Rhabdomyolyse, traumatisme grave des membres, amputation traumatique

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1 Rhabdomyolyse, traumatisme grave des membres, amputation traumatique
Dr Wilfried Grandin Le 4 Mars 2008

2 Rhabdomyolyse Desintegration des fibres musculaires striés squeletiques, dont le contenu est deversé dans la circulation generale. Les enzymes musculaires (CPK ) et la myoglobine sont les principaux composants libérés Elle peut se manifesté par une élévation isolée des CPK se qui rend son diagnosic difficile. Mais dans les formes les plus severs, le pronostic vital est mis en jeu avec hypovolemie, hyperkaliemei et insuffisance renale La rhabdo est une des premiere cause d’IRA actuelement avec une mortalité estimée à 20%

3 Un peu d’histoire… Première description biblique
Bombardements de Londres en 1940 Amélioration de la prise en charge durant la guerre du Vietnam Années 70: Compréhension des causes non traumatiques, notamment métaboliques Juifs, exode , consommation de caille intoxiquées Londres: autopsies avec NTA mais pas de relation entre les lesions musculaires et renales Vietnam: tranport plus rapide vers centre de prise en charge avec amélioration du remplissage initial

4 Physiopathologie  Pression interstitielle  Ca++ NaK ATPase  ATP
Oedème cellulaire RE Contractures  Ca++ Activation Phospholipase A2 Tout processus perturbant la prod ou l’utilisation de l’ATP par le muscle strié squelettique ou imposant une demande énergétique excédant les possibilité de production d’ATP  ATP, mec d'homéostasie cellulaire Activation protéases Production de radicaux libres Libération du contenu cellulaire acidose hyperkaliémie

5 Physiopathologie: lésions de reperfusion
Inhibition chaîne respiratoire mitochondriale O2 Cellule musculaire ischémique Libération du fer de la myoglobine Hypoxanthine Xanthine Xanthine oxydase O2- H2O2 Peroxydation des phospholipides membranaires Lyse cellulaire Oedème interstitiel: Sd compartimental Cellules endothéliales La reperfusion, indispensable a la restauration de l’activité métabolique, ne provoque pas seulement le passage du contenu cellulaire dans la circulation générale, elle aggrave également l'étendue de la zone nécrotique. O2-: anion superoxyde H2O2 peroxyde d’hydrogene OH- radical hydroxyl PNN Adhésion O2- Production de radicaux libres Perturbation de la microcirculation Augmentation perméabilité capillaire Activation NADPH oxydase membranaire Libération de cytokines par les monocytes et les macrophages

6 Physiopathologie: insuffisance rénale
Hème Acides organiques Réabsorption H2O Nécrose cellules tubulaires  Concentration Hème Précipitation Libération Fer L’obstruction tubulaire, les lésions tubulaires induites par le stress oxydatif et la vasoconstriction sont les principaux mécanismes impliqués dans la genèse de l’insuffisance rénale au cours d’une rhabdomyolyse Concentration nécessaire à la précipitation d’autant plus basse que que les urines sont acides Fer + OH- = réaction de fenton OH- Aggravation par l'hypovolémie avec diminution de la perfusion rénale et libération de substances vasoactives (endothélines)

7 Etiologies Traumatiques +++
3 causes principales aux USA: Immobilisation, exercice et cocaïne Gabow P, Médecine, 1982 Les causes traumatiques directes (attentas, AVP) sont plus rares: Turquie 1999 5300 patients admis, 470 décès, 633 IRA et 477 EER Seul facteur pronostic retrouvé: l’Age Sever M, Kidney Int, 2001 Les causes peropératoires rares Souvent associées à des installations particulières (genu pectorale, Lithotomie, hyperlordose) Facteur de risque: intervention prolongée (6h), Obésité, Diabète tabac Par immobilisation, on entend les intox volon, les chutes de personnes agées et les convulsions prolongées Lors des attentas du WTC en 2001, les services de sante s’attendaient a dialisé enormement de patients, il n’y en a eu au final qu’un seul Par contre, lors des tremblement de terre de Turquie en 1999, un grand nombre de patients ont souffert de rhabdomyolyse. Les technique de remplissage précoces ont permis une amélioration du pronostic malgré la complète destruction des structures de soins sur place Le temps de compression n’a pas été retrouvé comme facteur aggravant

8 Effets du BMI et du temps opératoire sur l’élévation post-opératoire des CPK
Prospectif systématique 37 patients devant bénéficier d’une chirurgie bariatrique L’élévation des CPK était largement supérieure chez les obèses supermorbides (BMI > 55) et si l'intervention durait plus de 5 heures Attention si coexistence des deux facteurs Lebuffe G, SFAR 2003

