Nutrition et grossesse : quelles stratégies de supplémentation

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1 Nutrition et grossesse : quelles stratégies de supplémentation
Nutrition et grossesse : quelles stratégies de supplémentation? Exemple des folates Séminaire mère-enfant Rouen, le 8 mars GIRAULT Véronique / LAOUENAN Cédric

2 Les besoins de la femme enceinte (1)
Nombreuses adaptations métaboliques maternelles pendant la grossesse pour subvenir aux besoins nutritionnels du fœtus Mais des limites en dessous desquelles la croissance et le développement du fœtus sont affectés Prise de poids obligatoire de 7,5 kg (croissance foeto-placentaire, LA, développement utérus et seins, expansion sanguine maternelle) + prise de poids variable liée à l’augmentation des liquides extracellulaires, des réserves adipocytaires et des stocks protéiques maternels (au total, +11 à 16 kg recommandés) (> aux 2e et 3e T) Une prise de poids insuffisante est associée à une augmentation du risque de RCIU, d’accouchement prématuré, de petit poids de naissance, de morbidité et mortalité périnatales... Les besoins NUTRITIONNELS de la femme enceinte

3 Les besoins de la femme enceinte (2)
Besoins de tous les nutriments  P, L, G : comme la population générale Attention particulière pour la consommation de : Iode: 200µg/j (50-100µg/j en France, risque d’hypothyroïdie maternelle et foetale)  sel iodé ou supplémentation (100µg/j) si thyroïde  Fer: > 30mg/j (risque d’anémie ferriprive + retentissement foetal)  supplémentation (30 à 150mg/j) si déficit Vitamine D: 10µg/j (400 UI/j) recommandés (pas de supplémentation calcique sauf adolescente et régime particulier) Acide folique: 5µg/j transférés à l’unité placentaire +  du catabolisme des folates à partir du 2e T  ANC chez la femme enceinte: 400µg/j Besoins de tous les nutriments augmentés, couverts par les adaptations métaboliques maternelles et une alimentation diversifiée telle qu’elle est recommandée en dehors de la grossesse (sauf cas de régimes carencés, troubles digestifs, milieux défavorisés…) Protéines: 60g/j (80 g/j apportés par l’alimentation habituelle, sauf régimes particuliers), lipides: 30% de la ration énergétique, glucides:50-55% (=population générale)

4 I/ Exemple : Folates et grossesse Diagnostique du problème

5 Les folates (1) La molécule d’acide folique (ou vitamine B9) est l’acide Ptéroyl Glutamique Acide (PGA) Dans les aliments, l’acide folique est sous forme de polyglutamates ou folates avec une biodisponibilité de 50 à 60% (60 à 90% pour les agrumes). Métabolisme: Déconjuguaison dans le jéjunum (molécule active) Méthylation (transport) Déméthylation (cycle entéro-hépatique et synthèse de la méthionine à partir de l’homocystéine) dépendante de la vitamine B12 Stock surtout hépatique (4 mois de réserve) + globules rouges

6 Cycle biochimique de l’acide folique Martin AC
Cycle biochimique de l’acide folique Martin AC. ANC pour la population française 3ème éd. Tec&Doc 2001

7 Sources alimentaires de folates :
surtout légumes verts (à feuilles  folates) et fruits

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9 Les folates (3) L’acide folique participe à la synthèse des acides aminés et des acides nucléiques,  apport suffisant important dans les situations d’activité métabolique intense, comme la grossesse et le développement de l’enfant Impliqué dans le métabolisme cérébral et la synthèse des neuromédiateurs Donc en cas de carence : ralentissement des mitoses, notamment dans les tissus à fort taux de renouvellement (sang (anémie macrocytaire, leucopénie), intestin, peau…) troubles cognitifs chez la femme enceinte : anomalies du développement des tissus maternels et du fœtus (AFTN)

10 Les Anomalies de fermeture du tube neural (AFTN)
Parmi les anomalies congénitales les plus fréquentes AFTN : défaut de fermeture, avant le 28e jour (S4) les plus fréquentes: spina bifida, encéphalocèle, anencéphalie les plus graves (anencéphalie) sont toujours mortelles Les autres : handicap++ (paraplégie, hydrocéphalie, incontinence sphinctérienne/chirurgie) Incidence des AFTN : France : 10/ naissances vivantes et IMG (4 registres de malformations congénitales) Europe (28 registres européens) : 10,9/10 000 USA : 4 à 10/10 000 Les AFTN sont parmi les anomalies congénitales les plus fréquentes (avec cardiopathies, fente labiale, fissure palatine, anomalies du tractus urinaire ou des membres (pied bot)) Le système nerveux se forme à partir de l’ébauche primitive de la peau ( neuroblaste et épiblaste au 17e jour) Fermeture du tube neural entre le 21e et 28e jour de gestation Les AFTN correspondent à un défaut de fermeture du corps et des lames postérieurs d’un ou plusieurs arcs postérieurs de la vertèbre entourant le SNC (> rachis lombaire et sacré, occulta ou aperta avec méningocèle ou myéloméningocèle),

