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PRÉVENTION DE LATHÉROSCLÉROS E Pr Philipe GESLIN CHU Angers.

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1 PRÉVENTION DE LATHÉROSCLÉROS E Pr Philipe GESLIN CHU Angers

2 MÉTHODES DÉVALUATION DU RISQUE CARDIO-VASCULAIRE (RCV) GLOBAL Septembre 2004

3 La prédiction du RCV global concerne les sujets qui nont aucune pathologie cardiovasculaire cliniquement exprimée et pour lesquels le dépistage et la prise en charge de facteurs de risques (FdR) permettraient déviter, limiter ou retarder le développement dune pathologie cardio- vasculaire (prévention primaire). ANAES 2004

4 Le tabagisme, lhypertension artérielle, les dyslipidémies et le diabète ont été identifiés comme les principaux FdR C-V. L obésité et la sédentarité sont considérés comme des facteurs prédisposants et doivent être pris en compte dans une démarche de prévention de lhypertension artérielle, du diabète et des dyslipidémies. Le bénéfice cardio-vasculaire de larrêt du tabac, de même que celui dun traitement antihypertenseur, hypocholestérolémiant ou antiagrégant plaquettaire, est bien documenté. Lefficacité de ces différents traitements sur le risque cardio- vasculaire varie dans le temps en fonction de lancienneté du risque, de lâge du patient et des pathologies associées. ANAES 2004

5 Lapproche recommandée en France, en 2004, pour évaluer le risque cardiovasculaire global (RCV global) repose sur la sommation des FdR, chacun étant considéré comme binaire (présent ou absent) et ayant un poids identique. Ce risque est estimé faible, modéré ou élevé selon le nombre de facteurs de risque présents. Les principales recommandations internationales préconisent destimer le RCV global. Il ny a pas, en 2004, de consensus concernant le choix de la méthode destimation de ce risque (sommation des facteurs de risque ou modélisation statistique - modèle type Framinghan ou SCORE ). ANAES 2004

6 Risque de mort CV dans les régions européennes à bas risque European Heart Journal (2003) 24, 987–1003

7 Fonder une décision thérapeutique sur la valeur du RCV global signifie quen deçà dun seuil considéré le patient ne sera pas traité. Il est donc nécessaire de fixer ce seuil dont le choix dépend des connaissances sur la distribution du RCV global dans la population, du bénéfice attendu et des décisions de santé publique concernant les moyens nécessaires au dépistage et à la prévention des maladies cardio-vasculaires. ANAES 2004

8 Les modèles de risque permettent une estimation quantifiée du RCV global, précise et reproductible, sans perte dinformation sur les différents FdR. Cependant, la revue de la littérature montre une hétérogénéité des méthodes destimation du RCV global utilisées et de lexploitation qui en est faite pour la décision thérapeutique. En termes dimpact sur les événements C-V (coronariens et vasculaires cérébraux), lestimation du RCV global par les modèles de risque na pas été évaluée et comparée à la méthode par sommation des FdR dans le cadre détudes expérimentales. La mise en oeuvre de telles études soulève des problèmes méthodologiques complexes. ANAES 2004

9 Les points à résoudre pour une utilisation des modèles de risque en pratique sont : · lintégration dans les recommandations françaises actuelles dune estimation du RCV global ou la reformulation des recommandations en une seule qui intègre le RCV global comme base de prévention des maladies C-V ; · lutilisation dun modèle de risque dont le choix au regard des objectifs poursuivis (prévention de la mortalité ou de la morbidité, prévention du RCV ou vasculaire cérébral) et des connaissances acquises se fera entre Framingham et SCORE ; · lévaluation de lintérêt de la prise en charge médicamenteuse des patients considérés à risque cardio-vasculaire faible ou modéré. Un recueil des données sur le RCV global en population française dans un cadre expérimental permettra de documenter et de modéliser limpact de cet outil et de préciser la définition de ce quon appelle RCV faible, modéré et élevé; · lévaluation du bénéfice attendu dun traitement en fonction de la valeur du RCV global calculé par un modèle de risque en utilisant a posteriori les populations dessais thérapeutiques publiés au cours de ces dernières années (dans lesquels la population avait été sélectionnée selon la stratégie de sommation des FdR). ANAES 2004

10 CONCLUSION ANAES 2004 Dans le cadre de lactualisation des recommandations par facteurs de risque C-V (HTA, dyslipidémie et diabète), il conviendrait dharmoniser les recommandations (diabète, dyslipidémie, hypertension artérielle) : du point de vue de la méthode destimation du risque cardio-vasculaire global ; du point de vue de la stratégie de prise en charge des sujets ayant plusieurs facteurs de risque associés. ANAES 2004

11 On peut se baser actuellement sur les propositions des experts de lAFSSAPS pour la prise en charge du patient dyslipémique (2004), reprises par les experts de l HAS en 2005 pour létablissement des recommandations de prise en charge du patient hypertendu Le tout permettant de traiter de la prévention de l athérosclérose.

