FASCIITE NECROSANTE Jean Dellamonica DESC 2.

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1 FASCIITE NECROSANTE Jean Dellamonica DESC 2

2 Cas clinique M G 54 ans. Douleur abdo négligée, diarrhées J 3 Urgences
Douleur jambe droite Placard rouge, chaud face int cuisse Dte Erysipèle transfert en infectiologie J4 choc septique lactates =14mmol/L Abdomen tendu Placard rouge flanc droit Réanimation 12 l de NaCl, Noradre Bloc Laparo appendicite perforé dans le rétropéritoine Stabilisation en SDMV; CVVHDF J5 point nécrotique (1 cent) face int cuisse dte Bloc fasciite nécrosante cuisse droite résection musculaires larges J6 reprise cuisse excision complète impossible Choc réfractaire Décés après 96 h de réanimation

3 Définitions: consensus 2000


4 Pathogénie ! Erysipèle DHBN-FN Signes généraux > signes locaux
Strepto uniquement Porte d’entrée DHBN-FN Toutes localisations strepto A & autres aéro-anaérobies Pseudomonas chez neutropénique Signes généraux > signes locaux !

5 Épidémiologie Maladie « ré-émergente » Mortelle 30 %
50 % hemoc à strepto A Plurimicrobien (40-90%) Infection à Strepto A= 3,2-3,8 cas / hab. 5-6 % de fasciites nécrosantes > 50% développent TSS

6 Davies NEJM 1996.

7 Facteurs de risque Revue de 40 patients 323 patients
N Engl J Med 1996;335: 323 patients

8 Les AINS "pourraient" masquer les signes initiaux
Rôle des AINS ? Revue de la littérature 60 études et cas cliniques "Current data do not support a causal role for NSAIDs in the development of GAS necrotizing fasciitis or a worsening of the infection once established. " Prescription fréquente d’AINS à visée antalgique antipyrétique Les AINS "pourraient" masquer les signes initiaux

9 Diagnostic Douleur exagérée

10 15 patients sans c initial 11 Toxic Shock Syndrome, 8 décès
Symptômes 15 Fasciites nécrosantes 15 patients sans c initial Symptômes aspécifiques Sd grippal Gastroentérite Douleur disproportionnée Fasciite dans les 2 jours 11 Toxic Shock Syndrome, 8 décès

11 Paraclinique… Biologie Radio standard présence d’air ?
CPK = myosite associée Radio standard présence d’air ? IRM + gadolinium Hyposignal bien défini rehaussé par gado Bactério Ponction sous cutanée en zone pathologique Perop Examen direct + cultures aéro-anaérobies

12 Prise en charge Urgence Réanimation symptomatique
Hydratation Antibiothérapie ADJUVANTE (Antithrombotique) Définir les modalités chirurgicales

13 contrôle ampi clinda + ampi clinda Effet antagoniste !

14 Super antigène Activité mitotique

15 Clinda et linezolid seuls où en association seraient supérieurs à peni seule à 1 h

16 PENI G ATB Probabiliste Membres: strepto & anaérobies
Cervicofaciale: strepto & anaérobies Abdomen-périné: anaérobies type clostridium & bacteroides PeniG + Clinda Uréido + metronidazole + AMK si pyo

17 Traitement chirurgical
Le plus rapide possible Vivant = 2,5 heures Mort = 90 heures Confirme les lésions nécrotiques de l’aponevrose superficielle (infiltré gris verte) Excision la plus large Peau Aponevrose Cloison +/- muscle Pansement légèrement compressif Contrôle le lendemain ET les jours suivants Mac Henry Ann surgery 1995 Ne pas se laisser impressionner !

18 ? ? Autres traitements Oxygène hyperbare IgIV:
Aucune étude satisfaisante Disponibilité, croyance…. IgIV: Argument physiopath (super antigène) Quelques cas cliniques… 1g/kg à J1 puis 500mg/kg J2 & J3 ? ?

19 Facteurs influençants la mortalité des GAS nosocomiales

20 Conclusion Strepto A Douleur exagérée Chirurgie large
Réanimation standard Antibiotique Peni Clinda

21 = 2351 cas