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ANTIBIOTHERAPIE. EPIDEMIOLOGIE DES RESISTANCES BACTERIENNES.

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1 ANTIBIOTHERAPIE

2 EPIDEMIOLOGIE DES RESISTANCES BACTERIENNES

3 E.coli

4 BGN Entérobactéries Groupe 1: E.Coli Shigella Salmonella P.mirabilis Groupe 2 Surtout klebsielles Groupe 3 Groupe 4 Y.enterolytica Autres bactéries: Pseudomonas acinetobacter

5 E.coli R naturelle Macrolides Glycopeptides R acquise Blactamines FQ Batrim aminosides

6 Quest ce quune résistance acquise? Caractérise ct souches au sein dune espèce. Ces souches sont des Phénotypes R. 2 modes dacquisition : - mutation -acquisition de gènes 4 types de R acquises: - modification des cibles des atb - syst efflux - enzymes - diminution de perméabilité mb de la bact

7 R acquise de E.coli Blact: -amox 45(70)% -augmentin 33(35)% -C3G 1% FQ 8% Bactrim 25(47)% Aminosides 2%

8 Pseudomonas aeruginosa

9 P.aeruginosa: carte didentité Bactérie de lenvironnement Non pathogène chez le sujet sain Pathogène opportuniste responsable de 10% des IN Bactérie difficile à traiter car : - nbx fact de virulence et de nb R naturelle aux atb - facilité dacquisition de méca de R pouvant survenir en cours de tt

10

11

12 R de P.aeruginosa aux aminosides R acquise Imperméabilité mbr touchant toute la classe des aminosides Acquisition denzymes modifiant la cible des aminosides(ribosome bactérien) variant en fonction de laminoside R globalement élevée : - 30 à 50% genta - 25 à 40% netilmycine - 11 à 30% amiklin

13 Csq thérapeutiques Bithérapie bactéricide guidée par lécologie locale Adaptée à lantibiogramme Le plus souvent Blact + aminosides Alternative par Blact + FQ

14 streptocoque

15 Streptocoques Pyogènes: dont Ct sont b hémolytiques Streptocoques Oraux: A hémolytiques

16 Strepto pyogènes S.Pyogenes : A Pathogène (angines) S.Agalactiae : B Commensal du vagin Patho nné et adulte fragile Strepto C et G

17 Streptocoques oraux A hémolytiques S.pneumoniae Groupe mitis: S.oralis, S.mitis Commensaux de la flore oropharyngée Groupe constellansGroupe mutansStrepto groupe D

18 Streptocoques R acquises Blact Surtout S. non groupables faibles Macrolides 20% Surtout S. A et B

19 Pneumocoque

20 pneumocoque: Carte didentité Appartient à la classe des streptocoques Pas de résistance naturelle

21 R acquise de S.pneumoniae R acquise Blactamines 40% FQ 3% Macrolides 45% Glycopeptides Tolérance à la vanco 9%

22 R acquise du pneumocoque aux Blact (1) Quel mécanisme? -Chromosomique : mutation du gène codant pour la PLP -Modifications quanti et qualit du PLP -Diminution de laffinité de latb pour sa cible -Résistance croisée pour plusieurs Blact ( semble plus importante pour les péni)

23 R acquise du pneumocoque aux Blact (2) Comment définit-on cette résistance? -Méthode du disque de diffusion à loxacilline (définition de diamètres critiques) -Confirmation par calcul de la CMI de la peniG et des autres b lact Par exemple la souche est R à la péniG si CMI > 1mg/l

24 Pneumocoque résistant à la pénicilline

25 R acquise du pneumocoque aux Blact (3) Qq données épidémiologiques En 2004 données spé à lenfant tx de P. se diminuée : -38% péni, -16% Amox, -4% cefotaxime

