Embolie graisseuse post traumatique

Présentation au sujet: "Embolie graisseuse post traumatique"— Transcription de la présentation:

1 Embolie graisseuse post traumatique
DESC réanimation médicale

2 épidémiologie Incidence Etiologies:
3.5 à 5% en traumatologie autopsies: 40 à 100% Estèbe AFAR1997 Etiologies: Fractures : os longs , vertèbres , côtes , bassin Massage cardiaque externe Chirurgie orthopédique et vertébrale Blast,traumatisme hépatique Moylan J Trauma 1976

3 Facteurs favorisants:
Fémur,tibia Multiplicité des fractures Réduction incomplète du foyer de fracture Manœuvres orthopédiques : alésage,enclouage,insertion de prothèse surtout avec ciment Pitto JBJS 1999 Lésions pulmonaires associées,état de choc Timothy Crit Care Med 1990 Fracture fermées vs fracture ouverte

4 Physiopathologie emboles pulmonaires emboles systémiques

5 Obstruction capillaire
Emboles de graisse Obstruction capillaire Lipoproteine lipase Thrombose Fibrino-cruorique additionnelle -Libération AG toxiques -Toxicité directe sur endothelium et pneumocytes -signes ischémiques -hémorragies secondaire -HTAP -augmentation de la perméabilité capillaire -SDRA -œdème vasogénique

6 Emboles systémiques Ouverture du foramen ovale favorisée par l’HTAP
Traversée des capillaires pulmonaires par les emboles de petit diamètre Atteinte cérébrale:hypoxémie +emboles (micro-infarctus et pétéchies)+œdème vasogénique

7 Manifestations cliniques

8 Forme complète: triade de Gurd
Atteinte respiratoire, neuropsychique et cutanéo-muqueuse Intervalle libre moyen de 12-24h Hyperthermie Gurd JBJS 1974 Formes fulminantes: Début explosif sans intervalle libre Formes respiratoires prédominantes Formes cérébrales pures Atteintes infra-cliniques Timothy Crit Care Med 1990

9 Atteinte neurologique : troubles de la vigilance:
Atteinte pulmonaire Gravité variable: du shunt infra clinique au SDRA Images radiologiques aspécifiques et retardées Atteinte neurologique : troubles de la vigilance: Désorientation,agitation,confusion Coma Convulsion,signes déficitaires : recherche d’une autre étiologie

10 Atteinte cutanéo muqueuse: purpura pétéchial
Inconstant (moins de 40%), fugace et/ou vagues successives Partie antérieure thorax, cou, aisselles, muqueuse buccale et conjonctive Lésions du fond d’œil : triade hémorragie,œdème maculaire,nodules

11 Anomalies biologiques
Thrombopénie, hypofibrinogènémie, CIVD Anémie hémolytique Perturbation du bilan lipidique aspécifique Timothy Crit Care Med 1990

12 LBA Pourcentage de PNN et macrophages contenant des inclusions lipidiques Spécificité : moins de 2% d’inclusions chez patients sains ou SDRA médicaux Chastre Ann Intern Med 1990 Valeur seuil de 30% dans l’embolie graisseuse Inclusions retrouvées chez patients traumatisés et médicaux Mimoz Int care med 1995

13 Mimoz int care med 1995

14 ETO Réalisée en per-opératoire
Migration des emboles dans cavités droites: Introduction du guide d’alignement Alésage fût diaphysaire,enclouage introduction de la prothèse avec ciment Persistance jusqu’à 20 mn après le geste Selon les séries jusqu’à 100% de migrations Pell JBJS Pitto anesthesiology 2002

15 Pitto JBJS 1999

16 IRM cérébrale Images plus précoces et spécifiques
Hypersignaux diffus de substance blanche en T1 Lésions multiples disséminées en T2 : Oedème vasogénique car réversibles Séquences en diffusion: zones de micro-infarctus Corrélée à gravité clinique et aux lésions anatomiques en expérimentation animale Parizel stroke Simon AJNR 2004

17 Andrew AJNR 2003

18 Parizel Stroke 2001

19 Traitement spécifique: préventif
Dès la prise en charge: Immobilisation précoce de tout foyer de fracture des lieux de l’accident à fixation chirurgicale précoce et définitive Geste bilatéraux déconseillés Stratégie chirurgicale d’immobilisation trou transcortical de décompression Lavage abondant et sous pression avant l’enclouage Dispositif de vacuum Prévention de l’hypovolémie

20 Pitto JBJS 1999

21 Traitement curatif = réanimation symptomatique
Formes modérées :oxygénation simple Formes graves: ventilation artificielle avec modalités respiratoire du SDRA Lutte contre l’œdème cérébral , prévention des ACSOS Héparine , alcool IV abandonnés , corticoïdes pas d’efficacité démontrées

22 Conclusion Diagnostic avant tout clinique basé sur le contexte et l’association de syndromes cliniques évocateurs Pronostic dépend de l’atteinte pulmonaire et neurologique : 10 % de mortalité dans les formes graves Evarts Surg ClinNorth Am 1970 Traitement préventif: contention et techniques chirurgicales

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