La maladie alcoolique en 2013

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1 La maladie alcoolique en 2013
Dr Sophie Bronner CHM Dr Daniel Battistelli P3F Dr Pierre Frank Le CAP 20 mars 2013 Polyclinique des Trois Frontières

2 La banalisation de la consommation d’alcool en France.

3 OH- définition Définition de la maladie alcoolique ou à partir de quand a-t-on un risque de devenir malade?

4 Méthodes d’évaluation de la maladie alcoolique
La consommation d’alcool source de morbi-mortalité selon l’audit de l’OMS. Questionnaire Audit. Dépister les personnes dont le mode de consommation provoque déjà des troubles ou risque de causer des dommages dans l’avenir en santé physique ou mentale. l’audit à l’usage. Questionnaire AUDIT C. Sert à mesurer l’usage à risque ponctuel qui expose à des risques spécifiques, surtout chez les jeunes, l’usage à risque chronique et la dépendance. L’évaluation quotidienne: l’heure du 1° verre Le nombre de verres/jour ou par semaine selon les usages L’incapacité à interrompre la consommation avant la fin de la bouteille Les signes physiques de manque Fréquence des épisodes d’ivresse au cours des 12 derniers mois: ivresse année, >= 3: ivresses répétées, >= 10: ivresses régulières. Fréquence des épisodes de consommation ponctuelle importante (avoir bu >= 6 verres en une occasion au cours des 12 derniers mois (occasionnelle: > 1/mois, mensuelle, hebdomadaire. Cet excès de consommation est nommée mésusage de l’alcool

5 Les mésusages de l’alcool
Usage à risque: consommation susceptible d’entraîner des complications à +/- long terme. Risque différé ou cumulatif: Critères OMS Risque immédiat: association à d’autres psychotropes- conduite automobile ou conduite de machines dangereuses, poste de sécurité- maladies associées nécessitant la prise d’un traitement- grossesse, fatigue- modifications de la tolérance selon des facteurs individuels: faible poids, âge, sexe, état psychologique Usage nocif: concrétisation des dommages liés à l’usage nocif répété. -usage avec dépendance-craving: perte de la maitrise de la consommation. « Tolérance » à l’alcool et signes de sevrage.

6 Les écueils à l’évaluation
Ivresse et consommations ponctuelles importantes surtout des jeunes: Binge drinking. Déni du risque alcoolique: pour les buveurs à risque chronique le risque de dangerosité est augmenté 3,3-4,2 verres par rapport à la population générale 2,8-3,5 verres. Honte vis-à-vis de l’entourage pour les femmes en particulier. Croyances populaires

7 Recommandations de consommation
Haut conseil de santé publique: g/j pour l’homme, g/j pour la femme (Plan National Santé Nutrition) Repères d’aide à la consommation pour les buveurs excessifs OMS: «boire moins c’est mieux» INVS: fév 2009: consommation déconseillée vis-à-vis du risque de cancer quel que soit le type de boisson (études sur les cancers ORL avant 2006 ne tenant pas compte du rôle des papillomavirus)… aucune étude n’a comparé abstinence et consommation modérée Haut comité de santé publique: pas de seuil de consommation mais déconseiller de boire aux non buveurs et conseiller aux buveurs de réduire leur consommation. Recommandation d’abstinence totale pendant la grossesse Intervention brève

8 Consommation excessive-Intervention brève
Restituer le test de repérage utilisé. . Expliquer le risque alcool. . Expliquer ce qu’est un verre standard. . Défendre l’intérêt de la réduction. . Expliquer les méthodes utilisables pour réduire sa consommation. . Renforcer la motivation. . Proposer des objectifs réalisables et laisser le choix. . Proposer une autre consultation ou rencontre. . Remettre un livret documentaire.

