LES TROUBLES DU DESIR SEXUEL

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1 LES TROUBLES DU DESIR SEXUEL
Dr El Kouhen -Dr Kendili

2 LES TROUBLES DU DESIR SEXUEL
DEFINITION ASPECTS CLINIQUES CRITERES D’EVALUATION ENQUETE ETIOLOGIQUE TRAITEMENT CONCLUSION

3 Simplement C’est l’ensemble de manifestations biologiques et psychologiques, cognitives et comportementales, objectives et subjectives qui précédent la relation sexuelle

4 Terminologie Il existe de nombreuses façons de qualifier le désir sexuel: libido, intérêt, appétit, pulsion, désir, et instinct La baisse de désir sexuel est qualifiée de: « Apathie sexuelle », «Malaise sexuel», «Anorexie sexuelle», et plus récemment par Désir Sexuel Hypo actif (HSD) Leiblum SR, Rosen RC, Sexual desire disorders, New york 1988, The Guilford Press Kaplan HS, Sexual aversion, sexual phobias, and panic disorder, New York, 1987, Brunnel/Mazel, Inc

5 Le désir sexuel schématisé
pour le profane….

6 DEFINITION selon le contexte culturel marocain
En Arabe : Désir = ( Ichq, Raghba, Chahwa, Chawq… ) Plaisir = ( Ladha, Moutaa…) Attention : Confusion dans notre langage ( trivial ) entre plaisir et désir. - Mais il y’a un problème de définition : Qu’est ce qu’un désir sexuel « normal ? » Il n’y a pas de standard de comparaison Problème de quantification

7 TROUBLES DU DESIR SEXUEL DESIR SEXUEL HYPO - ACTIF
La symptomatologie clinique peut se résumer : d’un simple désintérêt sexuel L’aversion à l’égard de la sexualité

8 TROUBLES DU DESIR SEXUEL DESIR SEXUEL HYPO - ACTIF CLASSIFICATION DSM IV F52.0 [302.71]
A : Déficience (ou absence) persistante ou répétée de fantaisies imaginatives d’ordre sexuel et de désir d’activité sexuelle (tenir compte de l’âge et du contexte). B : La perturbation est à l’origine d’une souffrance marquée ou de difficultés interpersonnelles.

9 TROUBLES DU DESIR SEXUEL AVERSION SEXUELLE
DSM IV F [302.79] A: Aversion extrême, persistante ou répétée, et évitement de tout (ou presque tout) contact génital avec un partenaire sexuel. B: La perturbation est à l’origine d’une souffrance marquée ou de difficultés interpersonnelles.

10 La conceptualisation du désir sexuel regroupe au moins trois dimensions
1. une composante biologique des conduites basée sur des mécanismes neuro-endocrines et s’exprimant par des manifestations endogènes ou spontanées d’excitation sexuelle 2. une composante cognitive et comportementale s'apparentant à une attente sexuelle reflet des mœurs et des attentes du groupe social 3. la “motivation sexuelle” qui implique la disponibilité à s’engager sexuellement Influencée par des facteurs individuels et systémiques rattachés au contexte relationnel du couple à un moment donné on peut parler de trouble du désir sexuel quand un de ces éléments manque ou est insuffisant.

11 ASPECTS CLINIQUES A. Manifestations cliniques : 1. Modalités d’installation : - Brutale ou progressive 2. Selon l’historique : - Primaire : depuis le début de la vie sexuelle. - Secondaire : acquis après une période d’activité sexuelle normale 3. Selon le contexte : - Généralisé : dans toutes les situations. - Sélectif : circonstances ou partenaires particulières

12 ASPECTS CLINIQUES - Permanent ou capricieux 5. Selon la fréquence :
A. Manifestations cliniques : 4. Selon le caractère: - Permanent ou capricieux 5. Selon la fréquence : Le HSD retentit généralement sur la fréquence , des relations sexuelles, de quelques rapports sexuels par an jusqu’à l’abstinence la plus totale 6. Selon l’étiologie : - Organique, psychogène ou mixte

13 ASPECTS CLINIQUES B. La symptomatologie associée : 1. Les symptômes sexuels : Troubles de l’érection, troubles de l’éjaculation, troubles de l’orgasme, vaginisme… 2. Les symptômes non sexuels : Dans le cadre d’une maladie aiguë ou chronique. 3. La plainte somatisée : Précordialgies, insomnies, céphalées, migraine, épigastralgies, UGD, tr. De l’humeur, dépression…

14 AUGMENTATION DU DESIR SEXUEL
CAS LE PLUS FREQUENT Pathologie relationnelle : inadéquation des désirs de chacun Pathologie obsessionnelle : rituels de vérification.

15 MOINS SOUVENT , ADDICTION SEXUELLE : Défini par le CIM : « activité sexuelle excessive » Addiction : Dépendance physique avec incapacité de s’abstenir et envie irrépressible de consommer , sous peine d’un syndrome de manque Principales addictions : à une substance , à un comportement.

