Observation 1 Madame J…, 56 ans, a maigri de 7 kg ces 6 derniers mois. Elle se plaint d’une asthénie croissante avec des nausées depuis quelques jours.

Observation 1 Madame J…, 56 ans, a maigri de 7 kg ces 6 derniers mois. Elle se plaint d’une asthénie croissante avec des nausées depuis quelques jours. Elle n’a ni fièvre, ni diarrhée, ni vomissement. Ses antécédents se résument à un tabagisme à 30 paquets-année. Elle pèse aujourd’hui 60 kg, sa pression artérielle est à 130/80 mm Hg en position couchée, l’examen clinique est sans particularité, il n’y a pas d’adénopathie périphérique. Il n’y a pas d’œdème. Parmi les tests de débrouillage effectués, hémogramme et tests hépatiques sont normaux ; la créatinine est à 55 mol/l (6 mg) avec une urée à 1.5 mmol/l ; natrémie 123 mmol/l, kaliémie 4 mmol/l, bicarbonates 24 mmol/l, chlore 84 mmol/l, protides 65 g/l, Glycémie 5 mmol/l, acide urique 148 mol/l, CRP 5 mg/l. Prévenu de l’existence d’une hyponatrémie par le laboratoire, vous demandez qu’un examen d’urine sur échantillon soit effectué ; les résultats sont les suivants : natriurèse 120 mmol/l, kaliurèse 40 mmol/l, urée 330 mmol/l.

1 – Quel est l’état d’hydratation. Déshydratation ou hyperhydratation
1 – Quel est l’état d’hydratation ? Déshydratation ou hyperhydratation ? En d’autres termes, comment est le bilan hydrique, positif ou négatif ? Comment est le bilan sodé, positif ou négatif ? 2 – Quel est le diagnostic le plus vraisemblable ? Quels arguments biologiques suggèrent cette possibilité ? Un ou deux tests hormonaux supplémentaires sont nécessaires : lesquels ? 3 – Quels sont les examens cliniques et para-cliniques simples pour progresser dans l’identification de la maladie responsable ? 4 – En admettant que l’hyponatrémie de cette malade soit liée à une rétention d’eau isolée avec un bilan sodé normal, à combien de litres évaluez vous l’excès d’eau dans l’organisme ? 5 – Quel traitement symptomatique proposez-vous ?

Secteurs Hydriques Ce qui détermine : L’ eau totale : entrées/sorties
La répartition intra/extra-cellulaire : osmolarité Dans le secteur extra-cellulaire la répartition intra/extra-vasculaire ( plasma/interstitium ) : pression oncotique des protéines

Secteurs Hydriques Comment les apprécier :
Eau totale : poids ( variations rapides ) Intracellulaire : hydratation muqueuses ; Natrémie Extra-cellulaire : Interstitiel : oedèmes ? ; pli cutané ? Intra-vasculaire ( volémie ) : TA, pouls Protidémie, Hématocrite, ( uricémie )

1 2 3 V1 V2 V3 V1 Na 3 Na 1 Na 1 Na 2 Hyponatrémie = 2 questions : Comment est le bilan sodé ? Comment est le bilan hydrique ?

Natrémie et osmolalité
Osm ic = Osm ec 300 = 300

Na = 123 K = 4 US = 1,5 Gly = 5 Osm = 260 Osm ic = Osm ec 260 = 260

V1 V1 Na 1 Na 2 Déplétion sodée

Les causes de déplétion sodée
Pertes digestives Pertes rénales Pertes cutanées

Les causes de déplétion sodée
Na urinaire < 20 abondant, > apports Pertes digestives Pertes rénales Pertes cutanées

Les indices de déplétion sodée
Contraction du volume extra-cellulaire Perte de poids ( rapide ) Hypotension, … Hypovolémie Elévation de la créatinine & de l’urée Sécrétion de l’HAD (hormone antidiurétique)  Hyponatrémie …inadaptée à l’osmolarité mais appropriée à la volémie

