Inflammation et Cachexie en Dialyse

Présentation au sujet: "Inflammation et Cachexie en Dialyse"— Transcription de la présentation:

1 Inflammation et Cachexie en Dialyse
Denis Fouque Département de Néphrologie Centre de Nutrition Humaine H.E.Herriot - Lyon

2 Evolution du poids en Hémodialyse
CRP: 16,4 mg/l 10 ans 20 ans n=10 Chazot et al, NDT 2001

3 Inflammation “Starvation” “Cachexia” Urée Alimentation corps entier
Synthèse Catabolisme Facteurs anorexigènes

4 Albuminémie: Influence du nPCR et de la CRP
CRP basse Alb normale Kaysen et al. Kidney Int 2001

5 Causes d’Inflammation en Dialyse
IRC Stress oxydant Profil inflammatoire; cytokines Accumulation produits de dégradation (AGE, AOPP) Traitement par l'hémodialyse Interaction sang membrane Qualité de l'eau Episodes infectieux Complications des abords vasculaires

6 Inflammation et Anorexie

7 IL-1 induit une anorexie chez l’animal
Ingestats (g/jour) Croissance (g/jour) Ling et al, Am J Physiol 1996

8 IL-6 et Etat Nutritionnel en Hémodialyse
Kaizu et al, AJKD 1998

9 Anorexie et Dialyse Score HD DP Con Protéines 0.96 0.84 1.15
Energie Wright ASN 2000

10 Score Malnutrition-Inflammation et Morbi-Mortalité
Clinique Modification poids Apport alimentaire Symptômes gastro-intestinaux Capacité fonctionnelle Masse grasse Masse maigre BMI Biologie Albuminémie Capacité totale de fixation Fer Cotation des 10 items de 0 à 3 Kalantar-Zadeh et al, AJKD 2001

11 Score Malnutrition-Inflammation et Morbi-Mortalité
Patients HD N=83 Suivi 43 ± 33 m Kalantar-Zadeh et al, AJKD 2001

12 Kalantar-Zadeh et al, ASN 2002
Anorexie et Inflammation 331 patients HD, grand Los Angeles Questionnaire HEMO study: quantification subjective de l’appétit très bon; bon; moyen; médiocre Crp, Il-6, TNF a Score de Malnutrition-Inflammation (MIS) Qualité de vie (SF36) Kalantar-Zadeh et al, ASN 2002

13 Kalantar-Zadeh et al ASN 2002
Anorexie et Inflammation Une augmentation de: TNFa: 10 pg/ml (p<0.01) Crp: 10 mg/l (p<0.001) De passer d’un groupe d’appétit: Très bon Bon Moyen Médiocre Kalantar-Zadeh et al ASN 2002

14 Kalantar-Zadeh et al ASN 2002
Facteurs associés à l’Appétit du Dialysé r p Pna Hb Crp TNFa MIS SF Kalantar-Zadeh et al ASN 2002

15 Inflammation et Dialyse: Nouveaux Marqueurs Nutritionnels

16 Relation Leptine - Inflammation

17 Relation Leptine - Inflammation
Puissante hormone métabolique Régule la dépense énergétique Sensible à l’inflammation connues hypothétiques

18 Relation Leptine - Inflammation
Kaysen et al, Kidney Int 2001

19 Evolution du Profil Inflammatoire en Hémodialyse
Fouque et al, ASN 2001

20 Evolution du Profil Inflammatoire en Hémodialyse
Fouque et al, ASN 2001

21 Relation entre Inflammation et Leptine
Contrairement à Kaysen… L e p t ine 7 6 P = . 2 5 4 3 2 1 - 1 - 1 1 2 3 4 5 6 7 IL-6 Fouque et al, ASN 2001

22 Pas de relation dynamique CrP - leptine à 6 mois
100 80 60 Variation Leptine 40 20 -20 -40 -40 -30 -20 -10 10 20 30 40 50 Variation CrP N=34

23 Régulation de la Leptine
Hypothèse: Phase aigüe Phase chronique Inflammation + - Composition corporelle (MG, Insuline)

24 Leptine et Hémodialyse
Epuration de la leptine selon le type de membrane * N=16

25 Adiponectine Produite par les adipocytes Poids moléculaire élevé
Parenté structurale avec le TNF Taux circulants réduits dans l’obésité, le diabète de type 2 et les maladies coronariennes Possible lien entre L’obésité Le diabète de type 2 Les maladies cardiovasculaires

