la main sclérodermique vue par le chirurgien

Présentation au sujet: "la main sclérodermique vue par le chirurgien"— Transcription de la présentation:

1 la main sclérodermique vue par le chirurgien
Madame, monsieur le président, mes chers collègues Nous voudrions rapporter ici l’expérience du SOS-mains de l’hôpital saint Antoine et celle de la littérature sur les possibilités chirurgicales de la main sclérodermique. C. Dumontier, V. Beauthier, A. Chetboun, A. Debet. Hôpital saint Antoine - SOS mains, Paris

2 Plan Péri-opératoire Chirurgie: Indications possibles
Anesthésie Soins locaux Rééducation Prise en charge médicale Chirurgie: Indications possibles Calcinoses Déformations articulaires fixées Ulcère, nécrose, gangrène, ischémie CONCLUSION: la cicatrisation ? Dans cette présentation, nous allons vous montrer ce qu’il est possible de faire chirurgicalement pour les patients atteints de sclérodermie. Mais auparavant, nous voudrions insister sur la prise en charge péri-chirurgicale. Avant l’intervention, l’anesthésiste a un rôle important dans le choix des techniques qui vont être employées. En post-opératoire, c’est l’équipe infirmière et l’équipe de rééducation qui sera la plus impliquée. Avant et juste après l’acte chirurgical, la prise en charge médicale et notamment la vaso-dilatation sont des compléments indispensables.

3 Anesthésie Consultation pré-opératoire Anesthésie générale
État cardio-respiratoire Voies aériennes supérieures Possibilités vasculaire Anesthésie générale Précautions intubation: Sclérose buccale, état gingivo-dentaire précaire ? Difficulté extension du cou ? Insuffisance respiratoire, HTAP, atteinte cardiaque ? RGO ? La consultation d’anesthésie est obligatoire mais elle prend ici tout son sens. Les risques de l’anesthésie générale chez ces patients vont sont connus. Il faut y ajouter les difficultés techniques de l’intubation et celles des abords veineux. Les échanges avec le médecin référent du patient sont indispensables. Travail préparatoire avec le médecin référent +++

4 Anesthésie Anesthésie régionale Voie veineuse Garrot
Effet vaso-dilatateur; Poignet, coude ou axillaire Voie veineuse Parfois difficile, intérêt cathéter jugulaire Garrot < 1 heure, pas toujours nécessaire (microangiopathie) Perfusions d’Ilomédine ® Encadrent le geste chirurgical Augmenter l’oxygénation tissulaire Favoriser la cicatrisation C’est la raison pour laquelle, les anesthésies régionales sont préférées notamment en chirurgie de la main, car elles apportent un effet de vasodilatation probablement profitable aux patientes. Les anesthésies locales qui induisent un effet de tension surdes doigts fragiles et sclérotiques sont peu utilisées. La chirurgie est au mieux réalisée sous garrot pour des raisons de confort et surtout d’efficacité du chirurgien. Les actes chirurgicaux sont, dans notre expérience, pratiquement toujours encadrés par des perfusions d’Ilomédine pour augmenter l’oxygénation des tissus et favoriser la cicatrisation.

5 Indications limitées de la chirurgie
5% (Jones 87)- 10% (Gilbart 04) Calcinose invalidante, volumineuse Réalignement/mobilisation d’un doigt Ischémie dépassée non rattrapable par le traitement médical: TTT palliatif Revascularisation Divers Que peut faire le chirurgien quand on lui confie un patient, ce qui reste relativement rare ?. Il peut avoir à diminuer le volume tumoral des calcinoses; tenter de mobiliser un doigt raide, ou à défaut de placer en position fonctionnelle un doigt enraidi. Enfin, le chirurgien peut avoir à nettoyer un doigt ischémique et, surtout, tenter d’améliorer la vascularisation de la main ou des doigts, dans les raynaud sévères notamment. Les autres indications sont anecdotiques.