RÉGULATION DE LA SÉCRÉTION D’ADH
Rôle de Posm Rôle de la volémie Soif ADH (pg/ml) ADH (pg/ml) Diminution du volume sanguin (%) Osmolalité plasmatique (mOsm/kg H2O)

V1 V2 V1 Na 1 Na 1 Na 2 Rétention hydrique

Les causes de rétention hydrique
Insuffisance thyroïdienne Insuffisance corticotrope Sécrétion « inappropriée » d’hormone anti-diurétique  TSH  Cortisol à 8h00 puis test ACTH Ni hypothyroïdie, ni hypocorticisme et contexte : Infection (poumon) Atteinte neurologique centrale Médicaments Tumeur sécrétant HAD Post-opératoire

Les causes de rétention hydrique (SIADH) d’origine médicamenteuse
Carbamazepine Vincristine Cyclophosphamide Chlopropamide AINS Diurétiques thiazidiques Psychotropes : Phénotiazines Tricycliques IMAO Inhibiteurs du recaptage de sérotonine

1 – Quel est l’état d’hydratation ? Déshydratation ou hyperhydratation ?
En d’autres termes, comment est le bilan hydrique, positif ou négatif ?

Bilan sodé : euvolémique
1 – Quel est l’état d’hydratation ? Déshydratation ou hyperhydratation ? En d’autres termes, comment est le bilan hydrique, positif ou négatif ? Bilan sodé : euvolémique Bilan hydrique : hyperhydratation intracellulaire

1 – Quel est l’état d’hydratation ? Déshydratation ou hyperhydratation ? En d’autres termes, comment est le bilan hydrique, positif ou négatif ? 2 – Quel est le diagnostic le plus vraisemblable ? Quels arguments biologiques suggèrent cette possibilité ? Un ou deux tests hormonaux supplémentaires sont nécessaires : lesquels ?

1 – Quel est l’état d’hydratation ? Déshydratation ou hyperhydratation ? En d’autres termes, comment est le bilan hydrique, positif ou négatif ? 2 – Quel est le diagnostic le plus vraisemblable ? Quels arguments biologiques suggèrent cette possibilité ? Un ou deux tests hormonaux supplémentaires sont nécessaires : lesquels ? SIADH (? tumoral), car Hyponatrémie avec euvolémie voire hypervolémie (hypouricémie) SIADH sans infection ni médicament Perte de poids TSH et cortisol

1 – Quel est l’état d’hydratation ? Déshydratation ou hyperhydratation ? En d’autres termes, comment est le bilan hydrique, positif ou négatif ? 2 – Quel est le diagnostic le plus vraisemblable ? Quels arguments biologiques suggèrent cette possibilité ? Un ou deux tests hormonaux supplémentaires sont nécessaires : lesquels ? 3 – Quels sont les examens cliniques et para-cliniques simples pour progresser dans l’identification de la maladie responsable ?

1 – Quel est l’état d’hydratation ? Déshydratation ou hyperhydratation ? En d’autres termes, comment est le bilan hydrique, positif ou négatif ? 2 – Quel est le diagnostic le plus vraisemblable ? Quels arguments biologiques suggèrent cette possibilité ? Un ou deux tests hormonaux supplémentaires sont nécessaires : lesquels ? 3 – Quels sont les examens cliniques et para-cliniques simples pour progresser dans l’identification de la maladie responsable ? Osmolarité S et U RP ou TDM thorax

1 – Quel est l’état d’hydratation ? Déshydratation ou hyperhydratation ? En d’autres termes, comment est le bilan hydrique, positif ou négatif ? 2 – Quel est le diagnostic le plus vraisemblable ? Quels arguments biologiques suggèrent cette possibilité ? Un ou deux tests hormonaux supplémentaires sont nécessaires : lesquels ? 3 – Quels sont les examens cliniques et para-cliniques simples pour progresser dans l’identification de la maladie responsable ? 4 – En admettant que l’hyponatrémie de cette malade soit liée à une rétention d’eau isolée avec un bilan sodé normal, à combien de litres évaluez vous l’excès d’eau dans l’organisme ?

