Docteur Pierre SALTEL Psychiatre Centre Léon Bérard - LYON

Présentation au sujet: "Docteur Pierre SALTEL Psychiatre Centre Léon Bérard - LYON"— Transcription de la présentation:

1 Docteur Pierre SALTEL Psychiatre Centre Léon Bérard - LYON
Institut de Cancérologie de Lorraine Actualités en Sénologie Santé Sexuelle Pour le couple, une nouvelle étape ? Docteur Pierre SALTEL Psychiatre Centre Léon Bérard - LYON

2 Cranach

3 une sexualité rebelle au discours médical ..?
Entre la complétude d’une « image corporelle »  et les vertiges de « traits » qui la découpent selon des « objets partiels », une sexualité rebelle au discours médical ..? C’est le trait qui fait « reconnaitre » et qui peut séduire. Sélection de « l’objet » du Désir, selon l’ étrange alchimie du répulsif et de l’attirance (…cachez ce sein que je ne saurai voir, dit le Tartuffe). Au médecin, l’on demande ce qui est « normal » dans les conduites, les fluctuations des sentiments… Cependant, ici peu est « naturel », mais plutôt rituel, culturel… ( enjeu de la transgression) La crise du « milieu de vie » est aussi une crise libidinale avec un réinvestissement de la vie sexuelle qui telle une nouvelle « adolescence » remobilise! Pas tant un désordre qu’un nouvel ordre…qui concernera deux partenaires ( à tout âge , donc!).

4 Le « regard » du partenaire
- Un « point de vue » vertigineux: Une mise en cause des « positions » respectives dans l’équilibre du couple : Répartition « traditionnelle » ? (selon le « genre » du patient) Des besoins , des questions distinctes - L’instillation de « doutes » Peur de ne pas arriver à « faire face » ( surtout émotionnellement) L’obstacle de la « Pitié » (défense narcissique) Effroi / Vulnérabilité corporelle (corps machine)

5 Une façon bien différente de « s’auto évaluer » !

6 Auto évaluation de « l’image du corps » après TTT pour cancer du sein
5 ans

7 + Appréciation par la patiente du soutien émotionnel reçu ,
selon l’étape des TTT ( exemple du cancer du sein) + Annonce Fin des TT > 6 mois Annonce Fin des TT > 6 mois De la part du conjoint De la part de l’Entourage Thèse de Anne HARTMANN – Rennes (2007)

8 Retour de la tumorectomie, en famille …
La fille ainée, 15 ans : « les copines au lycée m’ont dit que tu risquais de mourir… » (identification) Le cadet, 13 ans :« Tes cheveux tomberont ?? Alors tu ne viens plus me chercher au collège ! » (évitement) Le mari : « Mais ce n’est rien, elle mettra une perruque ! … » (rationalisation) Le petit dernier, 8 ans : « moi, je ne comprends plus rien… » ( régression)

9 SOUTIEN perçu selon l’âge et l’étape
Annonce Fin des TT > 6 m Thèse de Anne HARTMANN – Rennes (2007)

10 Jeunes femmes ( < 40 ans ) et cancer du sein localisé
Laurence VANLEMMENS

11 Le « regard » du soignant ?
- Un couple en « représentation » : Fiabilité du lien qui s’affiche Un  récit  qui « lisse » les contradictions et les inscrit dans une « histoire » Une culpabilisation souvent exprimée par le patient / désarroi du conjoint - Une alliance thérapeutique qui doit « jouer » de la singularité des « points de vue » : Légitimer la diversité des réactions de chacun Clarifier les attentes respectives ( priorités distinctes ?) Savoir valoriser la capacité de reconnaitre les « problèmes » rencontrés - La méfiance , principal obstacle au « changement » ? Au quotidien, les couples résistent et on constate peu de divorces ( 30 % au contraire disent en être devenus plus proches) Plus secrètement, des interrogations à la mesure de la violence des sentiments et des menaces; Elles resteront souvent « non-dites ».