9 Pressions compartimentales Owen CA, NEJM, 1979

10 Causes non traumatiques: Hyperthermie
Hyperthermie maligne Cause extrêmement rare Syndrome malin des neuroleptiques Causé par certains antipsychotiques (butyrophénones, phénothiazines) Par blocage du récepteur dopaminergique des centres thermiques régulateurs Hyperthermie, rigidité, dysautonomie et fluctuations de la conscience Hyperthermies majeures exercice, drogues recréationnelles, surtout dans des conditions d’humidité et de chaleur, ou couplées à l’emploi de diurétiques Hyperthermie maligne, due à une maladie héréditaire du récepteur à la ryanodine

11 Causes non traumatiques: médicamenteuses
Inhibiteur de l’HMG Co-A réductase: première cause médicamenteuse (Vanholder R Am Soc Nephrol 2000) Cerivastatine: retrait en août 2001 (100 décès par rhabdomyolyse) Interférence dans la production d’ATP (Coenzyme Q) Durée variable après l’introduction, voir événement intercurrent) Reste rare (0,15 décès / million de prescription: Staffa JA, NEJM 2002) FdR: sexe féminin, age élevé, insuffisance rénale et hépatique, fibrates, cyclosporine, diabète, macrolides, warfarine et digoxine Thompson PD, JAMA, 2002 Statines: diminution de l’acide mevalonique, précurseur du CoE Q, qui joue un role important dans la phosphorylation oxydative mitochondriale

12 Causes non traumatiques: médicamenteuses
Clofibrate 2,8 / patients traités Graham DJ, JAMA 2004 Directement lié au risque d’accumulation en cas d’insuffisance rénale ou hépatique Surtout si association avec HMG CoA reductase (par 12) Pas d’association statines et Gemfibrozil L’association avec le fenofibrate pose moins de problème car Il n’y a pas d’inhibition du métabolisme des statines Gemfibrozil: lopid

13 Causes non traumatiques: médicamenteuses
Immunosuppresseur Cyclosoprine en particulier Souvent avec association à risque Association a risque: statines, propofol, CTC, Une centaines de cas cliniques publiés dans la littérature, souvent après transplantation cardiaque

14 Le propofol syndrome Mise en garde de la FDA en 2003
Etude randomisée Propofol vs Lorazepam sur 328 enfants admis en réanimation Augmentation de la mortalité à 28 jours dans le groupe propofol propofol 1% : 8% de décès propofol 2% : 11% de décès sédation std : 4% de décès PRISM équivalent dans les trois groupes Felmet K, Pediatrics, 2003

15 Le propofol syndrome Reports of death with use of propofol for non procedural (long term) sedation and literature review Wysowki, D; Anesthesiology, 2006 Utilisation de la base de données de la FDA reportant les effets secondaires survenus aux USA de 1989 à 2005 Enfants: 21 décès suspects, dont 15 (71%) considérés comme très suspects Adultes: 68 décès suspects, dont 21 (31%) considérés comme très suspects Definition du propofol syndrome: survenue d’une acidose metabolique ou d’une rhabdomyolyse avec defaillance cardiaque progresive

16 Le propofol syndrome Long-term propofol infusion and cardiac failure in adult head-injured patients Cremer OL, Lancet, 2001 Etude rétrospective sur 227 adultes admis en réanimation pour traumatisme crânien sévère et sédatés par propofol 7 décès par propofol syndrome ont été individualisés Dose moyenne 6,5 mg/kg/h (4,8 mg/kg/h groupe NPS) Durée d’administration 91 h (58h groupe NPS) Les 7 cas se sont déclarés après de traitement par une acidose métabolique avec nécessité d’introduire un support inotrope et vasopresseur

17 Le propofol syndrome Mécanismes Atteinte cardiaque
Antagonisation des récepteurs ß des myocytes de rats Zhou W, Anesth Analg, 1989 Inhibition des pompes calciques des cardiomyocytes, avec diminution de la contractilité Zhou W, Anesthesiology, 1986 Ces mécanismes explique la faible réponse aux catécholamines et la nécessité d’escalade du support inotrope rencontré lors du PS

18 Le propofol syndrome Rhabdomyolyse
Inhibition du transport des électrons dans la chaîne mitochondriale Activation malonyl CoA qui inhibe la CPT1: interruption entrée AG LC interruption du transport mitochondrial des acides gras à longues chaînes Découplage du complexe 2 de la chaîne respiratoire The pathophysiology of propofol infusion syndrome: a simple name for a complex syndrome Intensive Care Med, 2003 Carnitine palmitoyl transférase 1