9 Maladie alcoolique- La prise en charge
Le sevrage Prise en charge ambulatoire par le médecin traitant Prise en charge hospitalière, service d’hépatologie Prise en charge hospitalière, service d’alcoologie Service de psychiatrie

10 Le sevrage-programme thérapeutique
Le sevrage: entretien de motivation, négociation d’un programme thérapeutique global. Modifications de comportement conduisant à l’abstinence. Le sevrage est indiqué en cas d’alcoolo-dépendance, qu’elle s’exprime ou non par des signes physiques. Le syndrome de sevrage difficulté et source d’échec de nombreux sevrages ambulatoires

11 Le syndrome de sevrage Touche 53-80% des alcoolo-dépendants
13% crises convulsives ou DT A l’arrêt de la consommation d’alcool 1° symptômes 6-48 h Crises comitiales dans les 48 premières heures-90 % Délirium trémens dans les 4 j Résolu dans la semaine Les signes précurseurs au DT: le pré-DT: Troubles subjectifs : anxiété, agitation, insomnie, cauchemars. Troubles "neurovégétatifs" : sueurs, tremblements, tachycardie, hypertension. Troubles digestifs : anorexie Le DT: délire, hallucinations, convulsions

12 Diagnostic différentiel du syndrome de sevrage
L’arrêt: Des benzodiazépines (plus retardé). Des solvants (mal connu). Des barbituriques (autrefois). Diffère fortement : syndrome de sevrage des opiacés. Diffère totalement du syndrome de sevrage : De la nicotine. De la cocaïne. Des amphétamines.

13 Le sevrage: modalités thérapeutiques
La mise en confiance du patient Les benzodiazepines: si demi-vie longue: bonne prévention, mais risque d’accumulation et de surdosage: valium: mg/j en 3-4 prises et réduire progressivement après 4 jours tous les 48 h de 10 mg. si demi-vie courte: potentiel d’abus. Séresta Le méprobamate, equanil, demeure très employé en France Evaluation scientifique moins bonne que celle des benzodiazépines. Action anti-comitiale plus faible et risque létal en cas d’intoxication volontaire plus important. Les neuroleptiques: activité moindre, tolérance moindre, potentiellement épileptogènes. A réserver en cas d’agitation importante ou d’hallucinations L’hydratation, vitaminothérapie B1, et selon carences.

14 Maladie alcoolique- La prise en charge
Le sevrage Prise en charge ambulatoire par le médecin traitant Prise en charge hospitalière, service d’hépatologie Prise en charge hospitalière, service d’alcoologie Service de psychiatrie

15 PROTOCOLE DE SEVRAGE ALCOOL AMBULATOIRE CHEZ LE MEDECIN TRAITANT

16 Les extraits qui suivent sont tirés de la Conférence de Consensus réalisée en mars 1999 sur les objectifs indications et modalités de sevrage du patient alcoolo-dépendant. EPIDEMIOLOGIE – INTRODUCTION L’usage inadapté de l’alcool est la cause directe ou indirecte d’une consultation sur cinq en médecine générale . On n’oubliera pas de prescrire un arrêt de travail de la durée du sevrage minimum. Le sevrage ne prend tout son sens que lorsqu’il s’intègre dans une prise en charge globale du soin du sujet alcoolo-dépendant et constitue une étape incontournable et essentielle. .

17 Les benzodiazépines à demi vie longue comme le DIAZEPAM (Valium ) préviennent mieux les crises comitiales mais présentent un risque accru d’accumulation en cas d’insuffisance hépato-cellulaire. L’OXAZEPAM (Séresta) a alors un intérêt particulier du fait d’un métabolisme non modifié. Les benzodiazépines à demi vie brève présentent un potentiel d’abus plus élevé. La voie orale doit être préférentiellement utilisée lorsque cela est possible.