26 Staphylocoque

27 Staphylocoque : carte didentité Cocci gram + 2 espèces: - S. aureus : produit une coagulase pathogène - S. coag neg : différents genres (haemolyticus, epidermidis,…) présent chez tous les individus commensal de la flore cut normale pathogène opportuniste Pas de Résistance naturelle

28 Staph : R. acquises R. Acquises staph Blact FQ 100% SAMR 14% SAMS Macrolides <10% SAMS 60% SAMR Autres: Glycopeptides Aminosides tetracyclines

29 R. Du staph pour les B lact (1) quel est le phénotype sauvage du staph? - naturellement sensible à toutes les B latc - sur atbgramme Peni S et oxa S - 10 % des souches de Staph

30 R. Du staph pour les B lact (2) Quels mécanismes de Résistance? - acquisition dun gène codant pour une pénicillinase Sur atbg : Peni R et Oxa S Phénotype SAMS ( 90% souches) Activité des Blact est restaurée par les IBL - mutation du gène codant pour la cible des blact (PLP2a) R croisée à toutes les Blact Sur atbg : Peni R et Oxa R Phénotype SAMR

31 BlactAminosideFQMLSGlycoP H. influenzae Oxa 35% blactamase RacquModérément Se;uti clarythro Rnat Pneumoco que 38% PSDP <1%PRP 2 à 3%45%par modification de cible et syst defflux Méningoco que 44% à peni A et G par dim de perm et modifi de cible Rnat aux lincosamides Rnat Enteroco que Se faible peni R acq C3G et Peni G assez rare R nat Rnat L et S<1% Par modif de cible

32 BlactAminosideFQMLSGlycoP Strepto Racq faible pour SA et SB 20% surtout pour SA et SB SAMS Racq pour tous pour oxa par pénicillinase Racq Par inactivation enzymatique 14% par modification de cible <10 % SAMR Racq pour tous par def Racq par inactivation enzymatique 100% par modif de la cible > 60%par modif de cible R acq E.coli Amox 44% Augmentin 30% C3G 1% Genta 2%6 à 8 %par modif de cible R nat P. aeruginosa Rnat à majorité Racq par efflux Amiklin svt se Rnat

33 RATIONNEL DE LANTIBIOTHERAPIE AU COURS: - DES INFECTIONS ORL -DES PYELONEPHRITES AIGUES -DES PNEUMOPATHIES AIGUES

34 ATB dans les infections ORL But : - diminuer la durée des symptômes - diminuer la fréquence des complications Etiologie bactérienne

35 Angine (1) : indication du tt atb Tt atb si angine bactérienne Etiologie bact 25 à 50 % Strepto bhémolytique A Diagnostic: strepto test - Se:90% et spe 100% - Confirmer les tests négatifs par un pvt de gorge chez les enfants à risque de RAA

36 Angine (2): quel tt?quelle durée? Tt long : Amox ( Clamoxyl) 50mg/kg/j en 2 prises pdt 6 jours Tt courts : - blactamines - macrolides, lincosamines, streptogramines

37 Angine (3): tt courts Blactamines Céfuroxime-axétil ( Zinnat) 30mg/kg/j 2 prises Sans depasser 500mg/j 4jours Cefpodoxime-proxétil (orelx) 8mg/kg/j 2 prises 5 jours

38 Angine (4): tt courts MLS Azithromycine (Zithromax) 20 mg/kg/j 1 prise 3 jours > 3 ans Clarithromycine ( zeclar) 15 mg/kg/j 2 prises Sans dépasser 500mg/j 5 jours Telithromycine (ketec) >12 ans Pristinamycine (pyostacine) > 6 ans

39 Angine (5) : le pb des Macrolides Emergence de R de SBHA aux macrolides: - Risques déchec thérapeutiques - Risque de portage de souches ery R (guérison clinique apparente) - Risques de transmission de ces souches

40 Angine (6): pb des allergies aux Blactamines Risque déchec sous macrolides Alternative par pristinamycine > 6ans Alternative par telithromycine après 12 ans: - R croisée dans 15% des cas - hépatite mortelle récente