0,6 x poids x (140-natrémie)/140 0,6 x 60 x (140 – 123)/140 = 4 litres
1 – Quel est l’état d’hydratation ? Déshydratation ou hyperhydratation ? En d’autres termes, comment est le bilan hydrique, positif ou négatif ? 2 – Quel est le diagnostic le plus vraisemblable ? Quels arguments biologiques suggèrent cette possibilité ? Un ou deux tests hormonaux supplémentaires sont nécessaires : lesquels ? 3 – Quels sont les examens cliniques et para-cliniques simples pour progresser dans l’identification de la maladie responsable ? 4 – En admettant que l’hyponatrémie de cette malade soit liée à une rétention d’eau isolée avec un bilan sodé normal, à combien de litres évaluez vous l’excès d’eau dans l’organisme ? 0,6 x poids x (140-natrémie)/140 0,6 x 60 x (140 – 123)/140 = 4 litres

Restriction hydrique à 600 ml/j Apports sodés normaux ? Urée per os
1 – Quel est l’état d’hydratation ? Déshydratation ou hyperhydratation ? En d’autres termes, comment est le bilan hydrique, positif ou négatif ? 2 – Quel est le diagnostic le plus vraisemblable ? Quels arguments biologiques suggèrent cette possibilité ? Un ou deux tests hormonaux supplémentaires sont nécessaires : lesquels ? 3 – Quels sont les examens cliniques et para-cliniques simples pour progresser dans l’identification de la maladie responsable ? 4 – En admettant que l’hyponatrémie de cette malade soit liée à une rétention d’eau isolée avec un bilan sodé normal, à combien de litres évaluez vous l’excès d’eau dans l’organisme ? 5 – En conséquence, quel traitement symptomatique proposez-vous ? Restriction hydrique à 600 ml/j Apports sodés normaux ? Urée per os

Observation 2 Vous connaissez bien Monsieur L…, 72 ans qui a une insuffisance cardiaque secondaire à une cardiopathie ischémique dilatée. Depuis quelques jours, il est gêné par une dyspnée et des oedèmes croissants, et plus récemment par une hépatalgie. A l’examen, le poids est à 68 kg (+ 8), un galop gauche est audible avec des crépitants aux deux bases . Le cœur est régulier, la pression artérielle est à 110/75 mm Hg en position couchée, sans variation orthostatique. Parmi les tests biologiques, la natrémie est à 125 mmol/l, avec une kaliémie à 3.7 mmol/l et une chlorémie à 86, bicarbonates 26. La créatinine est à 120 mol/l (vs 80 habituellement) et l’urée à 11 mmol/. Les transaminases SGPT et SGOT sont respectivement à 2 N et 4 N. Les autres tests hépatiques sont normaux, de même que l’hémogramme. Dans l’urine, la natriurèse est à 7 mmol/l avec une kaliurèse à 20 mmol/l.

Observation 2 1 – Quel est l’état d’hydratation du patient ? Précisez votre réponse en évoquant : A : le bilan hydrique (est-il positif, négatif, et de combien) ? B : le bilan sodé (est-il positif, négatif, et de combien) ? 2 – Pour ramener le bilan sodé à la valeur normale, deux classes de diurétiques peuvent être logiquement proposées : lesquelles ? 3 – Pour ramener le bilan hydrique à la normale, il faudrait en théorie disposer d’un médicament « aquarétique ». A l’effet de quelle hormone ce médicament devrait-il s’opposer ? 4 – Quelle est votre prescription ?

V1 V2 V1 Na 1 Na 1 Na 2 Rétention hydrique sans oedèmes

V1 V2 V2 V1 Na 3 Na 1 Na 1 Na 2 Mixte

Observation 2 1 – Quel est l’état d’hydratation du patient ? Nuancez bien votre réponse en évoquant : A : le bilan hydrique (est-il positif, négatif, et de combien) ? B : le bilan sodé (est-il positif, négatif, et de combien) ? Bilan hydrique positif environ 8 litres dont environ 5 litres en intra-cellulaire (0,6 x 68 x ( 140 – 125 )/ 140) Bilan sodé positif environ 27 gr de NaCl (soit 3 litres NaCl isotonique ) Cf = 8 kg, oedèmes, insuf cardiaque, etc… et hyperaldostéronisme secondaire