18 SCHEMAS DE PRESCRIPTION 
Une prescription de dose répartie sur 24 heures. DIAZEPAM : 1 cp à 10 mg toutes les 6 heures pendant un à trois jours puis réduction jusqu’à l’arrêt en 4 à 7 jours, ou DIAZEPAM : 6 cp à 10 mg le premier jour et diminution d’un comprimé chaque jour jusqu’à arrêt. La prescription est personnalisée, elle doit être guidée par la sévérité des symptômes de sevrage, de l’état clinique, de l’association à d’autres médicaments et de la pharmacocinétique des benzodiazépines et de la fonction hépatique intervenant dans la métabolisation du traitement. D’autres benzodiazépines que le DIAZEPAM (Valium) peuvent être utilisées avec une efficacité analogue tels que l’OXAZEPAM (Séresta), le LORAZEPAM (Temesta), l’ALPRAZOLAM (Xanax), le CLORAZEPATE(Tranxène). Les autres psychotropes tels que le MEPROBAMATE(Equanil), le TETRABAMATE(Atrium), les barbituriques et les neuroleptiques ont un apport bénéfice-risque inférieur à celui des benzodiazépines d’autant que les neuroleptiques peuvent diminuer le seuil d’épileptogène et précipiter les crises d’épilepsie. Les traitements associés font appel à la réhydratation, les apports hydriques doivent être suffisants sans hyper-hydratation

19 Il est nécessaire d’administrer de la thiamine(vitamine B1) à un minimum de 50 mg/jour à tout patient débutant un sevrage pour éviter l’apparition de troubles graves neurologiques ou cardiaques par carence en thiamine. Les accidents de sevrage sont représentés par des crises comitiales et le Délirium Tremens.Ils justifient dans tous les cas une hospitalisation.

20 LE SEVRAGE ALCOOL CHEZ LA FEMME ENCEINTE
Nous recommandons fortement d’effectuer ce sevrage en hospitalisation et en particulier en accord avec un service de maternité permettant ainsi une surveillance fœtale si l’âge le permet et une surveillance de la dyade mère-enfant Le traitement comporte benzodiazépine OXAZEPAM(Seresta) à dose modérée sur une courte durée de 5 à 10 jours avec prudence recommandée au premier trimestre. L’ACAMPROSATE(Aotal), le NALTREXONE(Révia) et le BACLOFENE (Liorésal) ne sont pas indiqués pendant la grossesse. Il existe une contre-indication absolue du DISULFURAM(Esperal) entraînant une tératogénécité.

21 Remarque: Dans Le Point du 14 mars 2013: 2 Décès rapportés par le Dr Renaud de Beaurepaire, psychiatre chef de service de l’hôpital Paul Guiraud à Villejuif dans l’étude bacloville . GRANDE PRUDENCE pour la prescription du baclofène en médecine générale !!!

22 Maladie alcoolique- La prise en charge
Le sevrage Prise en charge ambulatoire par le médecin traitant Prise en charge hospitalière, service d’hépatologie Prise en charge hospitalière, service d’alcoologie Service de psychiatrie

23 Maladie alcoolique: prise en charge en service d’hépatologie
Sevrage en hospitalisation de j, programmée Bilan de l’hépatopathie: Bilan des pathologies associées à la consommation de tabac, bilan général Evaluation psychologique et sociale. Organisation de la prise en charge future par les structure relais, les post-cures, le suivi par le médecin traitant, les structures type le CAP, l’hépatologue. Les traitements éventuels d’accompagnement de l’abstinence: révia, aotal, lioresal.

24 Bilan de l’hépatopathie
évaluation clinique, biologique, morphologique. Dépistage des complications: cirrhose, encéphalopathie, hypertension portale, ascite, carcinome hépatocellulaire. Autres hépatopathies associées en particulier virales, surcharge maritale…

25 Bilan général de la maladie alcoolique
Bilan des pathologies associées à la consommation de tabac: dépistage des lésions pré-néoplasiques ORL et oesophagiennes (gastroscopie avec coloration au lugol). Bilan des carences nutritionnelles, vitamines B1, B9, D, PP, C. Les neuropathies, dermatopathies: psoriasis, carences en vit C: gingivopathies, parodontopathies source de déchaussements dentaires, purpura, carences zinc, cardiopathies hypertrophiques, hyperkinétiques, psychopathies: confusions, Gayet Wernicke, anxiété, dépression, Korsakoff. Risque dépressif: serait multiplié par 90 pour une consommation> 100 g/j

26 Maladie alcoolique- La prise en charge
Le sevrage Prise en charge ambulatoire par le médecin traitant Prise en charge hospitalière, service d’hépatologie Prise en charge hospitalière, service d’alcoologie Service de psychiatrie