26 Adiponectine Adiponectine muscle vaisseaux foie Système immunitaire
Oxydation des acides gras Sensibilté à l ’insuline muscle vaisseaux Inflammation Formation de cellules spumeuses Adiponectine foie Potentialise effet insuline  TG Système immunitaire Macrophage, lignée myéloïde Inhibition de phagocytose  Production TNF-

27 Adiponectine en fonction du DFG
(log10 µg/ml) 1,5 r=-0,33 p= 0,021 1,4 1,3 1,2 1,1 1 ,9 ,8 ,7 ,6 10 20 40 60 80 100 DFG Guebre et al, ASN 2002

28 Adiponectine et leptine
(log10 µg/ml) , 6 7 8 9 1 2 3 4 5 - r=+0,39 p= 0,006 Leptine Guebre et al, ASN 2002

29 Adiponectine et Survie en Hémodialyse
Zoccalli et al, JASN 2002 En pré-dialyse: ADP = 10±4 (H) et 17±6 (F) mg/l

30 Survie et Crp en Hémodialyse: Données 2002
Crp =10 mg/L: Seuil optimal de prédiction (courbe ROC) N= 663 Multicentrique Europe Stenvinkel Kidney Int 2002

31 Adiponectine et Inflammation en IRC
Zoccali (JASN 2002): Hémodialyse prédictive d’évenements cardio-vasculaires Relation inverse avec Leptine et TG Pas de relation avec la CRP Wiecek (ASN 2002): Hémodialyse Relation inverse avec la CRP et les TG Wiecek (ASN 2002): Transplantation Diminution en post-greffe immédiate (-20%); rôle du rein Guebre (ASN 2002): Pré-dialyse Relation positive avec la Leptine et l’insuline

32 Adiponectine en IRC Inflammation Nutrition
cytokine protectrice cardio vasculaire s’accumule en IRC (composition corporelle, DFG, insuline) diminuée par les hautes valeurs de CRP Adiponectine, CRP et leptine: marqueurs d’avenir en Dialyse Inflammation Nutrition

33 Interventions Nutrition-Inflammation
NPPD Supplémentation orale Diététique Facteurs de croissance Androgènes Statines Oméga 3 Dialyse Quotidienne …

34 Variations de l’Albumine après intervention diététique
Salb < 37 g/l, tirage au sort de 82 pts HD CRP> 5 mg/L chez 60% pts Enquête Diététique et Intervention sur: 1. Dose de Dialyse 2. Aide pour les courses et la cuisine 3. Appétit 4. Composition en protéines des aliments 5. Meilleure gestion des liquides Leon JRN 2001

35 Variations de l’Albumine après intervention diététique
% * * * * p<0.001 Modifications indépendantes du niveau de CRP ou de sa variation Leon JRN 2001

36 Administration d’IGF-1 recombinante en DPCA
Balance Azotée Fouque et al, Kidney Int 2000

37 Androgènes en Hémodialyse: DEXA
* Kg * Johansen et al, JAMA 1999

38 Hémodialyse Quotidienne
Apports Alimentaires PROTEINES CALORIES Galland et al, Kidney 2001

39 Omega3: accès vasculaires en dialyse
* RCT 12 pts, 4 g/jour 12 contrôle Pendant 1 an Episodes de thrombose Schmitz et al, JASN 2002

40 Omega3: Effets sur la synthèse de cytokines
IL-1 Synthèse in vitro par les monocytes Volontaires sains, Maxepa 18 gel /j, pendant 10 semaines Endres et al, NEJM 1989

41 Inflammation, Cox-2 inhibiteurs et anorexie
Ingestats des 24h Anorexie induite par LPS Traitement par Cox-2 inh Mécanisme central Indépendant de la réaction inflammatoire Préserve la réponse à l’infection Croissance Johnson et al, AJP 2002

42 Albuminémie: Influence du nPCR et de la CRP
CRP élevée et apports protéiques élevés: Albuminémie normale Kaysen et al. Kidney Int 2001

43 Conclusion En dialyse chronique:
Association Inflammation - Dénutrition ? Les marqueurs inflammatoires sont associés à une perte d’appétit et une surmortalité (marqueurs classiques et « nouveaux ») Le processus catabolique semble prédominant sur la « Nutrition » pour expliquer la malnutrition

44 Perspectives Traitement de l’inflammation améliore-t-il l’état nutritionnel ? Réponse en 2004 (PHRC) Traitement par NPPD des patients inflammatoires améliore-t-il l’état nutritionnel ? Réponse en 2004 (Protocole Mutlicentrique GRD) Projets de protocoles bienvenus (SN, SFD)