12 Cela se ferait - il à trois ?
Aux premiers temps de la sexologie, alors que les théories sur le changement de l’école de Palo-Alto mettaient en évidence les « paradoxes » fréquents dans toute démarche psychothérapique, un exemple clinique illustrait ces ressorts : aux couples qui consultaient pour des troubles du désir, on demandait de ne pas avoir de relations sexuelles jusqu’à la prochaine consultation…Assez souvent, cela conduisait les consultants à reconnaitre quelque temps après qu’en fait ils n’avaient pas respecté une injonction aussi « surprenante » et qu’au moins de manière fugace, leur ardeur était alors revenue ! - De cette prescription de symptôme, le clinicien d’aujourd’hui doit - il s’inspirer ? Témoin des hésitations d’un couple à évoquer spontanément ces enjeux dans le contexte de la maladie cancéreuse, il se trouve contraint à prendre l’initiative d’investiguer cette dimension de la « Qualité de Vie ». Il est alors peu ou prou amené à « manipuler » les 2 partenaires dans une consultation commune, les prenant successivement à témoin de la complexité pour chacun de parler de la fréquence de telles difficultés

13 Jeux de discours et de silences
( selon H . ATLAN dans le Genre Humain N° 12): Bien délicat donc d’évoquer au-delà des symptômes possibles et des techniques médicales, la dimension du désir et des sentiments … Le discours savant parlé ou écrit « vise à une certaine rigueur sémantique et au resserrement maximum dans l’usage d’un sens littéral unique, aux termes strictement défini et absent de contradictions ». A l’opposé le langage des sentiments perd de son intérêt dès qu’il est pris à la lettre « la rationalité qui peut s’y déployer est celle d’une symbolique jouant sans cesse de plusieurs niveaux de sens , oubliant à la limite le sens littéral pour ne s’attacher qu’au sens métaphorique et à ses possibilités d’être utilisé comme source d’interprétations ». Selon les cultures c’est tantôt l’un (science), tantôt l’autre (mystique) qui relèvera de la diablerie !

14 « …la vérité, la dire toute c’est impossible, les mots y manquent… c’est même par cet impossible que la vérité tient au réel ! » L’art du mi-dire – J. LACAN  L’abord avec le couple de leurs sentiment de leur intimité relève de telles rhétoriques , à cet art du langage qui par son style dévoile autant la sensibilité du clinicien qui s’y résout que sa technique ou sa compétence ! A vouloir se comprendre à « demi-mots », on se prête à beaucoup « d’interprétations »… De telles « consultations » où tour à tour, le patient et le partenaire réussissent à nouer une alliance suffisante avec le soignant pour expliciter, la réciprocité de leur lien et de leur engagement, sont mobilisatrices ! En particulier pour nuancer une possible collusion à « vouloir croire » que leur chemin de vie, antérieur à la maladie, aurait été si harmonieux qu’il apparaitrait comme irrémédiablement perdu!

15 Après Cancer Moment Annonce Traitement Sortie
15 / Oncosexo.ppt Cancer & Sexualité : Quand l’aborder avec le patient et le couple?   Prévoir et systématiser un espace temps et des supports d’évaluation et d’information permettant d’aborder ce sujet Tout au long d’un véritable « PARCOURS PERSONNALISE de SOINS en ONCO-SEXOLOGIE » avec à chaque étape ses priorités pour le patient et le soignant. Après Cancer Moment Annonce Traitement Sortie Enjeu Encourager / Autoriser Réadaptation Légitimer Prévenir Action Information Prévention Prise en charge Information Prévention Bilan Information Prévention Prise en charge Information Prévention Quels professionnels de santé concernés en priorité ? Oncologue, Spécialistes d’organes, Médecins généralistes, IDE Dispositif annonce… Cancérologues, IDE de soins, Médecins généralistes… Cancérologues, Spécialistes d’organes IDE coordinatrice… Médecins généralistes, Associations, Ligue… Phase de traitement spécifique Page 13 Phase d’annonce Page 12 Phase de sortie Page 14 Phase de surveillance Page 15 Reproduction interdite (art. L122-6, et CPI) Copyright RRC-RA Tous droits réservés. 15

16 De nouveaux « objets » à découvrir, à autoriser ?
- Parce que les « outils » du médecin peuvent représenter pour son patient des objets, que le psy qualifiera de « pulsionnels » au sens qu’ils suscitent curiosité et envie au point de souhaiter se les approprier , tout au moins de s’en faire eux- mêmes les cobayes !