12 Prévention primaire et secondaire définitions? En pratique : il y a une progressivité de prise en charge suivant que le sujet est à bas, à moyen, à haut risque dathérome, ou à un athérome démontré (prévention secondaire) (recherche fine d athérome: épaisseur initma média, ETC…)

13 Prévention 1aire si 100% dans dernière colonne Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from participants in 14 randomised trials of statins Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators* Lancet 2005; 366: 1267–78

14 Les études sur les statines ne sont pas toujours claires sur la définition du type de prévention L Capron Rev Méd 2004

15 non modifiables modifiables Âgesexe hérédité ménopause Dyslipémie : LDL élevé, HDL bas, TG élevé HTA,DIABÈTE INTOLÉRANCE AU GLUCOSE SYNDROME MÉTABOLIQUE MAL. RÉNALE CHRONIQUE TABAC,RÉGIME EXERCICE,DÉPRESSION ÉTAT SOCIO ÉCONOMIQUE CRP, FIBRINOGÈNE,autre marqueur dinflamm. MARQUEUR de Trouble de la COAGULATION MARQUEUR de dysfonction ENDOTHÉLIALE MICROALBUMINURIE, HOMOCYSTÉINE, ….. Type de FDRFDR de maladie C-V D après CP Cannon, Medscape Cardiology. 2006;10(1 )

16 * : le surpoids et lobésité sont associés à linsulinorésistance et au syndrome métabolique. Cependant, lobésité androïde est mieux corrélée au syndrome que lindice de masse corporelle (IMC). Ainsi, la mesure du tour de taille est recommandée pour identifier le syndrome métabolique. ** : les hommes ayant un tour de taille compris entre 94 et 102 cm peuvent présenter des facteurs de risque métabolique au cours du temps ; ils doivent aussi bénéficier dune prise en charge afin de modifier leur style de vie. Linsulinorésistance notée chez ces patients est fortement liée à une prédisposition génétique.

17 FDR de maladie C-V suite Facteurs de style de vie Marqueurs de risque élevé TABAC,RÉGIME EXERCICE,DÉPRESSION ÉTAT SOCIO ÉCONOMIQUE CRP FIBRINOGÈNE Autres marqueurs dinflammation Marqueurs de Trouble de la COAG Marqueurs de dysfonction endothéliale MICROALBUMINURIE HOMOCYSTÉINE, ….. D après CP Cannon, Medscape Cardiology. 2006;10(1)

18 Mortalité C-V chez des hommes âgés de moins de 55 ans (a) et de plus de 55 ans (b) suivant qu ils ont une HTA et des FdR Total cardiovascular risk: a new treatment concept Giuseppe Mancia Journal of Hypertension 2006, 24 (suppl 2):S17–S24 a b

19 INTERHEART Étude cas contrôle / 52 pays Salim Yussuf Lancet 2004; 364: 937–52 FDR « modifiables » associés à un IMA après ajustement pour lâge, le sexe, et la géographie Tabac Diabète HTA Obésité abdo Index psi Fruit/vég Exercice Alcool ApoA/ApoB

20 Interheart Salim Yussuf : environ 90% des infarctus surviennent dans une population à risques « modifiables » et pourraient être évités en partie «manger plus de fruits et de légumes, faire de lexercice et éviter le tabac pourraient permettre une diminution du risque relatif de 80% pour linfarctus du myocarde » Lancet 2004; 364: 937–52

21 OBSERVATION

22 Obs... M. X…., 64 ans, fumeur à raison dun demi paquet/jour, consulte son médecin car il craint la survenue dun AVC, son père en ayant été victime à lâge de 53 ans En dehors dune névralgie cervico-brachiale, il est en bon état général. Il ne prend pas de médicament. Il pèse 82 kg pour 1,75 m, tour de taille 105 cm. On ne note pas dantécédent particulier Sa PA croît régulièrement depuis quelques années et se situait récemment autour de 155/90 mmHg. Ces chiffres sont confirmés par lautomesure tensionnelle.

23 Quel bilan initial demander ?

24 Les examens complémentaires recommandés dans le cadre du bilan initial sont : créatininémie et estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG : formule de Cockcroft et Gault ) ; bandelette réactive urinaire (protéinurie, hématurie) et quantification si positivité ; kaliémie (sans garrot) ; prélèvements à jeun : glycémie, cholestérol total et HDL-cholestérol, triglycérides, calcul du LDL-chol ECG de repos. évaluation initiale

25 ESH 2003 Europe Examens de routine Prélèvements sanguins : kaliémie, créatininémie, glycémie, cholestérolémie totale, HDL-cholestérol et triglycérides, acide urique, hémoglobine et hématocrite. Analyse urinaire. Électrocardiogramme. Examens recommandés : Échocardiogramme, Doppler des carotides. Glycémie post-prandiale, CRP, microalbuminurie. FO si HTA sévère. évaluation initiale

26 résultats dans cette Obs... L ECG montre une HVG de type systolique (trouble de repolarisation en V5V6) biologie normale (recherche d albuminurie négative) sauf LDL = 1,65 g/l Obs...

27 Quel est le niveau de risque cardiovasculaire de ce patient ? Risque faible Risque moyen Risque élevé Obs...

28 Facteurs de risque utilisés pour estimer le risque C-V global Âge (> 50 ans chez lhomme et > 60 ans chez la femme) Tabagisme (tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans) Antécédents familiaux daccident C-V précoce infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le père ou chez un parent du premier degré de sexe masculin infarctus du myocarde ou mort subite avant 65 ans chez la mère ou chez un parent du premier degré de sexe féminin AVC précoce (< 45 ans) Diabète (diabète traité ou non traité) Dyslipidémie LDL-cholestérol >= 1,60 g/l (4,1 mmol/l) HDL-cholestérol >= 0,40 g/l (1 mmol/l) quel que soit le sexe évaluation initiale HAS 2005

29 Autres paramètres à prendre en compte lors de la prise en charge du patient hypertendu Obésité abdominale ( périmètre abdominal > 102 cm chez lhomme et 88 cm chez la femme) ou obésité (IMC > 30 kg/m2) Sédentarité (absence dactivité physique régulière, soit environ 30 min, 3 fois/sem) ; Consommation excessive dalcool (plus de 3 verres de vin/j chez lhomme et 2 verres/j chez la femme) évaluation initiale

30 Atteinte des organes cibles Hypertrophie ventriculaire gauche Hypertrophie ventriculaire gauche Microalbuminurie : Microalbuminurie : 30 à 300 mg/j ou 20 à 200 mg/l. évaluation initiale

31 Stratification des niveaux de risque cardiovasculaire Maladie cardiovasculaire/ré nale Risque élevé 3 FdR et/ou AOC et/ou diabète 1 à 2 FdR associés Risque faible 0 FdR associé 180/ / /90-99PAS/PAD atteinte des organes cibles AOC facteur de risque cardio-vasculaire FDR CV Risque moyen Obs...

32 Recherche dune HTA secondaire Est envisagée: si linterrogatoire, lexamen clinique ou les examens systématiques recommandés ont fourni une orientation étiologique ; si linterrogatoire, lexamen clinique ou les examens systématiques recommandés ont fourni une orientation étiologique ; en cas dHTA chez le patient jeune (< 30 a) en cas dHTA chez le patient jeune (< 30 a) en cas dHTA sévère demblée ( > 180/110 mmHg) ou saggravant rapidement ; en cas dHTA sévère demblée ( > 180/110 mmHg) ou saggravant rapidement ; en cas dHTA résistante. en cas dHTA résistante. évaluation initiale

33 Quelle prise en charge ? 1 - Non pharmacologique Obs...

34 mesures hygiéno-diététiques la limitation de la consommation en sel (NaCl) jusquà 6 g/j (cf. table de composition des aliments éditée par lAfssa) une réduction du poids en cas de surcharge pondérale, afin de maintenir lindice de masse corporelle en dessous de 25 kg/m2 *, ou, à défaut, afin dobtenir une baisse de 10 % du poids initial ** la pratique dune activité physique régulière, adaptée à létat clinique du patient, dau moins 30 min environ, 3 fois par semaine ; la limitation de la consommation dalcool à moins de 3 verres de vin ou équivalent par jour chez lhomme et 2 verres de vin ou équivalent par jour chez la femme ; larrêt du tabac, associé si besoin à un accompagnement du sevrage tabagique ; un régime alimentaire riche en légumes, en fruits et pauvre en graisses saturées (graisse dorigine animale). *poids normal (indice de masse corporelle : 18,5 à 24,9 kg/m²) ** La diminution moyenne de PA est de 5-20 mmHg pour 10 kg de perte pondérale

35 D abord arrêt TABAC Obs...

36 ARRÊT TABAC - HAS 2005 « Il est essentiel dobtenir un arrêt de lintoxication tabagique chez l hypertendu, en particulier parce que le bénéfice dune réduction de la PA semble moindre chez les fumeurs que chez les non-fumeurs (contrairement à ce qui est observé pour les autres groupes de patients à haut risque, comme ceux ayant un diabète, un cholestérol élevé ou une pathologie coronarienne). » (étude HOT)

37 Quelle prise en charge ? 2 - pharmacologique Obs...

38 Obs. Un traitement antihypertenseur est envisagé. Dans quelle classe le choisir préférentiellement ? Bêta bloquant Diurétique thiazidique Inhibiteur calcique de type dihydropiridine de longue durée daction IEC ARA-II

39 Le choix dun traitement médicamenteux antihypertenseur sera adapté à chaque patient en fonction : des indications préférentielles de certaines classes dans des situations cliniques particulières; de lefficacité et de la tolérance des médicaments déjà pris de lexistence de comorbidités pouvant justifier ou contre-indiquer certains antihypertenseurs et du coût du traitement et de sa surveillance, en sachant que le diurétique thiazidique fait partie des classes dont le coût journalier est le plus faible. HAS 2005

40 Possibles combinaisons de différentes classes dantihypertenseurs Among calcium antagonists, only dihydropyridines can be associated with betablockers. ACE, angiotensin-converting enzyme. F rom: J Hypertens, Volume 21(10).October SEC 2003

41 Choix dune association thérapeutique HAS 2005

42 Les 5 classes dantihypertenseurs ont montré un bénéfice sur la morbi-mortalité cardio-vasculaire, dans les essais cliniques. Elles peuvent donc être proposées en première intention dans la prise en charge dun hypertendu essentiel non compliqué (grade A) Débuter par une monothérapie à faible dose ( en particulier après 80 ans ) Une association fixe à dose faible, en première intention pour lindication HTA, peut également être proposée Surveillance régulière de la tolérance clinique et biologique : lors de linstauration du traitement tous les mois, puis au minimum deux fois par an et à loccasion de pathologies intercurrentes Classes thérapeutiques recommandées en première intention, en dehors de cas particuliers (grade A) : HAS 2005

43 Guidelines UK june 2006 Avant 55 ans: premier choix : IEC ( ARA 2 si IEC mal toléré) 2ème médicament: dihydropyridine ou thiazide après 55 ans: dihydropyridinethiazide premier choix : dihydropyridine ou thiazide deuxième médicament : IEC Disparition des bêta bloquants !!

44 Guidelines UK june 2006 Avant 55 ans: premier choix : IEC ( ARA 2 si IEC mal toléré) 2ème médicament: dihydropyridine ou thiazide après 55 ans: dihydropyridinethiazide premier choix : dihydropyridine ou thiazide deuxième médicament : IEC Disparition des bêta bloquants !! Remarque

45 Stratégie dadaptation du traitement médicamenteux anti HTA Il est recommandé de débuter par une monothérapie. Une association fixe dantihypertenseurs à doses faibles, ayant lAMM en première intention pour lindication HTA, peut également être proposée. En deuxième intention, une bithérapie sera instaurée dans un délai dau moins 4 semaines, en cas de réponse tensionnelle insuffisante au traitement initial. Une bithérapie pourra être instaurée dans un délai plus court, dans les cas suivants : chez le patient ayant une PA >= mmHg quel que soit le nombre de facteurs de risque C-V associés ; chez le patient ayant une PA de / mmHg et à risque C-V élevé. Après 4 semaines dun traitement initial, en cas dabsence totale de réponse à ce traitement ou en cas deffets indésirables, il est recommandé de changer de classe thérapeutique. (pas plus de 3 antihypertenseurs après 80 ans) HAS 2005

46 Choisir lune des 5 classes ou association demblée Si réponse insuffisante après au moins 1 mois : soit augmentation dose soit bithérapie Si pas de réponse : changer de classe Si réponse insuffisante: trithérapie (dont thiazide) Obs...

47 Un thiazidique a été choisi Après un mois de traitement TA 150/90 mais kaliémie 3,6 que faire ? Obs...

48 soit ajouter spironolactone soit apport potassique soit associer IEC ou ARA 2 après un mois si persistance hypokaliémie bilan HTA secondaire Obs...

49 Principales causes dHTA secondaire (liste non exhaustive) Alcool HTA iatrogène (AINS, contraception oestro-progestative, corticoïdes, ciclosporine, tacrolimus, vasoconstricteurs nasaux, etc.) HTA toxique (réglisse, ectasy, amphétamines, cocaïne, etc.) Maladies rénales, insuffisance rénale Sténose de lartère rénale Syndrome dapnée du sommeil Hyperaldostéronisme primaire Phéochromocytome Coarctation de laorte (passée inaperçue dans lenfance) Formes monogéniques dHTA qui sont rares

50 Remarque HAS En cas de prescription dun traitement par IEC ou ARA-II, il est recommandé de prescrire un bilan associant kaliémie et créatininémie dans un délai de 7 à 15 jours, après le début du traitement si la créatininémie sélève de plus de 20 à 30 %, il est recommandé darrêter lIEC ou lARA-II et de demander un avis spécialisé HAS 2005

51 Obs... Quel est lobjectif théorique du traitement de lHTA de M. x ? PAS/PAD < 135/80 mmHg PAS/PAD < 140/90 mmHg PAS/PAD < 150/90 mmHg

52 Objectifs tensionnels Le bénéfice du traitement antihypertenseur est corrélé à la baisse des chiffres tensionnels. Grade A Chez l hypertendu (sans diabète, ni insuff. rénale) : PAS/PAD < 140/90 mmHg Chez le diabétique, lobjectif tensionnel est une PAS/PAD < 130/80 mmHg Chez l insuffisant rénal, lobjectif est une PAS/PAD 130/80 mmHg et une protéinurie < 0,5 g/j

53 Statine ?

54 ** Diabète de type 2 à haut risque atteinte rénale, ou au moins deux des facteurs de risque suivants : âge, antécédents familiaux de maladie coronaire précoce, tabagisme, hypertension artérielle, HDL-cholestérol 30 mg / 24 h).

55 Les trois catégories de patients à haut risque C-V pour lesquels le LDL cholestérol doit être inférieur à 1 g/l. 1/ Les patients ayant des antécédents : de maladie coronaire avérée (angor stable et instable, revascularisation, IDM, IDM silencieux ), de maladie vasculaire avérée (AVC ischémique, artériopathie périphérique à partir du stade II). 2/ Les patients ayant un diabète de type 2, sans antécédent vasculaire mais ayant un haut risque cardiovasculaire défini par : une atteinte rénale*, ou au moins deux des facteurs de risque suivants : o âge - homme de 50 ans ou plus - femme de 60 ans ou plus o antécédents familiaux de maladie coronaire précoce - IDM ou mort subite avant 55 ans chez le père ou chez un parent du 1er degré de sexe masculin ; - IDM ou mort subite avant 65 ans chez la mère ou chez un parent du 1er degré de sexe féminin o tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans o hypertension artérielle permanente traitée ou non (se reporter aux recommandations spécifiques) o HDL-cholestérol < 0,40 g/l (1,0 mmol/l) quel que soit le sexe o micro albuminurie (> 30 mg/24 heures). 3/ Les patients ayant un risque >20% de faire un événement coronarien dans les 10 ans (risque calculé à partir dune équation de risque)** * Protéinurie > 300 mg/24 h ou clairance de la créatinine estimée par la formule de Cockcroft-Gault < 60 ml/min. Formule de Cockroft-Gault : Clairance de la créatinine = (140 - âge ans) x poids (kg) x K en ml/min/1,73 m2/créatininémie en µmol/l K = 1,23 chez lhomme et 1,04 chez la femme **Cf. ANAES : Recommandations sur les Méthodes dévaluation du risque cardio-vasculaire global. Afssaps mars 2005

56 en double insu une statine à un placebo Les dix essais thérapeutiques ayant comparé en double insu une statine à un placebo lefficacité de la prévention est proportionnelle au risque (graphe A de la figure), et nest pas liée à la concentration du LDLcholestérol (graphe B). LDL lors de l entrée dans l étude pour éviter un infarctus

57 - En prévention secondaire, une statine est proposée en cas de maladie coronarienne avérée pour atteindre un LDL-cholestérol < 1 g/l. - En prévention « primaire », chez l'hypertendu non diabétique, une statine ayant montré son efficacité sur le risque coronarien est proposée : pour atteindre un LDL-cholestérol < 1,6 g/l (4,1 mmol/l) si le patient présente un autre FDR C-V en plus de lHTA ; pour atteindre un LDL-cholestérol < 1,3 g/l (3,4 mmol/l), si le patient présente 2 autres FDR C-V en plus de lHTA. Si HTA + diabète, une statine est proposée en prévention primaire : pour atteindre un LDL-cholestérol < 1,3 g/l (3,4 mmol/l) ; pour atteindre un LDL-cholesterol < 1 g/l (2,6 mmol/l), si le patient présente un autre FDR C-V en plus de lHTA et du diabète, et/ou une atteinte rénale et/ou une microalbuminurie. Ce traitement ne sera débuté que si les taux de LDL-cholestérol recommandés ne sont pas atteints après 3 mois de mesures hygiéno-diététiques. HAS 2005

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60 Si + diabète CARDS : Diabète type 2 (84% ont aussi une HTA, sinon rétinopathie ou albuminurie ou tabagisme) 10mg datorvastatine VS Placebo - suivi 4 ans réduction de 37% des évènements coronaires (réduction de 48% es AVC)

61 CARDS Lancet % 15% 5% 9% 5,8%

62 Antiagrégant plaquettaire ? Obs...

63 II- Antiagrégant plaquettaire En prévention primaire : chez le patient hypertendu à risque faible ou moyen, le traitement par aspirine nest pas recommandé ; chez le patient hypertendu non diabétique ayant un risque C-V élevé, un traitement systématique par aspirine à dose faible (75 mg/j) nest pas recommandé en raison dun bénéfice limité par le risque hémorragique. En prévention secondaire (maladie C-V, cérébro-vasculaire ou rénale associée) et chez les patients diabétiques, un traitement par aspirine à dose faible (75 mg/j) est recommandé après avoir vérifié labsence de contre-indication. Ce traitement par laspirine ne doit être initié que lorsque la PA est contrôlée car le risque dhémorragie cérébrale est augmenté chez le patient hypertendu non contrôlé (grade C) (étude HOT) HAS 2005

64 Trois ans plus tard, le patient est un peu essoufflé à l effort et la créatinémie est à 165 micromol/l (soit un DFG= 36 ml/min suivant Cokcroft ) Échocardiographie: HVG concentrique modérée avec fonction systolique conservée (FEVG 60%) BNP à 200 Quelle modification thérapeutique proposer ? Obs...

65 IEC ou ARA2 ? Bêta bloquant ? Diurétique ? Aspirine ? Obs...

66 CE QUE DISENT LES RECOMMANDATIONS Les cibles thérapeutiques pour ralentir la progression de linsuffisance rénale chronique (seuils consensuels établis à partir dessais randomisés) sont à la fois : une PA < 130/80 mmHg & une protéinurie < 0,5 g/j. En cas de maladie rénale ou dinsuffisance rénale, le contrôle de la PA nécessite le plus souvent une association médicamenteuse. Après avoir éliminé une sténose de lartère rénale, les classes thérapeutiques recommandées en première intention sont celles qui agissent sur le système rénine angiotensine, soit les IEC ou en cas dintolérance les ARA-II, associés en première intention à un diurétique thiazidique ou à un diurétique de lanse en fonction de la sévérité de latteinte rénale. Un diurétique de lanse est recommandé en cas dinsuffisance rénale sévère (DFG < 30 ml/mn) (grade A). HAS 2005

67 Donc ici : au moins : IEC Diurétique de lanse car IVG donc rétention hydro sodée probable même si FEVG nle Bêta bloquant non indiqué car IVG à FE nle voire + autre classe pour obtenir contrôle TA Aspirine 75 mg/j quand la TA sera contrôlée Obs...

68 F I N

69

70 Paramètres et périodicité de la surveillance du patient hypertendu. Paramètres Périodicité de la surveillance Périodicité de la surveillance dans dans le cas dune HTA les situations particulières contrôlée non compliquée

71 Statine HTA sans diabète Chez l'hypertendu non diabétique, en prévention primaire, une statine ayant montré son efficacité sur le risque coronarien est proposée : pour atteindre un taux de LDL-cholestérol < 1,6 g/l (4,1 mmol/l), si le patient présente un autre facteur de risque cardio-vasculaire en plus de lHTA ; pour atteindre un taux de LDL-cholestérol < 1,3 g/l (3,4 mmol/l), si le patient présente 2 autres facteurs de risque cardio-vasculaire en plus de lHTA. Chez l'hypertendu diabétique, une statine est proposée en prévention primaire : pour atteindre un taux de LDL-cholestérol < 1,3 g/l (3,4 mmol/l) ; pour atteindre un taux de LDL-cholesterol < 1 g/l (2,6 mmol/l), si le patient présente un autre facteur de risque cardio-vasculaire en plus de lHTA et du diabète, et/ou une atteinte rénale et/ou une microalbuminurie. Ce traitement ne sera débuté que si les taux de LDL-cholestérol recommandés ne sont pas atteints après 3 mois de mesures hygiéno-diététiques. En prévention secondaire, un traitement par statine est proposé en cas de maladie coronarienne avérée pour atteindre un taux de LDL-cholestérol < 1 g/l.

72 SCOPE Létude SCOPE (6) indique que le traitement antihypertenseur au moins jusquà lâge de 89 ans permet de réduire le risque dAVC. Dans cette étude prospective randomisée en double aveugle, patients âgés de 70 à 89 ans, qui avaient une pression artérielle de /90-99 mmHg et un examen des fonctions supérieures normal (excluant une démence : MMSE 24), ont été inclus et randomisés pour recevoir un ARA II (ici le candesartan) ou un placebo. Cependant, un traitement antihypertenseur actif supplémentaire pouvait être donné (et en pratique, 84 % des patients du groupe placebo ont reçu un traitement antihypertenseur). En moyenne, les caractéristiques de ces patients étaient similaires dans les 2 groupes : âge moyen : 76 ans, 64 % de femmes, MMSE : 28,5, pression artérielle initiale : 166/90 mmHg, HTA systolique isolée : 30 %, antécédents dAVC : 3,9 %, diabète : 12 %. Ces patients ont été suivis 3,7 ans. La pression artérielle a baissé de 166/90 mmHg à 145/80 mmHg dans le groupe candesartan et de 166/90 mmHg à 148/81 mmHg dans le groupe placebo (p < 0,001). Le critère principal dévaluation était lapparition dun événement cardio-vasculaire majeur, un infarctus non fatal ou un AVC non fatal. Lincidence de ce critère combiné a été de 26,7 versus 30,0 événements/1 000 patients-années dans le groupe candesartan versus le groupe placebo (réduction du risque : 10,9 %, IC 95 % : - 6,0 % à +25 %, p = 0,19).

73 Scope 2 Lincidence des AVC non fatals a été réduite dans le groupe candesartan de 27,8 % (IC 95 % : 1,3 % à 47,2 %, p = 0,04). Le score MMSE sest maintenu de la même manière dans les 2 groupes et aucune différence significative na été observée dans lincidence des démences. Dans une analyse post-hoc récente (242), les patients ne recevant pas de traitement antihypertenseur additionnel [groupe candesartan (n = 1 253) ou groupe placebo (n = 845)] ont été comparés. La pression artérielle a baissé de 165/91 mmHg à 144/80 mmHg dans le groupe candesartan et de 165/90 mmHg à 148/82 mmHg dans le groupe placebo (p < 0.001). Lincidence du critère principal a été de 18,8 versus 27,7 événements/1 000 patients-année dans le groupe candesartan versus le groupe placebo (RR : 0,68, p = 0,013). La mortalité cardio-vasculaire (- 29 %, p = 0.049) et la mortalité totale (- 27 %, p = 0,018) ont été réduites dans le groupe candesartan. Les résultats danalyses post-hoc, non prévues initialement, sont à interpréter avec précaution.

74 Résultats de CARDS 2838 Diabètiques type 2 sans atteinte CV, mais au moins un des facteurs suivants (rétinopathie, albuminurie, tabac actif ou HTA) Objectif 1aire : premier événement de SCA, Revascularsiation coronaire ou AVC

75 Pourquoi un IEC,

76 Hussam Abuissa & al.: Prevention du diabète de type 2 par les IEC ou les ARA2 A Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials JACC 2005;46:821– 6

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79 Conclusion de la Méta analyse de H Abuissa, OKeefe,& al. JACC 2005;46:821– 6 Un IEC ou un ARA2 doit être envisagé chez les patients susceptibles de développer un diabète, i.e.en cas de : syndrome métabolique, hérédité diabétique, HTA, hyperglycémie provoquée altérée, obésité, insuffisance cardiaque, coronaropathie.

80 lowmedium high risk placeboperindopril 5.0% 4.3% 15% 15% 9.4% 6.3% 34% 34% placeboperindopril 15.2% 13.5% 11% 11% placeboperindopril Treatment effect

81 Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from participants in 14 randomised trials of statins Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators* Lancet 2005; 366: 1267–78

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83 Proportional effects on cause-specific mortality per mmol/L LDL cholesterol reduction

84 Efficacy and safety of cholesterol- lowering treatment: prospective meta-analysis of data from participants in 14 randomised trials of statins Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators* Lancet 2005; 366: 1267–78 Proportional effects on major vascular events per mmol/L LDL cholesterol reduction

85 Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from participants in 14 randomised trials of statins Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators* Lancet 2005; 366: 1267–78 Proportional effects on major vascular events per mmol/L LDL cholesterol reduction by year

86 Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta- analysis of data from participants in 14 randomised trials of statins Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators* Lancet 2005; 366: 1267–78 5-year absolute benefits on particular vascular outcomes per mmol/L LDL cholesterol reduction in participants with and without previous MI or CHD

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88 CONCLUSION de la méta anlyse de CTT Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from participants in 14 randomised trials of statins Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators* Lancet 2005; 366: 1267–78 Les recommandations actuelles des traitements hypolipémiants sont basées sur un objectif dabaissement du LDL à atteindre avec un seuil dautant plus bas que les patients sont à haut risque coronaire. Le résultat de la présente méta analyse suggère cependant que cette stratégie ne réalise pas le potentiel complet d un tel traitement. Dabord, le risque de base doit être évalué sur la présence d une atteinte vasculaire quelconque (plutôt que des seules coronaires), puisque les statines diminuent le risque non seulement d évènements coronaires mais aussi d AVC ou de revascularisation. Ensuite, l objectif du traitement par statine devrait surtout être une réduction absolu du chiffre de LDL (plutôt quun seuil minimal à atteindre) puisque la réduction du risque est proportionnel à la réduction absolu du taux de LDL

89 The Role of Fibrates in a Statin World ARCH INTERN MED/VOL 166, APR 10, p 716 Subsequent analyses from VA-HIT also indicated that patients with insulinresistant syndromes such as diabetes or metabolic syndrome might be the ones to derive the most benefit from therapy with fibrates.8,9 More support for that theory appears in this issue of the ARCHIVES. The HHS investigators report in an 18-year mortality follow-up study that subjects assigned to gemfibrozil use had a 23% lower risk of CHD mortality compared with the placebo group. Furthermore, those in the highest tertile of both body mass index and triglyceride level at baseline had the most dramatic risk reductions with gemfibrozil: 71% for CHD mortality (P.001) and 33% for all-cause mortality (P=.03).1 In this issue of the ARCHIVES, the BIP investigators report that bezafibrate attenuated the worsening of insulin resistance that occurred over 2 years in placebotreated subjects. For patients similar to those enrolled in the HHS and VA-HIT, and especially for those with features of the metabolic syndrome, gemfibrozil is a very reasonable and less expensive alternative to statins.

90 ALLHAT: Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to prevent Heart Attack Trial - RESULTS continued - Years after randomization Cumulative event rate (%) Fatal CHD and nonfatal MI ALLHAT Officers and Coordinators.JAMA 2002;288:2981–97. Chlorthalidone Amlodipine Lisinopril

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93 Caractéristiques et résultats des dix essais thérapeutiques publiés ayant comparé en double insu une statine (St) à un placebo (Pl) dans la prévention primaire (prim.) ou secondaire (sec.) de la maladie coronaire Les essais sont classés par niveau croissant de risque coronaire dans la population étudiée : colonne IdM 1 an: (incidence annuelle des infarctus du myocarde, mortels et non mortels) dans le groupe placebo

94 Mortalité attribuable par facteur de risque en 2000, dans les pays développés* daprès lOMS, 2002 Source ANAES JUIN 2004 MÉTHODES DÉVALUATION DU RISQUE CARDIOVASCULAIRE GLOBAL


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