Les traumatismes graves de l’enfant: épidémiologie

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1 Les traumatismes graves de l’enfant: épidémiologie
Philippe MEYER DAR NEM

2 ? Recrutement de traumatologie Neurochirurgie Limite de zone “IdF”
Limites IdF ?

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4 Position du problème Rares: 14% des traumas en âge pédiatrique MAIS:
- Plutôt en augmentation - 50% des décès sont liés à un TC

5 Quelques chiffres TC grave chez l ’enfant = 10 % des TC
1ère cause de mortalité et de morbidité > 1 an 3éme cause de mortalité < 1an TC grave isolé : % 45 à 75 % des TC graves = Polytraumatisés 85 % des enfants traumatisés ont un TC

6 Impératifs de la prise en charge du polytraumatisé
Evaluer le mécanisme lésionnel Stabiliser les lésions existantes Explorer et traiter en un temps Equipe multi-disciplinaire pédiatrique Prédominance de la réanimation sur la chirurgie A la phase initiale

7 Facteurs évitables contribuant au décès après TC
Etude rétrospective de 1979 à 1986 255 enfants décédés après TC dont 64 % de cause évitable Après admission Inhalation "Talked Arrêt Lésions Hématome and died" respiratoire associées I.C. N 21 35 13 24 Age 9 7 9 9 ISS 9 25 48 22 Sharples, BMJ 1990

8 Particularites physiologiques 1
Biomécaniques Mêmes impacts que chez l'adulte, mais: Bilboquet: grosse tête + cou immature+ petit corps - Moins de tissu adipeux protecteur - Trame et boucliers osseux différents - Répartition différente des forces - Tissu cérébral moins myélinisé

9 Particularités physiologiques 2
Cardio-vasculaires - Masse sanguine = 70 à 80 ml/kg - Seuil critique: 30 à 40ml / kg - Hyperdynamie physiologique - Compensation longtemps efficace - Décompensation tardive mais brutale Souvent irréversible

10 Adaptation à l’hémorragie
140 100 60 20 25 50 75 Pertes sanguines (%) Variation (%) Résistance PA Débit cardiaque Chamaides L. Pediatric ALS, 1990

11 Particularités physiologiques 3
Thermo-régulation - Surface cutanée très importante - Déperdition calorique rapide - Hypothermie = danger +++

12 Particularités physiologiques 4
Respiratoires - Hyperventilation physiologique: - VT identique = 10 ml/kg - Fr augmentée - Hyper-réactivité bronchique - Glotte et carène hautes - Compression médiastinale rapide

13 Compliance cérébrale : courbe de Langfitt
PIC (mmHg) Enfant Adulte  P  V Volume intracrânien (ml) 1 4 8 Phase de compensation

14 Lésions cérébrales secondaires
ACSOS LESION CEREBRALES CMRO2 / DSC HYPOTENSION DSC  LESION CELLULAIRE OEDEME CYTOTOXIQUE PPC  RUPTURE BHE OEDEME VASOPLEGIQUE PIC  HYPOXIE VASOPLEGIE CEREBRALE BRAIN SWELLING HYPERCAPNIE DSC  OEDEME OSMOTIQUE HYDROCEPHALIE OEDEME INTERSTITIELLE

15 Mécanismes accidentels

16 Mécanismes lésionnels
E = 1/2 mV2 + Vot Type d'accidents Les mêmes que chez l'adulte, 95 à 97% fermés MAIS Chutes de grandes hauteur +++ Piéton / VL +++ VL et dispositifs de retenue (DRE) Absorption différente de l'énergie Positionnement différent de l’impact

17 Répartition par tranches d’âge

18 Répartition horaire des accidents
En semaine les horaires sont superposables aux horaires de sortie de l’école Il existe une nette prédominance en fin de semaine et le week-end Près de 75% des accidents ont lieu entre 15 heures et 20 heures

19 Répartition mensuelle des accidents

20 Provenance géographique et mode de transfert

21 Activité annuelle Mise en place de la structure en 1991
Montée en puissance Regroupement des urgences neurochirurgicales pédiatriques en 1994

22 Mécanismes des accidents
34 % 35 %

23 Mécanismes accidentels en fonction de l’âge
Chez les moins de 6 ans: 50% de chutes et défenestrations 11% de traumatismes « non accidentels » Chez les plus de 6 ans: 43% de piétons renversés 15 % d’accidents de cycle

24 Piéton / VL - Mécanisme principal après 5 ans
- Horaires = horaires de l'école - Impact à très haute énergie, projection +++ - Lésions crâniennes +++ - Lésions souvent trompeuses - Polytraumatismes, 50% des décès accidentels

