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Introduction Définitions Conférence de consensus Clinique Examens complémentaires Bactériologie Thérapeutique Conclusion.

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2 Introduction Définitions Conférence de consensus Clinique Examens complémentaires Bactériologie Thérapeutique Conclusion

3 Ce cours ne portera pas sur les érysipèles et autres infections superficielles non nécrosantes

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5 La CELLULITE: terme difficile à employer correspond à des affections variées Aussi appelée dermo-hypodermite bactérienne DEUX TYPES: Dermo-hypodermite bactérienne non nécrosante: érisypèle cellulite aigue correspond à latteinte des tissus du derme avec extension plus ou moins importante à lhypoderme

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7 Dermo-hypodermite bactérienne nécrosante: cellulite nécrosante fasciite nécrosante Atteinte des tissus cutanés avec lésion de lhypoderme ASSOCIEES à des thromboses vasculaires et de la nécrose Fasciites nécrosantes si nécrose de laponévrose superficielle

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9 La conférence de consensus de la SPILF sur la prise en charge de lérisypèle et de la fasciite nécrosante de Janvier 2000 recommande dabandonner le terme de cellulite car correspondant à des entités différentes et prêtant trop à confusion On devra parler de: - Dermo-hypodermite bactérienne non nécrosante ( correspondant globalement à lérisypèle)

10 Dermo-hypodermite bactérienne nécrosante Si nécrose de laponévrose superficielle: Fasciite nécrosante Myosite et myonécrose

11 GANGRENE: Atteinte des tissus sous-jacents (le muscle) en plus de la dermo-hypodermite On parle plutôt de myonécrose La gangrène correspond à la myonécrose par clostridium perfringens

12 Classification bactériologique: Giuliano A et coll. Am J Surg 1977; 142: Dermo-hypodermites nécrosantes de type 1 et 2: TYPE 1: polymicrobienne avec au moins une espèce anaérobie TYPE 2: monomicrobienne (streptocoque du groupe A)

13 Ces infections ont fréquemment lieu sur des terrains débilités -diabétique -artéritique -sujet âgé -cancer -immunodépression -cirrhose -alcoolisme chronique -insuffisance rénale, cardiaque, pulmonaire

14 AINS contestés conférence de consensus de la SPILF sur la prise en charge de lérisypèle et de la fasciite nécrosante de Janvier 2000

15 D.C. Elliott, Ann. Surg (224): 5,

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17 SUIVANT LA FORME: Dermo-hypodermite bactérienne nécrosante Fasciite nécrosante myonécrose

18 Dermo-hypodermite bactérienne nécrosante Fasciite nécrosante SIGNES LOCAUX: Tuméfaction douloureuse apparaît en premier Bulles avec liquide clair puis marron ou violacé purpura Douleur locale disproportionnée Annane D et coll. Pathologies infectieuses en réanimation. ELSEVIER Œdème induré diffus dépassant les limites de lérythème

19 Les lésions de nécrose sont très spécifiques Profonde: taches cyaniques, bleus grisés, mal limitées, avec une hypoesthésie La crépitation reste possible, en générale secondaire à clostridium perfringens Effraction cutanée retrouvée dans 60 à 80% des cas (plaie, brûlure, ulcère, varicelle)

20 SIGNES GENERAUX: Fièvre habituelle mais non constante Tachycardie, polypnée Hypothermie, agitation, confusion, hypotension possibles Évolution vers choc septique possible…

21 Formes sub-aigues possibles avec le diagnostique différentiel de dermo- hypodermites bactériennes non nécrosantes difficile: Recherche de signes généraux de gravité Surveillance pluri-quotidienne des lésions cutanées Examens complémentaires rapides et recours à la chirurgie rapide Avis spécilisés disponibles rapidement si doute

22 Mortalité proche de 30%

23 Diagnostique différentiel: Gangrènes ischémiques Pyoderma gangrenosum

24 Pyoderma gangrenosum Nécrose autour dune cicatrice opératoire récente, superficielle Avec bordure extensive purulente

25 TOPOGRAPHIE: Les topographies préférentielles sont la paroi abdominale, le périnée, les extrémités La localisation influe sur le type de lésions retrouvées, les bactéries responsables, le mécanisme déclenchant et les complications Il faut aussi noter la localisation cervicale de part sa gravité potentielle

26 LOCALISATION ABDOMINALE: Étiologie: -post-opératoire -péritonite -fistule Germes: -polymicrobiennes -entérobactéries, streptocoques -bactérioides, clostridium

27 LOCALISATION ABDOMINALE: Constamment plurimicrobiennes Le plus souvent des fasciites nécrosantes La localisation thoracique post-chirurgicale sen rapproche Tomodensitométries dindication large pour localiser les lésions primitives souvent internes et lésions locales