41 OMA (1) : rappels Diag difficile fait par otoscopie Collection purulente dans la cavité de loreille moyenne Tympan epaissi rouge sombre et bombant Aération de lOM par la trompe dEustache : guérison spont de 75 % des OMA

42 OMA (2) : indication du tt atb But du tt atb : prévenir les complications OMA < 2ans : atb systématique OMA > 2 ans : 2 attitudes thérapeutiques - sympto bruyante : atb demblée - tt symptomatique

43 OMA (3): indication du tt atb Tt symptomatique : - désinfection nasale - antalgie -contrôle otoscopique à h Signes faisant mettre atb demblée ou après échec dun tt sympto : - fièvre élevée persistante - douleurs insomniantes - empatement ou tumefaction peri-auriculaire - signes digestifs ou stagnation pondérale

44 OMA (4) Quel tt atb? Bactéries suspectées : pneumocoque H.influenzae autres : moraxella,… 1 ère intention : - Amox-Ac clav - cefuroxime ( Zinnat)30mg/kg/j - cefpodoxine (orelox)8mg/kg/j Alternative : - erythromycine - ceftriaxone

45 OMA (6) : Quelle durée atb? < 2ans : 8 à 10 jours > 2 ans : 5 jours Critères de guérison : - cédation de fièvre - cédation de la dlr persistance de linflam tympanique ou dun bombement pdt 8 à 10 jours Evolution non favorable à 72 h malgré atb : C3G IV 50mg/kg/j pdt 3 jours +/- paracenthèse Amox 150 mg/kg/j

46 Sinusite (1) : généralités Touche > 3ans Forme aigüeForme chronique T° > 39 °Pas de fièvre Toux +/-Toux ++ Rhinorhée purulente Rhin. Claire ou purulente Céphalées et dlr faciales Pas de céphalées Durée < 3j> 10 jours

47 Sinusite (2): indication du tt atb Germes suspectés : identique à OMA Tt atb demblée: sinusite aigüe sévère Sinusite chronique : - tt demblée chez les patients à risque - tt atb si echec du tt symptomatique

48 Sinusite (3): quel tt atb? Amox- Ac clav 80 mg/kg/j en 3 prises Cefpodox (orelox) 8 mg/kg/j en 2 prises Pristinamycine (pyostacine): 50 mg/kg/j en 2 ou 3 prises

49 Sinusite (4) : quelle durée ? 7 à 10 jours Études recentes : tt C3G 5j = 10j

50 Ethmoidite (1) rappels Tableau clinique sévère : - fièvre - œdème palpébral supéro-interne et douloureux

51 Ethmoidite (2) indication des ATB? quels ATB? Indication : - demblée dès suspicion clinique - ATB parentérale Germes en causes: - H.influenzae - S.aureus - anaerobies Modalités : - C3G + vanco pdt 5 à 7 j - puis relais PO amox-Ac clav 8 à 10 j

52 Rationnel de lantibiothérapie dans les pyélonephrites aigües

53 PNA : rappels IU : - bactériurie > 10 5 germes/ml - leucocyturie> 10 4 /ml PNA : - IU + fièvre - atteinte parenchymateuse - risque de septicémie et cicatrice rénale (fréquence augmentant avec le délai de tt)

54 PNA : quel atb? consultantshospitalisés E.coli74 %47 % Proteus sp9%8% Strepto D7 %15% Klebsielle sp6%7% Staph sp4%14% P.aeruginosa0%9% Germes responsables:

55 PNA : quel atb? Modalités du tt: - Tt urgent - voie parentérale : - nné pendant 10 jours - relais PO possible au bout de 4 jours env pour les + grands - Bithérapie ( au moins 4 jours)

