation spatio-temporelle Hallucinations Inversion du rythme nycthéméral Perturbations affectives : anxiété, instabilité, agitation, agressivité, apathie, perplexité Délires, persévérations Ils ne sont pas nécessaires au diagnostic

13 Diagnostic différentiel avec la démence
Très difficile en urgence En cas de doute c’est une confusion Attention un dément peut être confus – c’est fréquent puisque la démence est un Fdr (25% des patients confus sont finalement reconnus comme déments, 40% des patients déments entrent confus à l ’hôpital) – modification brutale des Tb cognitifs +apparition de Tb de vigilance, du langage et de l’attention doivent alerter le traitement de la cause d’une confusion est une URGENCE (pas celui de la démence)

14 Critères différentiels de l’état confusionnel et du syndrome démentiel
Démence Début Soudain (qq jours) Insidieux (>6mois) Antécédents Surtout médicaux, plusieurs médicaments Variables Évolution diurne Variable, période de lucidité, aggravation nocturne, sommeil perturbé Stable au cours de la journée, sommeil généralement normal Vigilance, conscience Symptôme cardinal, toujours perturbé Intact sauf dans phases avancées Hallucinations Fréquentes, surtout visuelles, expériences oniriques complexes Plutôt rares Orientation temps et lieu Presque toujours atteinte Atteinte probable Activité psychomotrice Souvent augmentée (agressivité désordonnée) ou au contraire diminuée (apathie, somnolence) Souvent normale Discours Souvent désorganisé, incohérent Normal au début, paraphasies, dysnomies Humeur Souvent apeurée ou hostile Délires Mal systématisés, passagers Généralement absent Signes d’atteinte neurologique diffuse Souvent présents Souvent absents sauf dans phases avancées

15 Autres diagnostics différentiels
Anxiété et dépression Psychose Surdité Aphasie de Broca

16 Facteurs de risque précipitants (1)
La confusion est souvent multifactorielle+++ Iatrogénie : y penser systématiquement! -traitements : psychotropes, antiparkinsoniens, antalgiques (tramadol…), corticoïdes, quinolones, anti-ulcéreux, digitaliques, Bbloquants, antihistaminiques,théophylline, sevrage BZD, adjonction de + de 3 médicaments en – de 3 jours… - actes invasifs (KT, sonde urinaire) - contention

17 INHIBITEURS CALCIQUES Aldomet° Catapressan° TOUS LES NEUROLEPTIQUES
AIS & AINS, COXIBS, THYR, DNID, OP ANTI-HTA CENTRAUX Aldomet° Catapressan° BETA BLOQUANTS ETC... ACC? Anti ulcéreux TOUS LES NEUROLEPTIQUES

18 TOUS LES PRODUITS A ACTIVITE ANTICHOLINERGIQUE (Ditropan°, Driptane°,…)
AIS & AINS SEVRAGES OPIACES TOUS LES PROCONVULSIVANTS Phyto thérapie Anti vertigineux TOUS LES PSYCHOTROPES (ATD, NL ET Atarax°, BZD, Park, Epi, …) Nombreux anti-infectieux Anti ulcéreux Anti histami niques