28 LOCALISATION AUX MEMBRES

29 Étiologie: -morsures, traumatismes, injections -ulcères, maux perforants -post-chirurgicale Germes: -Streptocoques A -Clostridium

30 LOCALISATION AUX MEMBRES: Très fréquemment à streptocoque A Fréquentes myonécroses

31 LOCALISATION PERINEALE

32 LOCALISATION PERINEALE: Étiologie:-post-chirurgie -tumeurs, fistules, hémorroïdes, plaies, abcès, fissures -infections urinaires, lésions urétrales -gangrène idiopathique de Fournier Germes:-polymicrobiennes -entérobactéries, streptocoques -bactérioides, clostridium

33 Problème diagnostique: Sub-aigue sur 4 à 5 jours avant le diagnostique Souvent simple pesanteur au stade initial Puis aggravation des signes locaux et généraux et extension au cuisse et à labdomen Rareté atteinte testiculaire, anale et vésicale car vascularisation distincte Tomodensitométrie peut être utile au stade précoce, voir léchographie pour rechercher des collections ou des gaz

34 LOCALISATION PERINEALE: Constamment plurimicrobiennes Extension aux zones du voisinage très fréquentes Mortalité de 19 à 25%

35 Gangrène de Fournier: Nécrose idiopathique de verge et scrotum idiopathique chez des sujets jeunes dévolution fulminante Pour dautres auteurs elle correspond à toutes les DHB-FN périnéales

36 LOCALISATION CERVICO-FACIALE:

37 Étiologie: -post-chir ou soins dentaires, trauma -angine, infection dentaire -orostome post-radique Germes: -polymicrobiennes -entérobactéries, streptocoques -fusobacterium, Porphyromonas

38 LOCALISATION CERVICO-FACIALE: Rares Deux sous types: -scalp et péri-orbitale post-traumatique monomicrobiennes -secondaires à infections locales,dentaires, auriculaires plurimicrobiennes et extensives

39 LOCALISATION CERVICALE: GRAVE: 38 à 50% de mortalité Diagnostique précoce difficile Première phase avec avec signes modérés( douleur, gêne, œdème) Seconde phase explosive: extension locale jusquau thorax avec médiastinite possible dont le pronostic est redoutable Dans 40% des cas le médiastin postérieur est atteint Examen tomodensitométrique+++

40 LOCALISATION CERVICO-FACIALE Complications: Obstruction voies aériennes supérieures Pneumopathies de déglutition Thrombose jugulaire ou thrombophlébite cérébrale

41 Myonécrose et gangrène 0,2 cas pour habitants Porte dentrée traumatique dans la moitié des cas Cause chirurgicale fréquemment retrouvée Lésions locales diverses aussi possibles Elles peuvent aussi être spontanées rechercher une cause digestive

42 Incubation courte de 6 heures à 6 jours Début marqué par douleur vive permanente, croissante Signes locaux limités initialement: -plaie atone,froide,tendue,pale, légérement érythémateuse -retentissement général limité

43 Puis évolution rapide avec: -œdème et aspect de peau bronzée -ecchymoses et phlyctènes -liquide purulent séchappant pas la peau -crépitation neigeuse fréquente Signes généraux sy associent Muscles insensibles, atones à lincision

44 Mortalité supérieure à 20% des cas Extension au tronc (67% de décès!!!), age élevé, caractère spontané de la myonécrose et retard de prise en charge sont des facteurs de mauvais pronostique Goulon M. Les anaérobies. MASSON 1981;

45 Possibles mais ne doivent pas retarder le traitement Aucun dentres eux nest validé comme élément décisionnel formel

46 Dermo-hypodermite bactérienne nécrosante Fasciite nécrosante Biologie Imagerie biopsie

47 BIOLOGIE: Peu spécifique Syndrome inflammatoire Augmentation urée CIVD Doser les CPK: si élévation…MYONECROSE

48 IMAGERIE: Radiologie conventionnelle toujours utile car elle peut mettre en évidence de lair IRM semble intéressante: -hypersignal hypodermique renforcé par le gadolinium -de plus permet de connaître la profondeur de la nécrose -bonne sensibilité mais mauvaise spécificité

49 Biopsie: Problème technique important car doit être profonde jusquau fascia Peut permettre une analyse bactériologique des tissus Interet potentiel dans les cas douteux Difficile à recommander

50 Hémocultures positives jusquà 40% des cas

51 Myonécrose et gangrène Le diagnostique est avant tout clinique Le traitement ne doit prendre aucun retard Les radiographies peuvent montrer de lair dans les tissus La chirurgie fait le diagnostique visuellement

52 Dermo-hypodermite bactérienne nécrosante Fasciite nécrosante La cause la plus fréquente en est le streptocoque du groupe A, seuls ou associés à dautres germes Incidence de 1 à 3 pour habitants KAUL R. et coll. Am J Med :18-24