17 Perdu, retrouvés…? Il peut être plus facile de discuter les changements corporels ou même de fonctions physiologiques si on considère que bien que l’image « visuelle du corps », la cœnesthésie corporelle soient des supports essentiel au sentiment d’identité pour chaque individu, néanmoins celles-ci restent modulées par l’ interaction entre soi même et les autres. On se « reconnait » par un trait , une mimique , un timbre de voix, la clarté d’un regard , une « partie » d’ailleurs différente selon les protagonistes et non par un « tout » !  C’est cette magie de pouvoir restituer une globalité sur un seul détail qui témoigne du fonctionnement de l’esprit… autrement dit il y a toujours une création psychique réciproque dans le processus de reconnaissance! ( La madeleine de Proust et sa « jubilation » )  Ces « marqueurs » d’une relation « imaginaire » peuvent être très utilement discutés même de manière allusive car c’est à la fois toujours des motifs de souffrance, de frustration mais aussi de confiance, de défi…: rester la même alors que tout change !

18 Des étapes, ou plutôt une diversité des « moments de vie » ?
En acceptant de revisiter l’histoire du couple sans crainte de sembler trop « infidèle » aux illusions, il devient manifeste que chacun des partenaires peut continuer à trouver dans l’autre, la source d’un élan vital qui ne soit pas à la merci de la défaillance de l’aptitude à répondre à des « besoins » Si la situation de précarité , de perte de statut social lié à la maladie grave ne peut que mettre en cause l’ idéalisation et la « duperie de soi-même » qu’implique le moment de la rencontre amoureuse, elle révèle tout autant la capacité farouche du patient à vivre et à espérer malgré l’adversité. Paradoxalement c’est dans cette extrême vulnérabilité, qu’une puissance se manifeste permettant au partenaire de se libérer de clivages narcissiques tels que la pitié, la honte ou la rage pour s’ouvrir à sa propre fragilité et se réconcilier tant avec lui-même qu’avec cet autre. ( C’est en « empruntant » au faible que l’on change, plus efficacement mais en fait invisiblement, que grâce au modèle d’un fort…)

19 Théâtre- Musée Gala Salvador DALI 1974 - Figueras

20 Rupture entre le déjà plus ! … et le pas encore: un temps « suspendu »
« …les spécificités du cancer résident dans le fait qu’il pousse aux extrêmes les caractéristiques de toute longue maladie, dans la rupture qu’il provoque avec l’avant et l’après maladie, … la temporalité ne se réfère pas au passage linéaire du temps, mais à la manière dont un individu s’ancre dans le présent, qui prend son sens au travers des expériences passées et du futur anticipé » Claudine HERZILCH

21 De la Résistance, …à la Résilience : une succession d’étapes ?
Plus on s’approche de la fin programmée des TTT plus celle-ci, semble s’évanouir et chacun perçoit qu’elle est, en fait, plutôt un « commencement »… Le patient avait d’abord montré sa détermination à « Rester lui-même », dans un esprit de « résistance » et une une synergie d’action avec les proches et les médecins. . Après le « tunnel » des TTT à l’objectif affiché de « guérison » et une temporalité surtout du « jour, le jour », il peut s’attacher à ne pas tant subir le temps qu’à le construire, accepter d’ envisager que devant lui il puisse définir des « étapes » ! Ceci induit un nouveau rythme, oscillant entre le « lâcher prise » et le « rebondir pour changer », dont les proches et les soignants auront beaucoup de peine, à suivre le tempo