19 ETC... BETA BLOQUANTS y compris collyre INHIBITEURS CALCIQUES ANTIARY
Verapamil Diltiazem ANTIARY THMIQUES ACEBUTOLOL ADREXAN ALDOMET AMILORIDE AMIODARONE ANAFRANIL APTINE ARICEPT ARPAMYL ARTEX ATENOLOL ATHYMIL AVLOCARDYL AZANTAC BACLOFENE BENTOS BETA-ADALATE BETAGAN BETAPRESSINE BETATOP BETOPTIC BI-TILDIEM BRADYL BUPIVACAINE BUVIPACAINE CARBOCAINE CARDENSIEL CARDIOCOR CARDIOQUINE CARPILO CARTEOL CELECTOL CELOCURINE CERVAGEME CIMETIDINE CIPRALAN CLINIUM CLOMIPRAMINE COGNEX CONTRAMAL CORBIONAX CORDARONE CORGARD CORVERT DEFANYL DELTAZEN DEPRENYL DETENSIEL DIACOR DIGITALIQUES DILANTIN DILRENE DILTIAZEM DIPRIVAN DURANEST DUROGESIC DYNEXAN ELAVIL EMINASE ERYTHROCINE ERYTHROMYCINE ESIMIL EUCTAN EUPRESSYL EXACOR FENTANYL FLECAINE FLOLAN FLUOTHANE GAMMA-OH GAOPTOL GENESERINE GLYPRESSINE GUTRON HAEMACCEL HALOTHANE HEMIPRALON HYDROQUINIDINE HYPNOVEL IMIGRANE IMIJECT INSIDON ISMELINE ISOPTINE ISORYTHM KABIKINASE KERLONE KINUPRIL KREDEX KRENOSIN LARIAM LAROXYL LIDOCAINE LIORESAL LODOZ LOGIMAX LOGROTON LONGACOR LOPRESSOR LUDIOMIL MARCAINE MEDIATENSYL MESOCAINE METHADONE METHERGIN METHYLDOPA METHYLPREDNISOLONE METOPROLOL MEXITIL MIANSERINE MIKELAN MODUCREN MODUSTATINE MONO-TILDIEM NALORPHINE NARAMIG NEOSTIGMINE NIMBEX NIMOTOP NORADRENALINE NOVAPAMYL OCADRIK OPHTIM ORTHOCLONE PEPTAVLON PERTOFRAN PILOBLOQ PLASMAGEL PLASMION POSICOR PRANFIL PRAXILENE PROCAINE PRODILANTIN PROMIT PROPRANOLOL PROSTIGMINE PROSTINE PROTAMINE PROTHIADEN PROZAC QUINIDURULE QUITAXON RANIPLEX RANITIDINE RAPIFEN RAPILYSIN REMICADE REOPRO RYTHMARONE RYTHMODAN RYTHMOL SECTRAL SEGOLAN SELEGILINE SELOKEN SERECOR SEROPRAM SEVORANE SINEQUAN SOLIAN SOLUMEDROL SOMATOSTATINE SOPROL SOTALEX SOTALOL STOMEDINE STREPTASE STRIADYNE SUFENTA SUPPOSEDOL SURMONTIL TAGAMET TALUSIN TARKA TAXOL TEGRETOL TENORDATE TENORETIC TENORMINE TILDIEM TIMACOR TOFRANIL TOPALGIC TRANDATE TRASICOR TRASIPRESSOL TRASITENSINE ULCIREX ULTIVA VAGOSERINE VERAPAMIL VISKALDIX VISKEN VITAMINE WYTENS XATEN XYLOCAINE Miansérine ATHYMIL° Triptans ANTI-HTA CENTRAUX Aldomet° Catapressan° OPIACES surtout de synthèse ANESTHESIQUES LOCAUX & GENERAUX CURARISANTS HALOGENES GUTRON° SOLIAN° XYLOCARD ZAGAM ZAMUDOL ZIDAC ZOPHREN ANTICHOLINES-TERASIQUES CENTRAUX & PERIPHERIQUES ETC... Baclofène LIORESAL° jeudi 4 avril 2002 DU EHPAD - S Harston

20 Facteurs de risque précipitants (2)
Chutes, fractures Infections : broncho-pulmonaires, urinaires, méningites, encéphalites… Troubles métaboliques Dénutrition Pathologies cardio-vasculaires : insuffisance cardiaque, TDR paroxystiques, insuffisance coronarienne aiguë Douleurs et syndromes rétentionnels Affections neurologiques : toutes Affections endocrinologiques Facteurs psychologiques : deuil, changement cadre de vie Privation sommeil chirurgie

21 Etape 1 : interrogatoire
De la famille, du médecin… 1) Chercher LE médicament Attention à la chronologie Regarder les ordonnances: toutes+ automédication Éventuellement dosages médicamenteux Arrêter et surveiller si suffisamment plausible Ne pas oublier le SEVRAGE (BZD ou autre, et OH) 2) Chercher le traumatisme Y compris mineur

22 Etape 2 : examen clinique
1 )Examen clinique général Fièvre/Pression artérielle/ Fréquence cardiaque Pathologie pulmonaire hypoxémiante Pathologie chirurgicale Plaies/ Hématomes TR et globe vésical+++ Douleurs 2) Examen neurologique Sd méningé sans signe focaux Signes focaux

23 Examens complémentaires (1)
1) Biologie NFS : anémie,hyperleucocytose Iono : hypo/hypernatrémie, hypercalcémie,hypo-hyperglycémie, insuffisance rénale aiguë? Bilan hépatique : encéphalopathie, cholécystite Troponine, BNP? CRP GDS selon contexte Toxiques : OH, CO, barbituriques, digoxinémie Prévoir : TSH, B12, folates

24 Examens complémentaires (2)
2) Autres examens ECG : systématique TDM cérébrale (signes focaux, sd méningé..) EEG (penser à l’état de mal non convulsif à expression confusionnelle) Bandelette urinaire +/- ECBU Hémocultures PL