25 Passager de VL - Importance +++ des DRE (sous-marinage)
- Mention particulière pour l ’éjection - Pathologie rachidienne spécifique en Fonction de l'age - Connaître les lésions pour les rechercher et les diagnostiquer

26 Chutes et défenestrations
- Mécanisme principal des traumatismes de 0 à 5 ans

27 Défenestrations

28 Ile-de-France En 2001-2002: 64 enfants,1 seule chute volontaire
Enquète prospective INVs /APHP Mai-Septembre 2005: 67 Au Printemps et en été, corrélation avec la météo 2/3 de garçons pour 1/3 de filles Importance du mode de garde ++++ 18% moins de 2 ans, 46% de 2 à 6, 25% de 6 à 12 9 décès, 1 coma végétatif, 25 séquelles graves Traumatisme crânien (73%), rachis (3%)

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32 Etats-Unis 4 000 accidents annuels 140 décès
20% des causes de décès accidentels pédiatriques Même répartition saisonnière Même population touchée

33 Mesures préventives Campagnes d’information Dispositifs de sécurité
Campagnes annuelles ciblées: Kid’s can’t fly Toutes les métropoles américaines Campagne nationale annuelle: Window guards week Dispositifs de sécurité Définition des normes: national security council Loi à NYC Mesures incitatives dans les autres villes « funding »d’aide à l’installation Implication des industriels

34 Impact des campagnes de prévention
NYC: règlement municipal de 1993 Diminution de 50% du nombre d’accidents Diminution de 35% de la mortalité résultante 1998: 34 accidents / 70 en 1976 Boston: campagne incitative Réduction de 83% du nombre d’accidents en 3 ans

35 Cycles Asphyxie traumatique Relativement rares
Importance du casque ++++ - Mention spéciale: VTT, cycle / VL Asphyxie traumatique - Portes automatiques non protégée - Compression thoracique en expiration forcée - Hyperpression veineuse +++ - ACR + spasme laryngé - Réanimation précoce évite les lésions d'anoxie cérébrale

36 Autres mécanismes - Plaies par balle Accidents domestiques Feux:
brûlés + défenestrés, mortalité ++++

37 Types de pathologie rencontrés
Les TC ne sont isolés que dans 36% des cas

38 Type de lésions rencontrées
Polytraumatisme: 45% Association de plusieurs lésions dont au moins une engage le pronostic vital

39 Lésions cranio-encéphaliques
Extrêmement fréquentes: 80% des patients Hématomes intra-crâniens rares (5%) Lésions oedèmateuses (60-80%) Lésions axonales diffuses les fractures ne préjugent pas de l'importance des lésions Attention: scalp = hypovolémie Traitement = Neuro-réanimation, pas Neuro-chirurgie

40 Lésions primaires Plaies du scalp, fractures
Embarrures, plaies crâniocérébrales Hématomes intracrâniens Lésions axonales diffuses HSD, HED

41 Fractures étendues de la voûte et de la base

42 Hématomes extra-cérébraux
HSD sans lésion secondaire associée HED avec engagement et œdème diffus

43 Lésions diffuses

44 Lésions secondaires Œdème cérébral diffus Brain swelling
Ischémie lésionnelle

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46 Œdème diffus et ischémie étendue

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48 Lésions thoraciques - Peu ou pas de fractures pariétales
- Contusions très fréquentes, diagnostic = TDM - Epanchements pleuraux rapidement compressifs - Atteinte cardiaque ou des gros vaisseaux exceptionnelles - Déplacement médiastinal facile Plaies thoraciques anecdotiques Retentissement +++

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52 Lésions rachidiennes - Avant 8 ans: lésions cervicales, ACR réflexe ++ si > C3 - Entre 8 et 12 ans: lésions dorso-lombaires ± abdomen - Adolescents = adultes - Rares mais mortalité propre très élevée, séquelles ++ - Lésions médullaires sans lésions radiologiques - Images pièges osseuses à connaître

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54 Dislocation cervicale

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56 Lésions orthopédiques
Très fréquentes, souvent associées Pronostic fonctionnel +++ N'engagent pas le pronostic vital, sauf bassin (<5%) Fémur seul ne peut expliquer une hypovolémie Traitement chirurgical si TC grave

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58 Lésions abdominales - Assez rares: 20 à 30% des lésions
- Lacérations hépatiques et spléniques - Traitement conservateur en milieu spécialisé - Lésions de désinsertion: mésentère, reins - A évaluer et réévaluer : clinique trompeuse

59 Lésions « de la ceinture »

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61 Association lésionnelle
- Augmente considérablement la mortalité - Très fréquente lors des chocs piéton / VL et des chutes - Nécessite une exploration complète en un temps - Trauma center indispensable