Observation 2 1 – Quel est l’état d’hydratation du patient ? Nuancez bien votre réponse en évoquant : A : le bilan hydrique (est-il positif, négatif, et de combien) ? B : le bilan sodé (est-il positif, négatif, et de combien) ? 2 – Pour ramener le bilan sodé à la valeur normale, deux classes de natriurétiques peuvent être logiquement proposées : lesquelles ?  Furosémide ou diurétique de l’anse ou antialdostérone # diurétiques thiazidiques et hyponatrémie

Hyponatrémie induite par les thiazidiques
3 mécanismes possibles se superposent : Le thiazidique limite les performances de dilution : tout apport d’eau excessif est stocké Le thiazidique entraine une perte en sel, avec contraction extra-cellulaire L’hypovolémie est un stimulus non-osmotique de sécrétion d’ ADH

Observation 2 1 – Quel est l’état d’hydratation du patient ? Précisez votre réponse en évoquant : A : le bilan hydrique (est-il positif, négatif, et de combien) ? B : le bilan sodé (est-il positif, négatif, et de combien) ? 2 – Pour ramener le bilan sodé à la valeur normale, deux classes de diurétiques peuvent être logiquement proposées : lesquelles ? 3 – Pour ramener le bilan hydrique à la normale, il faudrait en théorie disposer d’un médicament « aquarétique ». A l’effet de quelle hormone ce médicament devrait-il s’opposer ? antagoniste de l ‘ ADH

Observation 2 1 – Quel est l’état d’hydratation du patient ? Précisez votre réponse en évoquant : A : le bilan hydrique (est-il positif, négatif, et de combien) ? B : le bilan sodé (est-il positif, négatif, et de combien) ? 2 – Pour ramener le bilan sodé à la valeur normale, deux classes de diurétiques peuvent être logiquement proposées : lesquelles ? 3 – Pour ramener le bilan hydrique à la normale, il faudrait en théorie disposer d’un médicament « aquarétique ». A l’effet de quelle hormone ce médicament devrait-il s’opposer ? 4 – Quelle est votre prescription ? régime désodé strict restriction hydrique modérée diurétique de l’ anse et/ou aldactone traitement de l’ insuffisance cardiaque

Observation 3 Insuffisance rénale chronique : comment traiter l’HTA et protéger le rein ? JF, 32 ans, est née avec une uropathie malformative révélée par des infections récidivantes du haut appareil urinaire. Un reflux vésico-urétéral a détruit son rein gauche : celui-ci a été traité par néphrectomie dans l’enfance. Une protéinurie est apparue dans l’adolescence ; la pression artérielle est autour de 140/100 mm Hg depuis 5 ou 6 ans, malgré un traitement anti-hypertenseur qui combine béta-bloquant et inhibiteur calcique. La protéinurie est quantifiée à 2 g/j et la créatininémie était récemment à 175 mol/l, sans trouble électrolytique ni anémie. L’examen d’urine des 24 heures apporte les informations suivantes : diurèse ml/j, natriurèse 220 mmol/j, urée 560 mmol/j, créatininurie 2 g/24 heures.

Observation 3 1 - Pour ralentir la progression de la maladie rénale, vous considérez qu’il est utile d’abaisser davantage la pression artérielle : a) en dessous de 130/80 mm Hg ? b) en dessous de 120/75 mm Hg ? 2 – pour faciliter l’effet des anti-hypertenseurs, vous considérez qu’il est utile que les apports de sodium alimentaire soient : réduits au minimum, environ 2 g /j ? réduits « raisonnablement » (environ 6 g /j) ? maintenus tels quels ? 3 – les bloqueurs du système renine-angiotensine sont réputés néphro-protecteurs. Quelle est la classe médicamenteuse pour lequel ce bénéfice est le mieux établi au cours des néphropathies avec protéinurie abondante ? IEC ou Sartan ?

4 – Vous hésitez un peu à introduire l’un de ces médicaments, puis vous vous décidez. Citez les précautions utiles. 5 – Vous constatez que la créatinine s’élève d’environ 20 % à 210 mol/l. Simultanément, la protéinurie est à 1.5 g/j. Que faites-vous ? a) Vous interrompez le traitement ? b) Vous le poursuivez ? c) Vous augmentez la posologie ?

1 - Pour ralentir la progression de la maladie rénale, vous considérez qu’il est utile d’abaisser davantage la pression artérielle : a) en dessous de 130/80 mm Hg b) en dessous de 120/75 mm Hg ? 2 – pour faciliter l’effet des anti-hypertenseurs, vous considérez qu’il est utile que les apports de sodium alimentaire soient : réduits au minimum, environ 2 g /j réduits « raisonnablement » (environ 6 g /j) maintenus tels quels (la natriurèse reflète des apports quotidiens d’environ 13 g/j) 3 – les bloqueurs du système renine-angiotensine sont réputés néphro-protecteurs. Quelle est la classe médicamenteuse pour lequel ce bénéfice est le mieux établi au cours des néphropathies avec protéinurie abondante ? IEC ou Sartan ?

1 - Pour ralentir la progression de la maladie rénale, vous considérez qu’il est utile d’abaisser davantage la pression artérielle : a) en dessous de 130/80 mm Hg b) en dessous de 120/75 mm Hg ? 2 – pour faciliter l’effet des anti-hypertenseurs, vous considérez qu’il est utile que les apports de sodium alimentaire soient : réduits au minimum, environ 2 g /j réduits « raisonnablement » (environ 6 g /j) maintenus tels quels (la natriurèse reflète des apports quotidiens d’environ 13 g/j)

1 - Pour ralentir la progression de la maladie rénale, vous considérez qu’il est utile d’abaisser davantage la pression artérielle : a) en dessous de 130/80 mm Hg b) en dessous de 120/75 mm Hg ? 2 – pour faciliter l’effet des anti-hypertenseurs, vous considérez qu’il est utile que les apports de sodium alimentaire soient : réduits au minimum, environ 2 g /j réduits « raisonnablement » (environ 6 g /j) maintenus tels quels (la natriurèse reflète des apports quotidiens d’environ 13 g/j) 3 – les bloqueurs du système renine-angiotensine sont réputés néphro-protecteurs. Quelle est la classe médicamenteuse pour lequel ce bénéfice est le mieux établi au cours des néphropathies avec protéinurie abondante ? IEC ou Sartan ? Diabète type 1 : IEC Protéinurie > 1g/j : IEC diabète type 2 : sartan

FREINER LA PROGRESSION SELON L’ETIOLOGIE
1. Néphropathie diabétique - type 1 : Captopril (1993) - type 2 : Losartan, Irbesartan (2001) 2. Néphropathie hypertensive - Ramipril (2002) 3. Néphropathie glomérulaire primitive -Bénazépril (1996), Ramipril (1999) - Trandolopril - Losartan (2003)

Variation de l’albuminurie
Parving, N Engl J Med, 2001

in patients with nephropathy due to type 2 diabetes.
Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. Lewis EJ, N Engl J Med, 2001 End-stage renal disease irbesartan Primary end point irbesartan Doubling of serum creatinine Death from any cause irbesartan

-15 ml/mn/an 60 CCr (ml/mn) -5 ml/mn/an 40 20 1 2 3 4 (années)

4 – Vous hésitez un peu à introduire l’un de ces médicaments, puis vous vous décidez. Citez les précautions utiles. 5 – Vous constatez que la créatinine s’élève d’environ 20 % à 210 mol/l. Simultanément, la protéinurie est à 1.5 g/j. Que faites-vous ? a) Vous interrompez le traitement ? b) Vous le poursuivez ? c) Vous augmentez la posologie ?

4 – Vous hésitez un peu à introduire l’un de ces médicaments, puis vous vous décidez. Citez les précautions utiles. Vérifier kaliémie et créatinine entre J3 et J10 5 – Vous constatez que la créatinine s’élève d’environ 20 % à 210 mol/l. Simultanément, la protéinurie est à 1.5 g/j. Que faites-vous ? a) Vous interrompez le traitement ? b) Vous le poursuivez ? c) Vous augmentez la posologie, si la kaliémie < 5,5

Observation 4 Un homme de 70 ans, diabétique de type 2, est adressé pour prise en charge d’une insuffisance rénale chronique. Le diabète a été décelé en Le poids était initialement à 110 kg. Parallèlement au régime, des anti-diabétiques oraux ont été utilisés pendant 3 ans. En 2003, une insuffisance coronaire a été dépistée à l ’occasion d’une scintigraphie systématique. L’HbAIc était à 8,5%. Un pontage coronarien a été effectué. Au décours, l’insuline a été débutée, avec deux injections par jour. Depuis cette période, l’HbAIc oscille entre 6,5 et 7%. Une artérite stable limite le périmètre de marche à 300 m.

Observation 4 ( suite ) L’atteinte ophtalmique combine une cataracte, opérée avec succès, et une rétinopathie diabétique modérée : l’angiographie à la fluorescéine effectuée récemment ne justifie pas de laser. La néphropathie est caractérisée par - une pression artérielle qui est à 184/70 mmHg couché après 10 minutes de repos, 147/86 debout ; ceci alors que le patient utilise béta-bloquant (Aténolol, 50 mg/j) et inhibiteur calcique Amlor°, 10 mg/j) avec une fréquence cardiaque à 65/mn C et D - une créatininémie qui s’est élevée de 120 à 160 mmol/l en 1 an - une protéinurie qui a augmenté de 0,45 g/j à 6 grammes/j depuis un an ; l’albuminémie est à 39 g/l - l’absence d’hématurie microscopique à la bandelette.

Observation 4 ( suite 2 ) Les antécédents se résument à - un anévrysme de l’aorte abdominale, stable à 40 mm de diamètre depuis une dizaine d’années ; - une pyélotomie droite pour lithiase calcique en 1993 ; - un tabagisme abondant (40PA) cessé depuis la découverte du diabète. A l’examen, 90 kg pour 180 cm, pas d’œdème, pas de crépitants à l’auscultation pulmonaire, pas de souffle sur les trajets vasculaires, pouls fémoraux diminués et pouls d’aval abolis, pieds chauds et secs, reins indolores, pas de globe vésical, prostate ferme et régulière, sans nodule.

Observation 4 : 4 questions
1) Quel est le stade de l’insuffisance rénale ? 2) Quels sont les arguments pour imputer la néphropathie au diabète, et quels examens paracliniques (1 examen d’imagerie, 1 examen biochimique dans le sang et l examen biochimique de l’urine) sont nécessaires pour écarter les autres causes d’insuffisance rénale dans ce cas ? 3) Quels sont les examens utiles pour organiser la surveillance de l’insuffisance rénale ? 4) Comment ralentir la progression de la néphropathie ?

Evalué avec la formule de Cockcroft :
1) Quel est le stade de l’insuffisance rénale ? Evalué avec la formule de Cockcroft : est-elle valide ? Conditions d’application de la formule de Cockcroft ?

1) Conditions d’application de la formule de Cockcroft ?
Oui car BMI < 30 (27,8) âge > 18 et < 75 pas d’insuf rénale aiguë hors grossesse

1) Quel est le stade de l’insuffisance rénale chez M.P...?
(140-âge) x P créat (mmol) Cockcroft : x C C = 1,23 chez l’homme ; 1,04 chez la femme   Cockcroft ≈ 50 ml/mn

1) Quel est le stade de l’insuffisance rénale ?
Stades de l’insuffisance rénale (ANAES) Clairance (ml/mn) 60-30 30-15 <15 Définition IRC modérée IRC sévère IRC préterminale ou terminale

… 4 questions 2) Quels sont les arguments pour imputer la néphropathie au diabète ? Et quels examens paracliniques (1 examen d’imagerie, 1 examen biochimique dans le sang et l examen biochimique de l’urine) sont nécessaires pour écarter les autres causes d’insuffisance rénale dans ce cas ?

Les arguments en faveur d’une néphropathie diabétique
diabète compliqué (rétinopathie ; macroangiopathie) insuffisance rénale progressive (-15 ml/mn/an) protéinurie croissante pas d’hématurie

Quels examens paracliniques nécessaires pour écarter les autres causes d’insuffisance rénale dans ce cas ? 1 examen d’imagerie 1 examen biochimique dans le sang et l examen biochimique de l’urine

Quels examens paracliniques nécessaires
pour écarter les autres causes d’insuffisance rénale ?  Causes d’IRC accessibles à un traitement spécifique dans cette tranche d’âge ? obstacle (prostate ou lithiase) sténose d’artère rénale gammapathie monoclonale (myélome multiple)

Quels examens paracliniques nécessaires
pour écarter les autres causes d’insuffisance rénale ? 1 examen d’imagerie = ECHO-DOPPLER des reins  cavités dilatées ?  sténose d’artère associée à l’anévrisme et à la macroangiopathie coronaire/membres inférieurs ? 1 examen biochimique dans le sang = IMMUNOFIXATION du SANG et l examen biochimique de l’urine = IMMUNOFIXATION U

3) Quels sont les examens utiles
pour organiser la surveillance de l’insuffisance rénale ? Retentissement de l’insuffisance rénale Anémie Bicarbonates-kaliémie Calcémie-phosphorémie PTH Prévention de l’hépatite B  sérologie HBV Progression de l’insuffisance rénale PA Urines/24h : protéinurie - natriurèse - urée U

pour organiser la surveillance de l’insuffisance rénale ? Retentissement de l’insuffisance rénale Hb = 10,2 (VGM 95, réticulocytes ) Bicar = 17 kaliémie = 5,4 Calcémie = 2,10 - phosphorémie = 1,5 PTH = 100 (N:10-60) Sérologie HBV :Ag Hbs (-) Ac Hbs(+) AcHbc(+) Progression de l’insuffisance rénale Urines/24h : protéinurie 6g/j natriurèse = 269 mmol/j - urée U 700 mmol/j  Quelles anomalies constatez-vous ?

pour organiser la surveillance de l’insuffisance rénale ? Retentissement de l’insuffisance rénale Hb = 10,2 (VGM 95, réticulocytes ) ANEMIE Bicar = 17 kaliémie = 5,4 ACIDOSE - HYPERKALIEMIE Calcémie = 2,10 - phosphorémie = 1,5 HYPOCALCEMIE PTH = 100 (N:10-60) HYPERPARATHYROIDIE IIaire Sérologie HBV :Ag Hbs (-) Ac Hbs(+) AcHbc(+) Progression de l’insuffisance rénale Urines/24h : protéinurie 6g/j natriurèse = 269 mmol/j - urée U 700 mmol/j Objectifs : mmol/j <500mmol/j  Quelles recommandations faites-vous ?

Pour en savoir plus...  quel objectif pour le traitement de l’anémie ? Hb : g/dl supplémenter en fer et EPO CS >25 % ; ferritine > 200  quel objectif pour bicarbonates mmol/l et kaliémie ? 3,5-5,2 mmol/l Acaliniser (bicar de Na ou Vichy Célestins) Limiter les apports alimentaires en K+ à 2-3 g/j + Kayexalate  quel objectif pour calcémie, 2,25-2,6 mmol/l phosphorémie 1,2-1,5 mmol/l et PTH ? pg/ml Supplémenter en calcium et vit D Utiliser chélateurs du phosphore (sels de Ca++ ou sevelamer)

4) Comment ralentir la progression de la néphropathie ?
 ORGANISER LA NEPHROPROTECTION ramener la pression artérielle <140/80 mmHg diminuer la protéinurie Traiter l’HTA  Régime limité en NaCl (6 g/j, natriurèse < 102 mmol/j  antiHTA = diurétique Réduire la protéinurie  Abaisser la PA  Régime limité en NaCl  antiprotéinurique : IEC ou ARAII