6 Jones, 1987 Melone, 1999 N malades suivies 813 NP N malades opérés 31
70 N interventions 119 272 Amputation digitale 9 malades/ 23 doigts 23 Sympathectomie artérielle digitale 5 10 Revascularisation microchirurgicale 2 Arthrodèse IPP 12 malades/53 doigts 211 Capsulotomie MP 4 malades /23 doigts 28 (implants) Excision de la calcinose 7 malades/13 doigts 12 Deux publications présentent un nombre suffisant de cas pour voir la répartition, relative, des indications. Dans ces deux séries les gestes articulaires ont été les plus fréquents, le traitement des calcinoses et de l’insuffisance artérielle étant d’égale fréquence.

7 Calcinoses: technique
Exérèse au bistouri, à la fraise de dentiste (dureté) Difficultés: intrication fréquente avec le pédicule vasculo-nerveux (résection complète impossible) La difficulté pour le chirurgien devant des calcinoses est d’arriver à les enlever. On se heurte à deux problèmes: Le premier, c’est leur localisation anatomique le long des pédicules vasculo-nerveux qu’il faut évidemment respecter Le second, c’est leur dureté très variable. Tantôt trop molles, on n’arrive pas à les saisir, tantôt trop dures et il est impossible de les réséquer, même avec une fraise rotative La conséquence c’est que le chirurgien peut diminuer leur volume, mais qu’il n’arrive que rarement à les retirer en entier.

8 Calcinoses: indications
Gêne fonctionnelle dans les activités quotidiennes Douleur liées à un volume important Fistulisation « permanente » Trop profondes pour s’évacuer spontanément D’om découlent les indications. Seules sont chirurgicales les calcinoses qui ne peuvent s’évacuer complètement et qui sont gênantes mécaniquement ou par la douleur qu’elles entraînent.

9 Déformations articulaires
IPD - IPP - MP Indications Gêne fonctionnelle majeure Patient demandeur Correction des déformations articulaires Les gestes articulaires peuvent s’envisager à tous les niveaux. Mais les indications seront différentes. Dans tous les cas seule la gêne fonctionnelle est une indication chirurgicale, il n’y a pas, à l’heure actuelle, d’indications esthétiques.

10 Déformations articulaires IPD
IPD: pas d’indications en pratique L’interphalangienne distale est le plus souvent enraidie, sinon détruite mais pratiquement toujours en position de fonction et, en pratique, il n’y a plus d’indications d’arthrodèse IPD comme cela existait dans les premières séries chirurgicales 10

11 Déformations articulaires IPP
Boutonnière avec fragilité cutanée dorsale C/i aux prothèses digitales Alignement en meilleure position (Az) Au niveau de l’iPP, la mauvaise qualité de la peau dorsale et les lésions fréquemment associées de l’extenseur ne permettent pas de mettre en place de prothèses digitales. Le chirurgien se contente donc Soit de réaligner en meilleure position une articulation très enraidie, en gardant à l’esprit qu’une IPP est plus fonctionnelle fléchie qu’étendue, surtout si la métacarpophalangienne est elle-même enraidie. Les indications sont donc rares Si et seulement si gêne fonctionnelle liée à l’IPP

12 Déformations articulaires IPP
Soit, et une publication de septembre 2007 en rapporte deux cas, une libération des parties molles semble possible Anandacoomarasamy et al. JHS 2007;32A: 12

13 Déformations articulaires MP
Ankylose MCP Arthrodèses: très mal tolérées Prothèses flexibles (silicone) type Swanson car faiblesse des moteurs pour des prothèses plus anatomiques A la métacarpophalangienne, la raideur est également gênante d’autant qu’elle se fait en extension. Le plus souvent on réalise une résection articulaire avec interposition d’une prothèse en silicone mais les résultats publiés sont actuellement médiocres.

14 Déformations articulaires MP
Complications peu fréquentes (infection par exposition à la peau traitée par résection articulaire) Mais surtout mobilité limitée (mais indolore) Geste sur les parties molles (capsule) Non pas qu’il y ait eu des complications, mais la mobilité obtenue est assez faible, peu fonctionnelle en pratique. La libération dorsale des parties molles a été proposée en association avec la libération IPP mais il n’y a que deux cas. 14

15 Ischémie Indication Techniques Échappement au traitement médical
Repositionnement, parage des ulcères Microchirurgie : sympathectomie au doigt, au poignet , voire ganglion stellaire Le dernier volet du traitement chirurgical, et celui qui a fait l’objet du plus grand nombre de publications, concerne l’ischémie. Les indications en France restent actuellement limitées aux échappement du traitement médical mais cela mérite d’être discuté. Il y a en pratique deux possibilités techniques: le nettoyage, à visée de propreté, d’un doigt gangréné ou les tentatives d’amélioration de la vascularisation