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12 AFTN et folates (1) 1981: 1er essai randomisé contrôlé en double aveugle* Depuis: études d’observation disponibles sur la relation entre la prise d’acide folique et le risque de récurrence ou de 1er épisode d’AFTN : toutes sauf 1 ont mis en évidence une  (entre 0,4 et 1mg/j d’acide folique débuté au moins 1 mois avant la conception) * Br Med J (Clin Res Ed) 1981;282:

13 Etudes d’observation La réduction des AFTN observée atteint 71% pour les étude de cohorte (Boston, 1ère ligne) et 75% dans les études cas-témoins (cf Ouest Australien, 3ème ligne). Seul l’essai mené en Californie et dans l’Illinois (4ème ligne) n’a pas observé de diminution.

14 AFTN et folates (2) ESSAIS d’intervention 1) Prévention primaire
Essai randomisé contrôlé DA chez 4753 femmes hongroises planifiant une grossesse : effet protecteur de 0,8mg/j d’acide folique dans la prévention du 1er épisode d’AFTN (N Engl J Med 1992;327:1832-5) Etude d’intervention nutritionnelle en population générale dans 2 régions de Chine (n= ) : réduction du risque de 79% et 41% avec 0,4mg/j d’acide folique (N Engl J Med 1999;341: ) 2) Prévention secondaire 5 essais randomisés contrôlés DA ont retrouvé un effet protecteur de la supplémentation* dont 2 essais multicentriques (1983 et 1991 (en Angleterre) : réduction du risque de 72%) DA = double aveugle * Br Med J (Clin Res Ed) 1981;282: / Lancet 1983;1: / Lancet ;338: / Arch Dis Child 1992;67: / Prenat Diagn 1990;10:

15 AFTN et folates (3) Recommandations :
1995/97: recommandations SFP et CNOG sur la prévention des AFTN, incitant à la supplémentation médicamenteuse en période périconceptionnelle : 4-5mg/j en cas d’ATCD, 200µg/j sans ATCD 2000: recommandations officielles de la DGS : 5mg/j en cas d’ATCD, 400µg/j sans ATCD Population ciblée: femmes ayant manifestement une alimentation équilibrée et/ou grossesses multiples ou rapprochées, ATCD d’AFTN, traitements anticonvulsivants MAIS supplémentation efficace SI appliquée durant les 4 semaines précédant la conception et poursuivie 8 semaines, or toutes les grossesses ne sont pas programmées… Et jeunes femmes +/- informées, idem professionnels de santé SFP = Société française de pédiatrie CNOG = Collège national des obstétriciens et gynécologues Les anticonvulsivants augmentent les besoins en acide folique

16 AFTN et folates (4) ANC: femmes adultes : 300µg/j
femmes enceintes ou allaitantes :400µg/j Apports moyens quotidiens en folates des femmes françaises par l’alimentation : 249,3µg/j dans l’enquête INCA* 268µg/j dans un sous-échantillon de l’étude SUVIMAX** * Enquête INCA (individuelle et nationale sur les consommations alimentaires) menée par l’InVS et l’Afssa en chez 1474 personnes dont 802 femmes (463 entre 15 et 44 ans). Femmes en âge de procréer entre 15 et 24 ans: aucune n’a des apports > 400µg/j (5% pour celles de 24 à 44 ans). Etude transversale répétée tous les 5 ans. INCA2/ENNS (Etude nationale nutrition-santé) en 2004, n=6000 ** 310 femmes âgées de 35 à 60 ans de la SUVIMAX (Supplementation with Antioxidant Vitamins and Minerals Study), menée pour évaluer l’effet d’une supplémentation en antioxydants sur les maladies chroniques = décalage entre les apports de vitamines B9 et les ANC chez les femmes en âge de procréer

17 II/ Exemple : folates et grossesse Réponses au problème

18 Supplémentation individuelle
50% des grossesses non programmées Changement de comportement chez toutes les femmes ? En Angleterre : recommandations officielles en 92 En 98 une étude a montré que 21% des femmes avaient une supplémentation adaptée1 Les facteurs associés à la prise étaient l’âge, le nombre de grossesse et le caractère programmé Angleterre : recommandations officielles publiées en 1992 pour promouvoir la supplémentation individuelle Pb :profil à risque parmi les femmes jeunes, primipares et dont la grossesse n’est pas programmée. Toutes les enquêtes sont unanime dans le monde : même avec des recommandations, des campagnes d’information et d’éducation nutritionnelle la proportion de femmes ayant une supplémentation adaptée en période périconceptionnelle ne dépasse jamais 30%. (1) Mathews F, Yudkin P, Neil A. Folates in the periconceptional period: are women getting enough? Br J Obstet Gynaecol 1998;105(9):954-9.