25 Traitement et prévention des complications
Traitement étiologique en traitant chaque facteur causal Révision systématique du traitement Hydratation (sous-cutanée possible) et nutrition Prévention escarres Prévention de la TVP Mobilisation précoce Nursing Éviter la contention et les barrières (matelas sur le sol si nécessaire )

26 Traitement de l’agitation (1)
Non médicamenteux Réorienter le patient à plusieurs reprises Utilisation des lunettes /sonotone Faciliter le sommeil la nuit Eviter la contention Si indispensable la prescrire ainsi que sa surveillance Eviter sonde urinaire/ KT non indispensable

27 Traitement de l’agitation (2)
Médicamenteux Les sédatifs sont indiqués si risque auto ou hétéro-agressif ou si l’agitation peut-être la cause de l’arrêt de traitement indispensable Ce traitement doit être arrêté dès que possible Un traitement est mieux que 2 Le moins anticholinergique possible (pas d’Atarax°)

28 Traitement de l’agitation (3)
Si l’anxiété domine : Anxiolytique - BZD à demi-vie courte (Xanax° 0,25mg ou Seresta° 10 mg) notamment si sevrage (1/2 vie : 10 à 12H, délai d’action 1H) - Si voies orales ou IM impossibles : Rivotril° sous-cutané ½ ampoule (1/2 vie : 35H, délai action < 15’) - Si pas d’effet: Meprobamate (Equanil° 250 à 400 mg PO ou IM) Si le délire domine : Neuroleptique Rispéridone (Risperdal° ¼ à ½ mg PO)

29 1) Troubles cognitifs: Prévention (1)
Favoriser l’orientation : réorienter, se présenter, tableau des noms de l ’équipe, calendrier Favoriser les activités stimulantes sur le plan cognitif 2) Troubles du sommeil: Favoriser l’endormissement non pharmacologique Favoriser le sommeil réduction du bruit, pas de surveillance systématique nocturne

30 Prévention (2) 3) L’immobilité:
Mobilisation précoce : lever /exercices au lit, kinésithérapie réévaluation des perfusions et dispositifs médicaux 4) Les troubles de la vue Corriger si possible : vérifier le port des lunettes, luminosité suffisante le jour S’équiper : téléphones à large touche lumineuse, sonnette

31 Prévention (3) 5) Les troubles de l’audition: Corriger si possible : vérifier le port de prothèse, l’absence de bouchon de cerumen S’équiper : communiquer par écrit 6) Déshydratation Surveiller : poids++, prise orale, ionogramme Corriger précocement : apports par voie orale++

32 Prévention (4) Bénéfices : - 1er épisode = incidence 9,9% versus 15%
- Nbre de jours de confusion et Nbre d’épisodes de confusion sont diminués Mais : - pas de diminution de la gravité - pas de diminution des récidives après le 1er épisode

33 Démarche 1) Cause: simple (globe,doul,fécalome) TRAUMA
complexe (bio,ECG,TDM, EEG,PL...) 2) Lunettes, dentier et prothèses auditives (interprète) 3) Orienter 4) Calmer l ’atmosphère pour calmer le malade 5) Hospitaliser 6) Attention aux chutes 7) Réhydrater ou prévenir la déshydratation 8) Debout vite

34 Conclusion Fréquent, sévère La prévention est indispensable
La détection n’est pas facile; elle doit s’aider d’outils standards telle que la CAM Causes variées et souvent multiples S’occuper des médicaments, éviter la contention++ Souvent symptôme révélateur d’une démence Si doute avec une démence, c’est une confusion

35 Bibliographie (1) Cole MG, McCusker J., Dendukuri N, Han L. Symptoms of delirium among elderly medical inpatients with or without dementia. J.Neuropsychiatry Clin Neurosci 2002; 14(2): Francis J. Martin D, Kkapoor WN. A prospective study of delirium in hospitalized elderly. JAMA 1990;263(8): Pompei P, Foreman M, Rudberg MA, Inouye SK, Braund V, Cassel CK.Delirium in hospitalized older persons: Outcomes and predictors. J Am Geriatr Soc 1994; 2(8): Inouye SK. The dilemma of delirium: Clinical and research controversies regarding diagnosis and evaluation of delirium in hospitalized elderly medical patients. AM J Med 1994;97(3):

36 Bibliographie (2) Inouye, SK, van Dyck CH, Alessi CA, Balkin S, Siegal AP, Horwitz RI. Clarifying confusion: The confusion assessment method. A new method for detection of delirium. Ann Intern Med 1990;113(12):941-8. Inouye SK, Charpentier PA, Precipitating Factors for Delirium in Hospitalized Elderly Persons. JAMA. 1996;275: Inouye SK, A Multicomponent Intervention to Prevention Delirium in Hospitalized Older Patients. NEJM. 1999;340: