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EXAMEN URO-GENITAL T. PEREZ Département Urologie-Andrologie.

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1 EXAMEN URO-GENITAL T. PEREZ Département Urologie-Andrologie

2 Rappels anatomiques sur lappareil urinaire et génital masculin Deux unités fonctionnelles urinaires Le haut appareil: rein: parenchyme et cavités uretère: 3 rétrécissements Le bas appareil: Un réservoir: le détrusor Un robinet: 2 sphincters et la prostate Homme: Carrefour uro-génital: la prostate Tractus épididymo-testiculaire Verge: corps érectiles, urètre, prépuce

3 Rappels physiologiques Cavités urétéro-pyélo-calicielles: musculature lisse onde de pression péristaltique croissante active Vessie: trajet sous-muqueux de luretère (valve anti-reflux) Remplissage basse pression: protection haut appareil Miction: synergie vésico-sphinctérienne (contraction vésicale active dynamique à laquelle s'oppose la résistance urétrale passive). Erection: Vascularisation Parasympathique, neuromédiateurs

4 Linterrogatoire doit être précis pour être pertinent: cest une sphère « tabou » ! DOULEURS URO-GENITALES TROUBLES URINAIRES: HEMATURIE MICTIONNELS INCONTINENCE ENURESIE ECOULEMENT URETRAL, HEMOSPERMIE TROUBLES SEXUELS ERECTION DESIR SEXUEL

5 Douleurs uro-génitales lombalgie: unilatérale, costo-vertébrale postérieure, sans caractère mécanique Colique néphrétique: Lombaire puis flanc, aine, OGE Agitation sans position antalgique Douleurs per-mictionnelles: ascendantes, en fosse iliaque, voire lombaire Les douleurs hypogastriques : rythmées par les mictions et l'état de réplétion vésicale Les douleurs inguino-scrotales Les douleurs périnéales : en arrière des bourses

6 Douleurs scrotales Torsion testiculaire: Douleur brutale unilatérale bourse, Irradie vers région inguinale + vomissements (70%) bourse augmentée volume, ascensionnée, disparition réflexe crémastérien = Urgence chirurgicale Orchi-épididymite: > 15 ans, début prog, fièvre, signes inflam locaux, brûlures mictionnelles, écoulement urétral Torsion annexes testic. (hydatide) Trauma testiculaire Cancer testicule CN à irradiation scrotale unique Hernie étranglée +++ Appendicite aiguë si testicule non descendu

7 Douleur de verge Fracture corps caverneux: faux pas du coït douleur brutale, perte immédiate de lérection, hématome volumineux Priapisme veineux (bas débit): érection persistante des CCav, en dh stimulation sexuelle, sans turgescence du gland ou corps spongieux Etio: IIC, hémopathies, antiHTA, Antidépresseurs, OH, drogues, t. pelvienne, trauma pelvien

8 Troubles mictionnels Interrogatoire: - Age - Date apparition, évolution - caractère permanent ou variable - troubles ano-rectaux, génito-sexuels associés - ATCD médicaux, chirurgicaux, trauma - Ménopause - Traitement: parasympatholytiques, alpha+(VC nasaux), alpha-, diurétiques

9 Troubles mictionnels Signes irritatifs=troubles de la retenue: PKU, impériosité, incontinence Signes obstructifs=troubles de lévacuation vésicale: dysurie, rétention vésicale Somatique (volontaire): N. Pudendal : centre médullaire: S2 S3 S4 effecteur: sphincter strié urètral Végétatif (involontaire): Centre sacré parasympathique (S2 S3 S4) -> vessie Centre lombaire sympathique (D12-L2) -> vessie, col vésical, urètre parasympathique: contraction détrusor et miction (récept. cholinergiques) sympathique: continence récepteurs vésicaux bêta [baisse contraction] récepteurs alpha col et urètre sous vésical [contraction ]

10 Troubles mictionnels SYNDROME IRRITATIF: Brûlures mict.+pollakiurie+impériosités VESICAL SYNDROME OBSTRUCTIF Dysurie+jet faible+miction « en 2 temps » rétention durines (RPM) et les mictions par engorgement SOUS-VESICAL (rarement hypo-contractilité vésicale)

11 Troubles mictionnels La miction normale doit être: Volontaire, confortable, indolore, efficace / complète 30 secondes, toutes les 3 à 4 heures 350 cc durines avec débit max >15 ml/sec Calendrier mictionnel: consigne lensemble des mictions (horaires, volume) résidu post mictionnel (RPM) par échographie vésicale et débimétrie Polyurie : diurèse supérieure à ml/jour Oligurie : diurèse journalière inférieure à 500 ml définit l'oligurie Anurie: diurèse inférieure à 3OO ml par 24 heures. La dysurie: difficulté à l'évacuation de la vessie La pollakiurie: augmentation de la fréquence des mictions Les brûlures mictionnelles: inflammation du bas appareil L'impériosité: impossibilité de différer son besoin d'uriner: urgenturie

12 dysurie Difficulté à uriner: obstacle organique ou fonctionnel 1 er temps: épaississement muscle vésical=vessie de lutte 2 ème temps: distension, RPM, stase urinaire, diverticules vessie 3 ème temps: retentissement sur ht appareil (dilatation CPC, Ins. rénale) Retard miction, jet faible,gouttes, incontinence/engorgement Examen clinique: - globe vésical: masse mate sus-pubienne - TR: hypertrophie prostate ou fécalome - Examen neuro périnée et sténose méat urétral - Orifices herniaires (poussée abdo)

13 dysurie VESICAL: caillotage vésical, tumeur Vessie, Corps Etranger, Maladie du col Vessie neurogène: centrale ou périphérique Fonctionnelle: réflexe (hémorroïdes, fécalome), médicamenteuse SOUS-VESICAL: Chez lhomme: Pathologie prostatique: hypertrophie bénigne, prostatite (adénomite) Sténose urètre Chez la femme: Sténose méat, diverticule sous uréthral Fibrome ou cancer utérin, Kyste ou cancer ovarien, Prolapsus Chez lenfant: Valves uretre postérieur Tumeur pelvienne (sarcome sinus UG), urétérocèle prolabée

14 Troubles mictionnels irritatifs Pollakiurie: mictions trop fréquentes (>6/j et 2/nuit) peu abondantes polyurie: mictions fréquentes et abondantes=augmentation excrétion urinaire Impériosités: envie pressante duriner, non contrôlable (=urgence mictionnelle) Caractère diurne (psychique?), nocturne (organique, insomnie), les deux (organique). Fréquence Retentissement: sommeil, performances SFU associés: dysurie, brûlures, hématurie +/- Calendrier mictionnel

15 Troubles mictionnels HOMMEJEUNEAigu irritatifUrétrite, prostatite aigue Chronique obstructifSténose urétrale, prostatite chronique VIEUXAigu irritatif Chronique obstructifHypertrophie bénigne prostatique Chronique irritatifTumeur de vessie FEMMEJEUNEAigu irritatifCystite aigue et autres cystites Chronique irritatifInstabilité vésicale VIEILLEAigu irritatifCystite aigue Chronique obstructifTumeur gynécologique INDIF.NEUROChronique obstructifpériphérique Chronique irritatifCentrale

16 Les incontinences masculines Non neurologiques = rares Mal acceptée psychologiquement Le plus souvent iatrogène: Après chirurgie prostatique: cancer, HBP Après remplacement de vessie Incontinence par regorgement = obstacle Dabord nocturne Globe vésical chronique Distension du haut appareil Incontinence post mictionnelle Gouttes retardataires Sténose de lurètre Diverticule