56 PNA : quel atb? Tt initialement probabiliste: - visant les germes les plus fréquemment en cause -en pratique : C3G + aminoside ( ceftriaxone 50mg/kg/j + amiklin 15mg/kg/j) Intérêts de la bithérapie : - élargissement du spectre antibactérien - augmentation de la vitesse de bactericidie - eviter lémergence de mutants resistants

57 PNA : quel atb? Tt adapté au germe et à lantibiogramme - BGN : C3G - pseudomonas : ceftazidime - cocci G+ en chainette (strepto D) : amox ou augmentin - cocci G+ en amas (staph): bactrim>augmentin ( C3G et amox inefficace)

58 PNA : quelle durée de tt? Durée totale de 10 jours: - 4à5 jours de bithérapie parentérale -Puis relais PO monothérapie Bithérapie parentérale de 10 jours: - forme néonatale - pseudomonas ou staph

59 PNA : tt prophylactique Indication : malformations urinaires, RVR,… Modalités : - <6sem : cefaclor (alfatil) 3 à 5 mg/kg/J - >6sem SMZ-TMP (bactrim) 5 à10 mg/kg/j

60 Infection urinaires basses Bactrim 6 mg/kg/j en 2 prises Cefixime 8 mg/kg/j en 2 prises : - AMM > 3 ans - recommandé si résistance, intolérance, CI au bactrim

61 Rationnel de lantibiothérapie dans les infections respiratoires

62 Bronchite et bronchiolite : indication des ATB Fièvre > 38,5° pdt plus de 3 j Asso à une OMA Image alvéolaire ou atélectasie sur RP

63 Bronchite bronchiolite : quel tt? Bact suspectées dans les surinfections : - H. influenzae - S. pneumoniae - B. catarrhalis Amox ac. Clav, Cefuroxime axetil ou cefpodox proxetil

64 Pneumopathie aigue communautaire: rappels 2 tableaux cliniques : - pneumonie à pneumocoque - pneumonie atypique

65 Pneumonie communautaire Pneumocoque < 3ans Fièvre élevée et brutale AEG Dlr tho ou abdo Opacité systématisée à la radio Bact atypique (M. pneumoniae) >3ans Debut progressif Tx pénible et durable Signes extra pulm

66 Tableau de pneumonie à pneumo ou Pneumonie < 3 ans Tt ambulatoire Amox 80 à 100 mg/kg/j En 3 prises Réévaluation clinique à J2 ou J3 Aggravation: hospit C3G Non amelioration : supision de bact atypique Macrolide en monothérapie Amelioration : poursuite du Clamoxyl Pour duree tot de 10 j

67 Tableau de pneumonie À bact atypique Josamycine PO monothérapie Réévaluation clinique à J2 Non amelioration : réévaluation À 48h car évolution plus lente Aggravation hospit et C3G Amelioration : poursuite de la Monohérapie durée tot 14 j

68 Rationnel de lantibiothérapie dans les diarrhées infectieuses

69 Diarrhées infectieuses: rappel Étiologie bact : 10 à 15 % des DI de lenfant Campylobacter.J Yersinia.E Shigella.S Salmonella E.coli enterohémorragique But ATB : - réduction de la durée des symptômes - diminution des complications

70 ATBIndication ou restriction Quel tt Salmonelle mineure NON (sauf indic) car Augmente le portage et les rechutes <3M Denutrition Drepanocytose* Deficit immunitaire Sd infectieux sévère et prolongé CTX 50 mg/kg/j puis relais C3G PO 10 à 14 j Si echec à 72H : ciproflox 20mg/kg/j en 2 prises PO 5 j shigelle OUI car Diminue durée dirahée, fièvre et excretion bact Azithro 20mg/kg/j 1 prise PO 3 j Si echec CTX 50mg/kg/J 3 j Campylo bacter NON sauf indicDiarrhée<4j D>8j Recidive D febrile en collectivité Azithro 5j yersinia OUICotrimox 10j E.Coli EH NON car augm le risq de SHU


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