19 Substances incriminées:
Antipsychotiques et antidépresseurs Hypnotique et sédatifs Autres hypocholestérolémiants

20 Causes non traumatiques: toxiques
Alcool Toxicité directe sur les membranes musculaires Modification de l'autocontrôle calcique cellulaire Harris R, J Pharmaco Exp, 1980 cocaïne 24% des patients hospitalisés pour intoxication a la cocaïne présentent une rhabdomyolyse Welch RD, Ann Emerg Med, 1991 Différents mécanismes Vasoconstriction prolongée Toxicité directe sur les myocytes Convulsions Par insertion des molécules d'éthanol entre la double couche phospholipidique avec désorganisation de la matrice et augmentation de la fluidité membranaire Modification de l’autocontroel calcique cellulaire blocage de la pompe reticulaire ATPase avec blocage du recaptage du Ca et augmentation de la concentration intracytoplasmique Inhibition de la pompe sarcolemique qui contribue Cocaine: vasoconstriction par recaptage synaptique de la noradrenaline

21 Causes non traumatiques: toxiques
Poisons métaboliques Interaction avec chaîne de production de l’ATP Inhibiteur de la chaîne respiratoire (CO, Cyanure) Inhibiteur du cycle de Krebs (mercure, fer, cuivre)

22 Causes non traumatiques: désordres métaboliques
Plutôt facilitateurs qu’initiateurs Hypokaliémie, par modification de la microcirculation musculaire Hypomagnésémie, par diminution de l’extrusion du Ca++ intracellulaire Hypophosphorémie Rarement responsable par eux meme d’une rhabdomyolyse mais perturbent l’homeostasie cellulaire et donc fragilisent la membrane cellulaire L’hypokaliemie modifie l’adaptation circulatoire du muscle au travail et peut donc entrainer une ischémie régionale (anomalie de la micricurculation musculaire) De plus elle modifie le metabolisme du glycogene musculaire et aggrave les myolyses alcooliques declanchées par un exercice physique en ambiance diuretique. Cetains toxiques fragilisent la membrane musculaire par le deficit potassique induit comme l’abus de diuretiques ou l’ampho B. Le magnesium est un cofacteur indispensable au fonctionement des differentes pompes memebranaires calcium-magnesium dependantes/. Un deficit en Mg intracellulaire pourrait contribuer au blocage des differentes pompes reticulaires et donc inhiber l’extrusion du calium. Cet augmentation du ca intracellulaire peut être responsable de contracture spontanée et d’epuisement des resrves en ATP L’hypophosphoremie se rencontre dans les grandes denutrition et serait incriminée dans la survenue de rhabdomyloyse

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24 Manifestations cliniques

25 La triade Signes musculaires
Douleurs musculaires, augmentées a la pressions des masses et à la mobilisation Muscles durs, tendus, avec myoedème Phlyctènes, éruption maculopapuleuse Attention: 50% des patients ne ressentent aucune douleur musculaire

26 La triade Signes généraux Signes urinaires Fièvre (SIRS)
Tachycardie multifactorielle Nausées, vomissements Signes urinaires Urines colorées, transitoire, signe parfois retardé Mis en évidence par bandelette à l’orthotoluidine Faux positifs: hémoglobinurie Faible sensibilité (50% des patients atteints positifs) Les bandelettes a l’orthotoluidine détectent la présence de pigments ferriques dans les urines et donc manque de spécificité. La coloration des urines est due a la methemyoglobine (brun), produit de dégradation de la myoglobine (rose) Parfois le syndrome urinaire peut manquer en cas d’anurie. Il n’est pas indispensable au diagnostic

27 Signes biologiques Les CPK Fraction MM > 5 fois la normale t
Indispensable au diagnostic Corrélation entre l’intensité de la lyse musculaire et le niveau d’élévation des CPK Niveau non prédictif de la survenue d’une insuffisance rénale (+/-) Boles J, Reanimation, 1988 Le diagnostic de rhabdomyolyse repose sur la mise en evidence dans la circulation generale de composants normalement contenus dans la cellule musculaire: les CPK et la myoglobine Certaines observations ont montré que des taux supérieurs à ui/l se compliqueraient plus souvent d’insuffisance rénale - 30% / 24h 12 h 48 h t

28 Signes biologiques La myoglobinémie Moins important
Rapidement éliminé par le rein (demi vie 6 ) Normale inférieure à 18 ng/ml Le pic n’est pas corrélée avec le pic de CPK La normale de la myoglobinémie est variable suivant le nycthemere, le sexe, l’exercice