16 CRITERES D’EVALUATION DU HSD
La fréquence des relations sexuelles. La dimension fantasmatique. La dimension cognitive et comportementale. La dimension environnementale et relationnelle. La dimension clinique.

17 CRITERES D’EVALUATION DU HSD
En résumé : Les personnes qui présentent un HSD, présentent : Une fréquence basse des relations sexuelles, Une pauvreté fantasmatique, Une difficulté à établir des relations amicales et sexuelles

18 ENQUETE ETIOLOGIQUE - Primaire Ou - Secondaire Étiologies organiques
Étiologies psychogènes - Primaire Ou - Secondaire

19 ENQUETE ETIOLOGIQUE 1. Causes endocriniennes :
Étiologies organiques : 1. Causes endocriniennes : - Un déficit en testostérone ( D.E., somnolence, fatigue…) - Une hyperprolactinemie spontanée ou iatrogène (neuroleptiques…). - Autres endocrinopathies. 2. Causes métaboliques : Diabète, troubles du métabolisme lipidique, insuffisance rénale.

20 ENQUETE ETIOLOGIQUE 3. Causes toxiques :
Étiologies organiques : 3. Causes toxiques : Substances additives : Alcool, tabac, cannabis, cocaïne… 4. Causes iatrogènes : Anti-hypertenseurs ( B-bloquants), Neuroleptiques (Pl++), Anti-dépresseurs (Pl+), Anxiolytiques (Pl+), Anti-androgènes, Cimétidine ( AA, Pl+), Ketonazole (AA), Fibrates (AA), Digitaliques (AA)…

21 ENQUETE ETIOLOGIQUE Étiologies organiques : 5. Maladies générales :
Grippe, cirrhose ou affections chroniques, vont diminuer la testostérone, augmentent la prolactine et agissent par la souffrance et le handicap qu’elles entraînent. La baisse du désir peut être une conséquence physiologique d’une maladie chronique ou résulter des effets de cette maladie en termes de : (souffrance physique, handicap fonctionnel, altération de l’image du corps, dépression, pronostic vital…). Chaque maladie chronique a des conséquences sexuelles spécifiques et nécessite des mesures appropriées.

22 Un conditionnement négatif à l’égard de la sexualité
ENQUETE ETIOLOGIQUE Étiologies psychogènes : Primitives : la plupart sont générées par des facteurs éducatifs. a. L’attitude parentale : Une éducation sévère, restrictive, religieuse ou morale Un conditionnement négatif à l’égard de la sexualité b. Antécédents de traumatisme sexuel : A type de viol ou tentative de viol parfois même incestueux.

23 ENQUETE ETIOLOGIQUE Primitives : Agénésie affective :
Étiologies psychogènes : Primitives : Agénésie affective : L’absence réelle ou imaginaire L’absence de communication des parents érotique et affective Retentit sur le développement psychoaffectif de l’enfant qui aura des difficultés à construire une image de couple normal.

24 ENQUETE ETIOLOGIQUE Primitives : Les phobies sexuelles :
Étiologies psychogènes : Primitives : Les phobies sexuelles : Organisation de l’anxiété sexuelle primitive - Facteurs éducatifs, - Mauvaise image corporelle, - Conflits intra-psychiques.

25 ENQUETE ETIOLOGIQUE Primitives : Les conflits intra-psychiques :
Étiologies psychogènes : Primitives : Les conflits intra-psychiques : - les crises d’identité sexuelle. - la pulsion homosexuelle ( inconsciente ), chez des personnes habituellement hétérosexuelles. - le complexe d’œdipe non résolu. Dans ce cas, l’HSD est un mécanisme d’auto-défense inconscient qui permet de préserver le MOI menacé.

26 ENQUETE ETIOLOGIQUE Primitives :Les agénésies fantasmatiques :
Étiologies psychogènes : Primitives :Les agénésies fantasmatiques : Le désir sexuel es alimenté par le fantasme et l’objet désiré. Le problème en thérapie se pose avec: - Les patients sans notion de fantasme ou - Ceux qui ont des inhibitions d’ordre éthique ou morales à l’élaboration des fantasmes érogènes. Sentiment de culpabilité, car considérés comme une ébauche d’adultère.

27 ENQUETE ETIOLOGIQUE Primitives : Les paraphilies :
Étiologies psychogènes : Primitives : Les paraphilies : Un certain nombre de personnes, se plaignent faussement de HSD, et consultent sous la pression de leurs partenaires. - Les homosexuel(elle)s ayant fait illusion au début d’un mariage - Les pervers de couverture.

28 ENQUETE ETIOLOGIQUE 2. Secondaires: a. Angoisse de l’échec :
Étiologies psychogènes : 2. Secondaires: a. Angoisse de l’échec : - Pensées négatives, - Parasitisme mental : échecs répétitifs manque de gratification conduite d’évitement refoulement du désir N.B. : L’angoisse de l’échec peut se traduire par une hyper-sexualité paradoxale de « compensation ».