53 Dautres germes possibles comme les entérobactéries, les staphylocoques Les anaérobies rencontrés sont bacterioides, clostridium, peptostreptococcus, fusobacterium Les DHB-FN polymicrobiennes sont fréquemment rencontrées sur un terrain prédisposé

54 Ponctions sous cutanées possibles si doute diagnostique: Si charge bactérienne forte et polymorphisme de celle-ci cest un argument pour une forme nécrosante de dermo-hypodermite Prélèvements per-opératoires et examen direct obligatoires

55 Myonécrose et gangrène Dans 80 à 90% des cas le germe impliqué est un clostridium Mais bacterioides fragilis, peptostreptococcus et fusobacterium sont possibles

56 Antibiothérapie Chirurgie Oxygénothérapie hyperbare Mesures générales de réanimation Immunoglobulines intraveineuses

57 Daprès Giuly E. et coll. AFAR 2006; 25: Urgence!!!

58 Antibiothérapie DHB-FN: Elle doit être rapidement instaurée et ne pas retarder la chirurgie Elle doit être adaptée aux germes retrouvés et à la localistion de linfection Toujours intra-veineuse

59 Localisation aux membres: -fréquence élevée des streptocoques mais aussi des anaérobies -Pénicilline G associée clindamycine ou rifampicine conférence de consensus de la SPILF sur la prise en charge de lérisypèle et de la fasciite nécrosante de Janvier 2000

60 Cervico-faciale: -pénicilline G et clindamycine ou rifampicine Abdomen et périnée: -pénicilline à large spectre (uréidopénicilline) et imidazolé +/- aminoside conférence de consensus de la SPILF sur la prise en charge de lérisypèle et de la fasciite nécrosante de Janvier 2000

61 Post-opératoire: -associer un aminoside CAS PARTICULIERS: -toxicomane: -penser au staphylocoque si atteinte membre supérieur -association anti-staphylocoque avec aminoside

62 Patient immunodéprimé: -risque important de pseudomonas aeruginosa -C3G (ceftazidime) ou pipéracilline- tazobactam associés à un aminoside

63 Durée antibiothérapie: 10 à 15 jours suivant lévolution clinique

64 Antibiothérapie Myonécrose et gangrène Clostridium sensible à la pénicilline mais pas les bacterioides Association clindamycine avec soit nitro- imidazolé ou pénicilline et inhibiteur des bêta lactamases est recommandé Durée: 10 jours en moyenne conférence de consensus de la SPILF sur la prise en charge de lérisypèle et de la fasciite nécrosante de Janvier 2000

65 Chirurgie EN URGENCE Chirurgiens spécialisés et expérimentés Chirurgies multiples et pansements répétés

66 PRINCIPES: -incision: qui confirme laspect nécrotique -exploration: elle seule permet de déterminer la limite des tissus atteints -excision: large jusquau tissus sains marqués par lapparition de tissus sain sur la tranche -reprises: dès le lendemain car lexcision est rarement complète initialement -traitement porte dentrée

67 Forme périnéale: -dérivations urinaires et digestives fréquentes -organes génitaux externes réimplantés temporairement dans le tissus graisseux sous cutané

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69 Le retard de prise en charge chirurgicale est un facteur de risque de mortalité majeur retrouvé dans diverses études 6,8% de mortalité versus 24,8% si chirurgie à lieu 24 heures après ladmission dans létude de Wong CH et coll. (J Bone Joint Surg 2003; 85A: )

70 Oxygénothérapie hyperbare PRINCIPE: Anaérobies et clostridium perfringens en particulier sont très sensibles à lO2 -Effet bactériostatique -Inhibition de la production de toxine

71 Amélioration de la survie de chiens si associé à antibiothérapie et chirurgie comparé à chirurgie et antibiothérapie seules 95 versus 70% dans le cadre de myonécrose DEMELLO FJ. Surgery 1973; 73: Pas de preuve formelle chez lhomme Principe: 2 à 3 séances de 1 à 2 heures par jour pendant 4 à 7 jours

72 Mesures générales de réanimation Réanimation symptomatique Penser à lhypercatabolisme Protection des voies aériennes si atteinte cervico-faciale

73 Immunoglobulines intraveineuses Il semblerait il y avoir un intérêt si un streptocoque du groupe A est mis en évidence dans ce genre dinfections Darenberg J et coll. Clin infec Dis 2003; 37: Moins de défaillances multiviscérales à J1 et J2. Mais effectif insuffisant pour démontrer une différence de mortalité (21 patients inclus)

74 Multiples problèmes: 1- diagnostique parfois difficile et qui doit être rapide 2- formes anatomiques diverses avec prises en charge spécifique 3- Traitement urgent et hautement qualifié


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