19 Supplémentation collective
Enrichissement en B9 d’un vecteur alimentaire Effet secondaire ? / aspect éthique Coût efficacité ? Techniquement réalisable ? Réglementaire ? Farine = pauvre en folate (20µg/100g) mais il constitue un aliment de consommation courante et peu cher Éthique : doit on imposer à toute la population l’aliment enrichi doit on ne pas enrichir alors que la supplémentation réduit de façon indiscutable l’incidence des AFPN

20 Bénéfice IIaire de la supplémentation (1)
Diminution des pathologies cardio-vasculaires (IDM et AVC) ? Réduction de l’homocystéine plasmatique1 Effet protecteur sur la survenue de fentes labiales ou labio-palatines OR = 0,50 ; IC95% [0,36-0,68] avec 0,4 à 0,8 mg/j d’acide folique2 Une analyse du statut biologique des sujets de la cohorte de Framingham, avant et après la mise en place de l’enrichissement obligatoire aux USA à 140 μg/100 g de farine, a montré une diminution moyenne de l’homocystéine plasmatique de 0,7 μmol/l (10,1 à 9,4 μmol/l), conduisant à une baisse de 50 % des sujets avec un taux > 13 μmol/l, considérés classiquement comme « à risque ». +++ d’essais randomisés en cours sur l’effet de la diminution de l’homocystéine sur le risque cardiovasculaire (1) Jacques PF & al. The effect of folic acid fortification on plasma folate and total homocysteine concentrations. N Engl J Med 1999;340(19): (2) Shaw GM & al. Risks of orofacial clefts in children born to women using multivitamins containing folic acid periconceptionally. Lancet 1995;12(346):

21 Bénéfice IIaire de la supplémentation (2)
Préservation des fonctions cognitives et protection contre la maladie d’Alzheimer ? Réduction de l’homocystéine plasmatique1 Diminution du risque de cancer colorectal ? dans une cohorte de infirmières aux USA de 31% avec un apport > 0,4mg/j2 (1) les patients avec un taux plasmatique d’Hcy > 11 μmol/l avaient, sur 3 ans, une progression vers la maladie d’Alzheimer plus rapide que les sujets dont le taux était inférieur à ce seuil (2) Le suivi pendant 14 ans des femmes de l’étude des « nurses américaines » a montré qu’en comparaison avec les apports alimentaires ≤ 200 μg/j, le risque de cancer colorectal associé aux apports > 400 μg/j était diminué de 31 % (RR = 0,69 ; IC95% : 0,52-0,93) Mais pas encore d’essais randomisés Seshadri S et al. Plasma homocysteine as a risk factor for dementia and Alzheimer's disease. N Engl J Med 2002;346(7): Giovannucci E et al. Multivitamin use, folate, and colon cancer in women in the Nurses' Health Study. Ann Intern Med 1998;129(7):

22 Risques de la supplémentation
Absence de toxicité connue des folates Masquage des signes hématologiques d’un déficit en vit. B12 préexistant L’approche sécuritaire serait un enrichissement mixte folates/vit. B12 (innocuité vit B12) Analyse bénéfice risque difficile car ce ne sont pas les mêmes groupes de population concernés par les différents effets Carence en vit B12 : anémie macrocytaire - sclérose combinée de la moelle avec neuropathie - démence Maladie de Biermer Atrophie gastrique +++ chez les pers âgées (hypo-achlorydrie gastrique) Gastrectomie végétaliens Risque que les signes neurologiques continuent de progresser Système de surveillance aux USA et au Canada des neuropathies périphériques : pas d’augmentation depuis 98 Bénéfice chez les femmes en âge de procréer et effets secondaire plutôt chez les pers âgées

23 En France En 99, 2% des femmes bénéficiaient d’une supplémentation débutée avant la conception1 Recommandations DGS août 2000 : incitation à la prescription d’acide folique ATCD d’AFTN ou antiépileptiques : 5mg/j Sans ATCD : 0,4mg/j Pas d’enrichissement (1) une étude d’observation transversale menée dans 16 maternités parisiennes (7 privées et 9 publiques) a montré que seules 2% des femmes interrogées bénéficiaient d’une supplémentation débutée avant la conception. (1)Dehe S et al. Prévention primaire des anomalies de fermeture du tube neural par supplémentation périconceptionnelle en acide folique. Situation à Paris en BEH [21/2000].