17 hématurie ECBU positif = infection DD: urétrorragie masc, origine génitale fem., coloration urines, ictère hémolytique Le temps de l'hématurie: Initiale = urètre Terminale = vésicale Totale = rénale Les signes d'accompagnements Urologiques : présence de caillots si abondante Troubles mictionnels associés = bas appareil Lombalgie = haut appareil Néphrologiques : pas de caillots, protéinurie, HTA, oedèmes

18 Examen systématique Inspection: cicatrices lombaires, iliaques, médianes sous-ombilicales et horizontales sus-pubiennes Palper les fosses lombaires: bi-manuel (contact lombaire) palper les points urétéraux et les fosses lombaires En arrière: angle costo-vertébral région para-ombilicale à trois travers de doigt de la ligne médiane union des tiers externe et moyen de la ligne joignant les deux épines iliaques antéro-supérieures (point urétéral moyen) Touchers pelviens (point urétéral inférieur) Palper lhypogastre: globe vésical voussure hypogastrique médiane masse médiane, mate à la percussion, et convexe vers le haut

19 Examen systématique LE TOUCHER RECTAL (TR) Indispensable En douceur, avec lindex, doigtier lubrifié En décubitus dorsal, cuisses fléchies Examen du périnée post et de la prostate Prostate: indolore, souple, homogène et élastique Forme de chataîgne, 2 lobes séparés par un sillon médian Palpation apex, face post, base difficile à palper Appréciation: Forme: augmentation de volume (hypertrophie bénigne) Consistance: caractère inhomogène, irrégulier, dur (cancer) Sensibilité: douleur (prostatite)

20 Examen systématique EXAMEN NEUROLOGIQUE DU PERINEE Sensibilité péri-anale (territoire de la queue de cheval) Tonus musculaire (en demandant au patient de "serrer les fesses", on apprécie avec le doigt intra-rectal la contraction des muscles releveurs de l'anus) Réflexe bulbo-caverneux (toute pression du gland ou du clitoris déclenche une contraction réflexe des muscles releveurs de l'anus).

21 Examen systématique LE CONTENU SCROTAL Accessible à la palpation bimanuelle Examen méthodique et anatomique Anomalie du testicule: position, taille, consistance (hydrocèle, hématocèle) TRANSILLUMINATION Anomalie de lépididyme: noyau dur, douleur +++ Anomalie du cordon: kyste, hernie inguinale, varicocèle Palpation des orifices herniaires Reconnaître des anomalies de position du méat urétral, du prépuce, du frein et des anomalies des corps caverneux et spongieux (induration)

22 Examen du périnée féminin En position gynécologique Cuisses fléchies sur le bassin Puis debout Inspection Vulve: fermée ou entrouverte, prolapsus Trophicité de la muqueuse, aspect du méat urétral Situation de la cavité vaginale En effort de poussée Qualité des structures de soutènement de la vessie, de lutérus et du rectum Cystocèle: extériorisation de la vessie par la paroi ant du vagin Rectocèle: extériorisation du rectum par la paroi post du vagin Elytrocèle: extériorisation du cul de sac de douglas par la paroi post vagin Hystérocèle: extériorisation du col utérin

23 Examen du périnée féminin Faire tousser la patiente de manière répétée: Objectiver des fuites au méat à la toux Réintégration dun prolapsus et test à la toux Manœuvre de Bonney, si fuites à la toux: Mime une suspension du col vésical Positif si disparition de la fuite Élément prédictif de lefficacité de la chirurgie Deux doigts de part et dautre de lurètre au niveau du col

24 Examen du périnée féminin TV: sensibilité de lurètre État de la cavité vaginale Qualité des releveurs (Testing musculaire) Toucher rectal Eliminer une lésion rectale Rectocèle Toucher bi digital: Qualité du centre tendineux du périnée, cloison inter recto vaginale Recherche elytrocèle Examen au spéculum Permet de dépister un trouble de la statique pelvienne Exploration de la sensibilité de la vulve, marge anale, réflexes cutanés et ostéo-tendineux

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