16 Nécrose distale Indications Traitement
Fonction de l’étendue de la nécrose Si le patient souhaite une solution rapide et un doigt (amputé) vite rééducable Traitement Amputation (urgence si risques infectieux) Préférer une auto amputation sous Ilomédine® avec cicatrisation dirigée dans la majorité des cas L’amputation chirurgicale est peu utilisée en pratique, le traitement médical permettant de contrôler l’auto-amputation observée chez ces patients.

17 Sympathectomie La revascularisation est plus ambitieuse puisqu’elle a pour objet d’entraîner une vaso-dilatation en réséquant l’innervation sympathique des artères de la main et des doigts.

18 Ischémie Résultats Bons à court terme (50% soulagement douleurs à 2 ans, 12% à 10 ans- Gahlos 84) 10-25% récidives (« mineures ») des ulcères Evolution de la maladie ? Permet, au moins, de retarder une évolution défavorable Sensation d ’efficacité très favorable pour le patient C’est sur cette intervention qu’existe le plus grand désaccord avec nos collègues médecins. La vasodilatation est temporaire, tout le monde est d’accord là-dessus mais cela ne condamne pas la technique qui a pour but d’améliorer, au moins transitoirement, l’état vasculaire d’un patient, de calmer ses douleurs ou de permettre la cicatrisation d’ulcères qui menacent d’entraîner des amputations. LA littérature confirme le soulagement ressenti par les patients dans pratiquement tous les cas avec des résultats qui durent environ deux ans.

19 Soins locaux post-opératoire
Objectifs Cicatrisation Pansement gras: vaseline Suture non résorbable si tension cutanée Mobilisation douce quand elle est possible: Suture solide Cicatrisation démarrée En post-opératoire, Les pansements cherchent à augmenter le processus de cicatrisation, ou, à tout le moins, à ne pas le retarder. Les pansements gras favorisent le bourgeonnement, les sutures sont non résorbables quand une tension cutanée existe, une mobilisation douce et précoce, quand elle est possible favorise le drainage et la cicatrisation.

20 Cicatrisation ? Contrairement à une idée répandue
La cicatrisation est bonne chez le sclérodermique quand on fait attention ! <4% de troubles mineurs (Tägil 06) En cas de maladie sclérosante Retard de cicatrisation: ischémie Chéloïde: peau davantage tendue en post-opératoire (œdème) Tabagisme associé à arrêter Antibioprophylaxie Pas forcément nécessaire, brève: < 24 h. Des précautions sont nécessaires, l’arrêt du tabac en est une, un geste chirurgical minutieux également mais finalement toutes es publications sont d’accord. Les complications cicatricielles sont rares, et si des problèmes existent ils sont liés à l’ischémie digitale, pas au geste chirurgical lui-même. L’antibioprophylaxie, sauf cas particuliers, n’est pas obligatoire et si elle est instituée elle doit être brève.

21 « Take home message » Il existe des indications chirurgicales
Les résultats publiés sont satisfaisants Le taux de complication reste faible Elles ne sont pas indépendantes de la prise en charge globale du patient Les complications cicatricielles sont rares quand les précautions sont prises Environnement médico-chirurgical Encadrement par vaso-dilatateurs Le message de cette présentation est finalement assez simple: la chirurgie a une place dans cette maladie et elle apporte un plus aux patients mais elle n’est pas isolée et s'inscrit dans la prise en charge globale du patient.

22 Conclusion La chirurgie a une place limitée, mais sous- estimée, dans la prise en charge des mains sclérodermiques A condition d’être réalisée dans un cadre multidisciplinaire, elle apporte aux patients un confort, parfois temporaire certes, mais toujours « bien vécu » Au prix de complications dont la fréquence est faible à ce jour sur les interventions programmées Ce message servira de conclusion. Bien que les indications soient limitées il existe néanmoins une place pour un traitement chirurgical avec des indications qui paraissent valides à défaut d’être totalement validées Merci de votre attention