27 PRISE EN CHARGE HOSPITALIERE,
SERVICE D’ALCOOLOGIE 6 lits fléchés Équipe UHLMA: 0,5 ETP médecin addictologue 1,5 ETP IDE (TCC,TVittoz) 1 ETP psychologue 1 ETP assistante sociale 1 ETP secrétariat

28 Portes d’entrée: Consultations externes préférables! Urgences Services: HGE++, ORL, diabéto, pneumo etc… CSAPA quand échec du sevrage ambulatoire Appel direct du médecin traitant/spécialiste Autres (associations néphalistes par ex)

29 Sevrage « protocole Valium » sur 10j en moyenne.
Systématique: Bilan HGE, RPface, Cs ORL, Cs gynéco chez les femmes +/- echo abdo, +/- gastroscopie… en fonction de l’interrogatoire et de la clinique Patient vu systématiquement par IDE de l’équipe UHLMA +/- assistante sociale UHLMA(CSSRA…) +/- psychologue UHLMA Groupe de parole le mercredi après-midi animé par 1 psychologue et 1 IDE Rééducation en piscine

30 A la sortie: Mise en place d’1 suivi chez le médecin traitant +/- médecin addictologue CSAPA Suivi des dossiers (CSSRA …) par l’A.Sociale Suivi psychologue possible au CHM Suivi IDE possible au CHM Groupe de parole reste accessible Suivi addictologue que si le patient ne veut pas être suivi ailleurs ! Transfert dans 1 autre service (sevrage avant intervention par ex) Transfert direct en CSSRA ou Solisana si anticipation Transfert ou suivi dans le secteur de psychiatrie correspondant si nécessaire

31 Maladie alcoolique- La prise en charge
Le sevrage Prise en charge ambulatoire par le médecin traitant Prise en charge hospitalière, service d’hépatologie Prise en charge hospitalière, service d’alcoologie Service de psychiatrie

32 Les médicaments pour l’aide à l’abstinence
Aotal°: acamprosate- révia°: naltrexone Lioresal°: Baclofène. Indication évoquée par l’équipe suédoise du Dr Avril Carisson en et surtout le dr Olivier Ameisen. Pas d’AMM mais études cliniques en France depuis mai 2012 (AFSSAPS) contre placebo en ambulatoire et en hospitalisation dans l’aide au maintient de l’abstinence. Protocole 1 cp de 10 mg le 1° jour, 2 le second, 3 le 3° puis stabilisation une semaine. Doublement la 2° semaine, triplement la 3° jusqu’au jour où les patients n’ont plus envie de boire sans aucun effort. ( mg, moyenne 130 mg). En cas d’effets secondaires, poursuivre le palier jusqu’à leur disparition. Etude en 2012 sur un an: 132 patients: 80% sont devenus totalement abstinents ou contrôlent leur consommation, 8/132 n’ont ressenti aucune bénéfice. Effets secondaires principaux: somnolence à la conduite automobile au début, confusion. Méprobamate : Equanil: AMM: aide au sevrage alcoolique. Pas d’efficacité démontrée dans les études contrôlées, risque létal en cas d’intoxication volontaire. Peu d’effet anti-comitial.

33 OH-le suivi Le suivi des patients, des familles
Les associations néphaliques Les centres d’alcoologies, le CAP La psychiatrie Les post-cures Le disulfiram-espéral°

34 OH- résultats concrets
L’expérience du suivi à la P3F

35 Evaluation du devenir des patients pris en charge par mes soins sur 3 ans
durée sevrage -suivi % rechute consommation à l' identique 8 13,5 perdus de vue 17 28,8 non sevrés 5 8,4 sevré et revus 25 15,5 mois 42

36 Bibliographie Recommandations de la Société française d’alcoologie Les mésusages d’alcool en dehors de la dépendance Usage à risque – Usage nocif Résumé. Alcoologie et Addictologie 2003 ; 25 (4S) : 3S-5S Accompagnement du sujet alcoolo-dépendant après un sevrage. Consensus HAS Documents de la société française d’alcoologie: diaporama pédagogique Réseau sud-aquitain des professionnels de soins en addictologie