29 Les complications Précoces: Troubles ioniques Tardives (12 - 72h)
Hyperkaliémie  fait le pronostic initialement Hypocalcémie Hypophosphorémie Dysfonction hépatique (25%) Tardives ( h) CIVD Insuffisance rénale  fait le pronostic secondairement Dysfonction hépatique problameemnt d’origine multifactorielle, et mal expilquée a l’heure actuelle: hypotension, relargage des proteines musculaires, SIRS…. Hypocalcémie multifactorielle: hyperphosphorémie, dominution de la synthese de la vit D et da la précipitation du calcium au niveau des tissus musculaires lésés La CIVD est liée au relargage de thromboplastine cellulaire

30 Les complications: le syndrome des loges
Consécutif de l’augmentation importante de la pression intramusculaire au niveau des masses musculaires enserrées dans les gaines aponévrotiques à faible compliance Pression intracompartimentale Supérieur à 40 mm Hg (ou > PAD - 30): geste chirurgical en urgence Normale mm Hg Artériographie avant geste inutile (en dehors d’une rhabdomyolyse secondaire à une obstruction artérielle) Occlusion des circulations regionales avec ischémie

31 Prise en charge thérapeutique

32 Principes Remplissage Alcalinisation Protection rénale Anti-oxydants ?

33 Le remplissage Quand ?  Précocement Comment ?  Sérum physiologique
Sur les lieux même de l’accident, avant la désincarcération Amélioration du pronostic rénal Odeh M, NEJM, 1991 Comment ?  Sérum physiologique Plusieurs raisons Disponibilité Absence de potassium Absence de toxicité rénale intrinseque Fait l’objet d’un consensus récent: Consensus meeting on crush syndrome injury, Royal college of surgeons of Edinburgh, Mai 2001

34 Le remplissage Combien ?  Pas mal Better Os, Mil Med, 1999
La séquestration peut atteindre jusqu’à 12 l /24h chez un sujet de 75 Kg Better Os, Mil Med, 1999 En réalité, 1,5l initialement, puis 1l /h dans la période initiale Surveillance surcharge volémique par PVC, Doppler oesophagien, pression artérielle invasive Monitorage horaire de la diurèse (> 2ml/Kg/h) Relais par glucosé 5% pour éviter une surcharge saline importante Smith J, J trauma, 2003 Le but de cette hypervolémie est de diluer les molécules de myoglobine et d’eviter la formation de rouleaux qui obstrue les tubules

35 Le remplissage Surveillance d’une défaillance pulmonaire par sur-remplissage, de pronostic sévère dans ce contexte On peut, devant l’absence de myoglobine urinaire et la constatation d’un pH > 6,5, freiner l'expansion volémique

36 Le mannitol Rationnel: études expérimentales
Hyperdiurèse diminuant les dépôts pigmentaires dans le tubule rénal Chélateur de radicaux libres, diminuant la toxicité direct sur les cellules rénales Diminution viscosité sanguine Ne se conçoit que dans le cadre d’une volémie élevé Si ajout de mannitol dans un contexte d’ hypovolémie, le mannitol est susceptible de l’aggraver, donc attention

37 Le mannitol 2083 patients adultes hospitalisés pour polytraumatisme dans un trauma center de niveau 1 entre janvier 97 et septembre 2002 Brown C, J trauma, 2004 85% avec CPK > 500 10% ont développé une IRA Remplissage par solution Bicar/Mannitol + sérum physio vs sérum physiologique à la discrétion du chirurgien Pas de différence en termes de mortalité (15 vs 18%, ns) de survenue d’IRA (22 vs 18%, ns) de nécessité de dialyse (7 vs 7%, ns) Il n’existe pas de preuves factuelles de l'intérêt de la diurèse forcée par mannitol dans le crush syndrome

38 L’alcalinisation des urines
But Diminuer le risque de précipitation tubulaire Prévention de la vasoconstriction rénale Prévention de la peroxidation lipidique Moyens Bolus de 50 cc de bicarbonates à 8,4%, suivi d’une perfusion de 40 cc/h Le pH urinaire > 6,5 (7,6 pour certains centres), monitoré par l’utilisation fréquente de la bandelette urinaire

39 Les antioxydants Pentoxyphylline  Pas d’étude clinique
Dérivé xanthique, permettrait l'amélioration de la microcirculation Diminution de l’adhésion neutrophile et de la libération des cytokines  Pas d’étude clinique Vitamines E, C, zinc, manganèse, sélénium Ont tous une activité antioxydante Intérêt ??? Beaucoup d’agents anti-oxydants ont été essayer dans le but de diminuer l’importance du relargage de matériel nephrotoxique