29 ENQUETE ETIOLOGIQUE 2. Secondaires: b. La dépression nerveuse :
Étiologies psychogènes : 2. Secondaires: b. La dépression nerveuse : L’HSD est une manifestation constante de la dépression. DEPRESSION HSD Sur le plan fonctionnel, la dépression se traduit par une perte d’intérêt sexuel jusqu’à l’abstinence la plus totale, alors que les rapports sexuels peuvent dérouler normalement.

30 ENQUETE ETIOLOGIQUE 2. Secondaires:
Étiologies psychogènes : 2. Secondaires: c. Les facteurs sociaux et environnementaux : - Un environnement défavorable, - Un statut social de dominé, - Une situation professionnelle non gratifiante, - Les conditions d’habitation exiguë : manque d’intimité vis à vis des enfants. En général, les enfants exercent une Censure sur la sexualité de leurs parents.

31 ENQUETE ETIOLOGIQUE 2. Secondaires: d. Les conjugopathies :
Étiologies psychogènes : 2. Secondaires: d. Les conjugopathies : - L’accoutumance ou l’habitation : la monotonie des mêmes gestes, mots, séquences, vide la relation conjugale de son érotisation. - La disponibilité du ou de la partenaire : l’objet du désir perd sa valence érotique par sa disponibilité et sa possession. - la désexualisation du conjoint = substrat parental.

32 ENQUETE ETIOLOGIQUE 2. Secondaires: e. Autres causes :
Étiologies psychogènes : 2. Secondaires: e. Autres causes : - L’abstinence sexuelle : ( célibat, veuf(e)s, divorcé(e)s, expatrié(e)s, prisonniers ou conformistes religieux…). Le mécanisme serait probablement un biofeed back - . - La stérilité : Quand l’objectif premier de la relation sexuelle est la conception et/ou la fertilité, confondues à tort avec féminité ou virilité.

33 TRAITEMENT Le rôle du médecin sera celui d’écouter, d’expliquer, et de conseiller. En général, en dehors des causes organiques repérables le traitement est obligatoirement psychothérapique : ( psychothérapie individuelle, thérapie de couple, sexotherapie ), associé à un traitement médicamenteux et dépend de : - Désir de changement et des capacités intellectuelles de la personne à prendre en charge. - L’attitude du ou de la partenaire.

34 TRAITEMENT au changement
Limites: le traitement est difficile à entreprendre et reste dépendent de l’étiologie: Causes diverses… - Les personnes qui ont un HSD, présentent des résistances au changement L’implication du ou de la partenaire est difficile dans le contexte marocain: présence de tabous et non dits , éducation restrictive , plainte féminine rarement verbalisée ou somatisée autrement  plainte sexuelle cachée à rechercher devant des symptomatologies atypiques…

35 TRAITEMENT problème relationnel traduisant un HSD.
Prise en charge suivant plusieurs volets: 1. Améliorer la relation de couple, quand il y a un problème relationnel traduisant un HSD. 2. Améliorer la qualité et le caractère stimulant des activités sexuelles par la diversification. 3. Identifier les facteurs qui interfèrent avec le désir sexuel ( ex. Anxiété sexuelle ), par la création d’un environnement favorable.

36 TRAITEMENT - Éducation restrictive, - Expériences sexuelles négatives,
La psychothérapie stt cognitivo-comportementale(modèle de Basson) 4. Corriger les cognitions négatives et les pensées irrationnelles, qui inhibent le désir sexuel. - Éducation restrictive, - Expériences sexuelles négatives, - Sentiment d’auto-dévalorisation. 5. Favoriser l’émergence d’idées positives et de fantasmes sexuels stimulants, en expliquant leurs importance à l’éveil du désir sexuel.

37 TRAITEMENT Beaucoup de travaux mais peu sont suffisamment étayés
Le bupropion (Zyban, Wellbutrine) (AD NA dopaminergique) ; 29% contre placébo des femmes avec un manque de désir ont une augmentation significative de leur désir en 3 mois (0% à la fin de 4 semaines avec le placébo) (Seagrave 2001). 4 de 20 femmes avec des difficultés orgasmiques montrent une augmentation de désir sexuel à la fin de 9 semaines de thérapie ( Modell 2000) La testostérone augmente la pulsion sexuelle pendant quelques heures (Tuiten 2000) chez des femmes sans troubles du désir sexuel. De nombreuses femmes pré et post ménopausées voient se corriger les effets sur la fatigue le manque de bien être et la diminution de la libido par de la testostérone (Davis 2000). Peut être est ce du a des doses supraphysiologiques ou a une insensibilité tissulaire. Cependant les effets secondaires d’hirsutisme et de peau sont très mal tolérés. Une combinaison TCC et testostérone peuvent se compléter (Bartlik 1999) phéromones synthétiques (Cutler 1998) peuvent augmenter le désir sexuel.

38 CONCLUSION Le HSD est une équation difficile à résoudre, à la fois au niveau de sa problématique, de son évolution, de son traitement, nécessitent un niveau d’écoute et une disponibilité exemplaire. Pour conclure, la sexualité en général et le désir en particulier, sont des questions d’une éducation sexuelle, malheureusement occultée et négative dans notre contexte arabo-musulman.