Adaptation du rein à la réduction néphronique

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1 Adaptation du rein à la réduction néphronique

2 Rappel sur le développement rénal

3 Rappel sur le développement rénal
Rein fonctionnel entre M5 et M7 60 % des néphrons créées au cours du 3ème T Néphrogénèse arrêtée à SA

4 Rappel sur le développement rénal

5 Généralités Nombre de néphrons fixés à la naissance
Entre et par rein Situations de réduction néphronique Congénitales Acquises « Physiologique »

6 Etiologies des RN Congénitales : génétiques et/ou environnementales
Rein unique Dysplasie multi-kystique Hypoplasie, dysplasie RCIU, prématurité

7 Etiologies des RN Acquises Post-néphrectomie Rein transplanté
Amputation médicale Vasculaire : drépanocytose, SHU Infectieuse : cicatrice de PNA Inflammatoire : glomérulonéphrite Toxique : néphrotoxicité Hyperfiltration : diabète

8 Etiologies des RN « Physiologiques » Vieillissement
Perte de 1 ml/min/an à partir de 40 ans

9 Physiopathologie La RN résulte de deux mécanismes :
La destruction des néphrons par la pathologie sous-jacente La destruction des néphrons restants par l’hyper-filtration

10 Physiopathologie Modèle expérimental chez le rat Pas d’IR
Insuffisance rénale

11 Théorie de la réduction néphronique
Physiopathologie Modèle expérimental chez le rat J1 : pas d’effet Assez rapidement : apparition d’une protéinurie Développement de lésions de hyalinose glomérulaire et de fibrose interstitielle En 6 mois : évolution des lésions et mort des rats d’IRCT Modèle de Brenner Théorie de la réduction néphronique

12 Maintien homéostasie jusqu’à une réduction de 75 % du parenchyme rénal
➚ pression hydrostatique ➚ volume glomérulaire ➚ taille des tubules ➚ charge de travail par unité fonctionnelle ➚ filtration glomérulaire Néphrons restants

13 Lésions d’hyper-filtration ➚ pression hydrostatique
➚ volume glomérulaire ➚ taille des tubules ➚ charge de travail par unité fonctionnelle ➚ filtration glomérulaire Néphrons restants

14 Lésions d’hyper-filtration
Hyalinose segmentaire et focale Fibrose extensive non spécifique Réponse fibreuse à l’aggression glomérulaire

15 Lésions d’hyper-filtration
Sclérose du glomérule : « pains à cacheter »

16 Lésions d’hyper-filtration
Fibrose interstitielle

17 Evolution des lésions Evolution vers l’insuffisance rénale chronique
Baisse du DFG Inéluctable Irréversible Progressive Jusqu’à l’IRC terminale  dialyse

18 Evolution des lésions Baisse du DFG Lésions glomérulaires
Lésions interstitielles Glomérulosclérose Fibrose interstitielle Atrophie rénale Baisse du DFG

19 Physiopathologie Mise en œuvre des mécanismes d’hyper-filtration
Activation du système rénine angiotensine local Angiotensine II Médiateur de l’augmentation de la pression intra-glomérulaire Médiateur de la production de la fibrose interstitielle

20 Physiopathologie Activation SRA

21 Facteurs aggravants la RN
Hypertension Protéinurie Obésité Diabète Hyper-uricémie Tabagisme Athérome Apports protidiques trop importants PREVENTION PRECOCE !

22 Facteurs aggravants la RN
Hypertension Augmente la pression intra-glomérulaire Aggrave les lésions d’hyper-filtration Contrôle strict de la PA pour ralentir la progression de l’IRC +++ PA < 130/80 mmHg chez tous les patients avec une MRC

23 Facteurs aggravants la RN
Protéinurie Protéinurie > 1 g/24h Elément péjoratif sur le pronostic de l’IRC Contrôle de la protéinurie par un bloqueur du SRA chez tous les patients avec MRC même en l’absence d’HTA Protéinurie < 0,5 g/24h

24 Néphroprotection Protéger le rein contre les mécanismes d’autodestruction dans les situations de RN

25 Néphroprotection Bloqueurs du SRA
Elément essentiel de la néphroprotection Effet démontré IEC : ND type I et NP non diabétique ARAII : ND type II Effet de néphroprotection lié à la baisse de la protéinurie et de la PA

26 Effet des bloqueurs du SRA sur le rein

27 Effet des bloqueurs du SRA sur le rein
Situation d’hyper-filtration Pression intra-glomérulaire Angiotensine II Vasoconstriction Prostagllandines Artériole afférente Artériole efférente Protéinurie

28 Effet des bloqueurs du SRA sur le rein
➘Protéinurie ➘Pression intra-glomérulaire Angiotensine II Prostagllandines Artériole afférente Artériole efférente Bloqueurs du SRA IEC ou ARA II Bloquent l’AT II Pas de VC de l’artériole efférente

29 Effet des bloqueurs du SRA sur le rein
Effet des IEC et des ARAII Baisse de la PA Diminution du débit de protéinurie Permet de ralentir la progression de l’insuffisance rénale

30 Néphroprotection Restriction sodée
Régime trop riche en sel : réduit l’effet anti-protéinurique des IEC et ARAII

31 Néphroprotection Autres moyens Contrôle du diabète Arrêt du tabac
Contrôle de la dyslipidémie Restriction des apports en protéines O,8 à 1 g/kg/j

32 Néphroprotection Objectifs PA < 130/80 mmHg
Protéinurie < 0,5 g/24h PA < 125/75 mmHg si protéinurie > 1 g/24h

33 Evolution des néphropathies
Temps DFG Evènement intercurrent négatif Prise en charge de l’IRC Néphroprotection Ralentir la progression 1 an 5 ans 10 ans

34 Enfant avec RCIU Barker, 1986
Risque cardio-vasculaire augmenté : HTA, AVC, coronaropathie Poids de naissance inversement corrélé à : Nombre de glomérules PAS Rapport albumine/créatinine urinaire Uricémie Risque d’insulinorésistance Risque de dyslipidémie

35 Enfant avec RCIU RCIU = FRD de progression des néphropathies
LGM, néphropathie à IgA, GEM, rein unique

36 Surveillance enfant avec RCIU et/ou prématurité
Surveillance PA Surveillance micro-albuminurie Principes de base de la néphro-protection Médicaments néphrotoxiques (AINS) FDR cardio-vasculaires Règles hygiéno-diététiques Informer les parents +++

37 Adaptation du rein à la RN
Mécanismes compensateurs Lésions d’hyper-filtration Aboutit à l’IRC Néphroprotection Restriction sodée Bloqueurs du SRA Objectif : contrôle PA et protéinurie