40 Les traitements complémentaires
L'hyperkaliémie Sels chélateurs (Kayexalate) en particulier si transport Gluconate de calcium uniquement si Hyperkaliémie menaçante Ne pas chercher à corriger l’hypocalcémie Dialyse si non contrôler ou cinétique menaçante…

41 AU TOTAL Nombreuses causes traumatiques ou non Pronostic Traitement
Attention au propofol, à haute dose et sur de longues périodes Pronostic initial: l'hyperkaliémie tardif: l’insuffisance rénale Traitement Remplissage immédiat et massif L’emploi du mannitol est discutable L’utilisation de bicarbonates reste d’actualité

42 Lésions graves des membres

43 Introduction Mortalité tardive des traumatisés:
défaillance multi viscérale +/- infection Aggravation par les traumatismes de membres Nombre fracture: reflet sévérité de l’impact Méconnaissance parfois lors du bilan initial Aggravation du risque thromboembolique

44 Traitement des lésions tissulaires
Ostéosynthèse précoce (< 24 h) Bon état nutritionnel Bon état cutané Favorise la mobilisation précoce Diminue la fréquence des embolies gazeuses Bone LB, J Bone joint surgery 89 Etude prospective montrant l'amélioration de l'ostéosynthèse précoce sur les C° resp post-traumatiques Ostéosynthèse tardive (24-96 h) Ostéosynthèse précoce préférable uniquement dans les Trauma C niveau 1 Mais la survenue de complications, la durée de séjour, de ventilation n’étaient améliorés que si le délai d’intervention était utilisé pour stabiliser le patient Plus discuté si TC ou SDRA post-traumatique Osteosynthese precoce plus longue, avec hospitalisation plus courte

45 Attitude pratique Démarche diagnostique:
recherche de lésions à l’origine d’une défaillance cardio-vasculaire Stratégie du « damage contrôle » 2e séance opératoire Dès que possible sur un patient stable Attention à la triade Acidose-hypothermie-coagulopathie Stabilisation HD (sans expansion volémique continue) Hémostase adéquate Hb > 7 gr/dl Plaq > 50 TP > 50 % Fib > 1 gr/l T° >36,5 °C 2 urgences Réduction de luxation de membre Fracture du bassin Bilan lesionnel:Body scan, ECG, tropo …. Poursuite bilan lésionnel

46 Modalités thérapeutiques
Amputation Réimplantation de membre Intervention longue, hémorragique Nécessité d’anticoagulation post-opératoire Décision difficile dans le cas du polytraumatisé sévère Aide décisionnelle apportée par la « Hanover frature scale » Type de fracture Etendue des dégâts musculo-cutanés Contamination Délai opératoire Sévérité globale du traumatisme

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48 Prévention de l’infection
Antibiothérapie curative > prophylactique Précocité +++ Plusieurs facteurs spécifiques Etat d’immuno-incompétence secondaire Modifications pharmacologiques Volume de distribution Augmentation de la clearance des aminosides

49 Modalités thérapeutiques
Fractures ouvertes Traitement précoce recommandé (<6h) Ostéosynthèse Apres débridement large Exploration vasculaire Fermeture cutanée discutable Fractures fermés Pas de consensus entre plaque diaphysaire et enclouage Attention à l'alésage extensif si enclouage

50 Prévention de l’infection
Nature des lésions Infection Antibiotiques Germes Grade I Ouverture cutanée < 1 cm sans lésion des parties molles 0 - 9 % Cefazoline 2 g puis 1 gr à H4 et 1 gr/ 8h sur 48 h CGP > BGN 30 % d’Anaérobies Grade II OC > 1 cm avec lésions modérées parties molles % BGN > CGP 30 % d'anaérobies Grade IIIa Lésions plus importantes des parties molles % Augmentin 2 gr puis 1gr à H4 puis 2 gr/8h + Gentamicine 3 mg/Kg Grade IIIb Lésions sévères PM avec foyer découvert % Grade IIIc Association avec lésions vasculaires nécessitant traitement % Poly traumatisme sévère avec choc hémorragique : Augmentin 2 gr IVD

51 Au total Traitement aussi précoce que le permet la stabilisation du patient et le bilan qui se doit d’être extensif Attention au traumatisme crânien associé Décision difficile de réimplantation (utilisation des échelles de décision) Antibiothérapie curative précoce (particularité pharmacologique)

52 Merci de votre attention…