Observation 5 Mme Berthe M…, 92 ans
Admise en urgence pour malaise ECG : BAV II, BBG, ESV Kaliémie = 9.O mmol/l CO2 = 13 mmol/l Créatininémie = 332 umol/l Diurèse conservée

Antécédents : insuffisance cardiaque Dernière créatininémie 120 umol/l ( 1 an ) Traitement : Renitec 5 mg x 3/j ( augmenté récemment ) Aldactazine 1/j ( depuis 3 mois ) Cordarone 1/j

I.R.A. . Hyperkaliémie = • Calcium I.V.
 Traitement d’une menace vitale . Hyperkaliémie = • Calcium I.V. • Bicarbonate I.V. • Glucose + Insuline I.V. • Bêta-Stimulants I.V. • Diurétiques • Résines échangeuses • Hémodialyse . Acidose = • Bicarbonate I.V. . Odème pulmonaire = • Diurétiques • Vaso-Dilatateurs

Mme Berthe M…, 92 ans Traitement Evolution Calcium intraveineux
Perfusion Glucose- insuline Hémodialyse en urgence Arret du traitement antérieur Evolution Favorable Créatininémie = 250 umol/l à la sortie

Quel traitement en urgence ? Cette hyperkaliémie menaçante est à l’évidence iatrogène. Le traitement était-il : Contrindiqué ? Mal adapté ? Insuffisamment surveillé ?

Hyperkaliémie menaçante sous Aldactone-IEC
C’est une épidémie !! Loco-régionale Internationale…

Explications Ecarts par rapport au protocole de RALES Age ? Créatininémie et kaliémie initiales ? Diurétique de l’ anse et non thiazidique ? Dose d’IEC adaptée au DFG ? Surveillance biologique insuffisante

Conclusions Interêt de l’ estimation du DFG ( Cockroft ) Prudence avec IEC, ARA II et Aldactone chez le sujet âgé Surveillance créatininémie et kaliémie Les études publiées ne sont pas toujours directement applicables à la pratique quotidienne

Observation 6 Mme Monique D…, 39 ans
Arrive aux Urgences à Purpan, après avoir été sortie du canal du Midi, dans lequel elle a plongé au volant de sa voiture Dit avoir perdu le contrôle au cours d’un malaise Pas de lésion traumatique Examen normal TA 10/6 cmHg, pls 100/mn

Créatinine 597 umol/l Na 140 mmol/l K 4.4 mmol/l Cl 99 mmol/l CO2 31 mmol/l Labstix : protéine + ; GR traces Densité SG 1 005

Calcémie 3.42 mmol/l ( mg/l ) Phosphorémie mmol/l NFS : Hb 16 g/dl Protides 82 g/l, électrophorèse normale ( parathormone 6.0 pg/ml ; N = 10 à 55 ) ( hormones thyroidiennes, TSH normales )

Quelle est la cause du malaise ? Quelle est la cause de l’ insuffisance rénale ? Quelle est la cause de l’ hypercalcémie ? Quel traitement dans l’ immédiat ? Quel est le pronostic rénal ? Quel traitement par la suite ?

Mme Monique D…, 39 ans Diagnostic = Insuffisance rénale aigue
secondaire à une hypercalcémie par intoxication par la vitamine D

Commentaires 1. L’hypercalcémie entraine une insuffisance rénale aigue par deux mécanismes : Déshydratation extracellulaire par perte en sel et en eau Effet du calcium de vasoconstriction de l’artériole afférente

Commentaires 2. Fréquence de cette complication
3. Mécanismes de décompensation après une longue stabilité ?? 4. Il faut connaître les risques des supplémentations en vitamine D , même après de longues périodes d’équilibre

Traitement des Hyponatrémies
Le risque : démyélinisation, en particulier du tronc cérébral Favorisée par installation rapide de l’hyponatrémie, ou par correction trop rapide ; mais toujours possible… Tableau neurologique varié Diagnostic par IRM

Observation 1 Madame J…, 56 ans, a maigri de 7 kg ces 6 derniers mois. Elle se plaint d’une asthénie croissante avec des nausées depuis quelques jours.

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