24 Expériences internationales (1)
USA : supplémentation obligatoire depuis 98 (140µg d’acide folique / 100g de farine) Les apports ont augmenté de 190 µg /j1 La prévalence des AFTN a diminué de 19% entre et Mexique : depuis 99 enrichissement de 200µg / 100g de farine USA : devant la faible efficacité de ces mesures pour obtenir des changements de comportement de la population, la politique de prévention des AFTN s’est ré-orientée vers une stratégie d’enrichissement alimentaire. Choumenkovitch SF & al. Folic Acid Intake from Fortification in United States Exceeds Predictions. J Nutr 2002;132(9): Honein MA & al. Impact of folic acid fortification of the US food supply on the occurrence of neural tube defects. Jama 2001;285(23):

25 Expériences internationales (2)
Canada : enrichissement depuis 98 En Europe seule la Hongrie a mis en place un enrichissement depuis 98 (sur une base volontaire). Le gouvernement anglais a retardé la mise en application des recommandations : ♦ pas d’assez de preuves de l’innocuité de l’enrichissement vis-à-vis du masquage de la carence en vit B12 ♦ les aspects techniques de l’enrichissement ne sont pas maîtrisés ♦ le choix du consommateur ne serait pas respecté en cas d’un enrichissement généralisé obligatoire. Anglais : ♦ On ne dispose pas d’assez de preuves de l’innocuité de l’enrichissement vis-à-vis du masquage de la carence en vitamine B12, ♦ Les aspects techniques de l’enrichissement ne sont pas maîtrisés, ♦ Le choix du consommateur ne serait pas respecté en cas d’un enrichissement généralisé obligatoire.

26 Une estimation des bénéfices attendus par l’enrichissement en vit B en France (2)
Données de consommation de pain de l’étude INCA1 chez les femmes en âge de procréer Revue de la littérature des articles décrivant une relation dose effet entre AFTN et supplémentation Avec un enrichissement de 240µg /100g de farine 170 à 210 cas évités / an (sur 800 à 1000 cas / an actuellement) enquête INCA, réalisée en Cette enquête recueille toutes les prises alimentaires des sujets pendant une semaine entière. Les données ont été obtenues à partir de carnets de consommation auto-renseignés sur une période de 7 jours consécutifs, à des périodes différentes de l’année suivant les sujets pour tenir compte de la variabilité saisonnière. L’enquête initiale a été réalisée sur 3000 sujets, enfants et adultes représentatifs de la population française. Graphique : Méthode de simulation du risque de survenue d’AFTN en fonction des apports totaux supplémentaires en folates dans la population, à partir des relations de type “ dose effet ” disponibles dans la littérature (expérimentales ou observation). Une estimation de la pente de régression du logarithme du risque relatif a été calculée pour chaque étude. En faisant l’hypothèse d’absence d’hétérogénéité, une pente de régression commune (ß) a été obtenue, en tenant compte du poids des pentes individuelles dans chaque étude (inverse de leur variance). Ce coefficient de régression (ß) permet d’estimer, à partir des données de consommation de l’étude INCA chez les femmes en âge de procréer, la réduction du risque attendue et donc du nombre de cas d’AFTN. 2 études expérimentales non randomisées et 3 études d’observation de type cas-témoins. (811 cas cumulés d’AFTN) Techniquement réalisable… réglementaire (1) Volatier JL et al. Enquête Individuelle et Nationale sur les Consommations Alimentaires. Tec & Doc, Lavoisier 2000.

27 Une estimation des bénéfices attendus par l’enrichissement en vit B en France (2)
En Alsace un programme pilote d’enrichissement des farines en B9 et B12 est en projet Coût annuel : acide folique = € vit. B12 = € 34 cas évités en Alsace sur 5 ans < € / cas d’AFTN évité Pas encore financé

28 CONCLUSION OMS 2002 : trois options possibles :
augmentation des apports alimentaires supplémentation individuelle enrichissement des farines avec 240 µg / 100g de farine Mais aucune option définitive n’a été fixée Si les bénéfices cardio-vasculaires étaient prouvés, la non supplémentation représenterait une perte de chance car effets bénéfiques > effets adverses potentiels En France projet d’étude…