62 Evaluation Type d'impact: Circonstances associées:
1/ CIRCONSTANCES DE L'ACCIDENT Type d'impact: Piéton renversé par un véhicule à grande vitesse Ecrasement ou ensevelissement Passager de VL, impact violent, pas de DRE Circonstances associées: Incarcération supérieure à 15' Ejection d'un véhicule ou projection à distance Victimes en nombre: autre blessé grave ou DCD dans le même accident au moins 1 de ces items présents = SMUR 2/ TYPE DE PATHOLOGIE Traumatisme cranien grave Polytraumatisme Traumatisme rachidien avec atteinte neurologique Nécessité d'explorations complémentaires complexes au moins 1 de ces items présents = trauma center

63 Score de Glasgow et adaptation pédiatrique

64 Scores de gravité Glasgow coma score (GCS)
M meilleure réponse motrice / 6 V réponse verbale / GCS ≤ 8 = coma E ouverture des yeux / 4 Pediatric trauma score (PTS) GCS 15 à à < 8 P. Art. Syst > 90 mmHg à < 50 Poids > 20 kg à 20 kg < 10 plaie mineure majeure fracture fermée ouverte / multiple Voies Aériennes RAS assistance nécessaire intubation Le score s'établit entre -6 et +12 score ≤ 7 = trauma sévère

65 Repères hémodynamiques
< 25% 30% 40% FC + TRC < 3'' Nl Nle Oligurie FC ++ TRC > 3'' altérée Froide Cyanosée Hypo TA FC + ou - Coma Pale Froide CŒUR SNC PEAU DIURESE

66 Détresses vitales Hypovolémie Hypoxie Détresse neuro
- Choc, TRC, marbrures, teint gris, - Troubles de conscience non neuro Remplissage - Tachycardie, hypotension tardive ml / kg - Lésion compatible Hypoxie - Obstacle, spasme LVA - Hypoventilation centrale IT + VA - Pneumo ou hémo suffocant ponction - Dilatation gastrique SG Détresse neuro - Rachis Rectitude - Hypoventilation centrale ou péripherique - Souffrance axiale IT + VA

67 Réanimation pré-hospitalière
Début de la phase de réanimation et de prévention des lésions secondaires Si éléments de gravité: Assurer d'emblée un accueil hospitalier optimal Eviter les transferts inutiles Prise en charge par une équipe SMUR Régulation par le SAMU Accueil spécialisé

68 REANIMATION HOSPITALIERE INITIALE
Monitorage invasif KTC, KTA DTC PIC Biologie Maintien des fonctions vitales Hémodynamique Ventilatoire Neurologique Explorations complémentaires Surveillance continue Sédation / analgésie Hiérarchie des lésions Prise en charge des parents

69 "TRAUMA TEAM" SAS D'ACCUEIL REVEIL REA CHIR BANQUE DU SANG BLOC
CHIRURGIENS VISCÉRAL NEURO ORTHO CONSULTANTS ORL OPH MAXILLO BANQUE DU SANG ANESTH.REA COORDINATEUR LABORATOIRES RADIO ECHO SCANNER IRM

70 EXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES
- A discuter en fonction de l’état du patient - Minimum d' emblee: - Rachis cervical f+p - Rx thorax - Echographie abdominale - ASP + contraste IV Stabilisation minimale avant de réaliser des examens longs - TDM cranio-encephalique systematique - Hélice cervicale, coupes thoraciques ± abdominales - Moelle: meilleur examen = IRM - Peu d'indications d'autres examens

71 Traitement chirurgical
- Relativement peu d'indications d'emblée - 30 à 40% d'interventions - Peu ou pas de laparotomie Peu ou pas de neuro sauf PIC Le meilleur choix pour le traitement est un trauma Center pédiatrique dans lequel une équipe multi-disciplinaire établira une hiérarchie des lésions et traitera en un temps

72 Hiérarchisation des lésions chirurgicales

73 ARBRE DECISIONNEL TRAUMA ABDOMINAL TRAITEMENT CONSERVATEUR
BOLUS 20 ML / KG EN 5' STABILITE TRANSITOIRE INSTABILITE PERSISTANTE STABLE BOLUS 20 ML / KG EN 5' TRAITEMENT CONSERVATEUR SURVEILLANCE EXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES TRANSFUSION > 50ML / KG Laparotomie après Exploration a minima

74 TRANSFUSION INITIALE 50 100 150 200 250 300 NON + ++ +++ ++++ 73%

75 Interventions chirurgicales dans les six heures
ortho: 75% neuro: 15% abdo: 10% 29% 71%