La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Monsieur R, 57 ans Asthme allergique depuis lenfance, multiples corticothérapies Asthme allergique depuis lenfance, multiples corticothérapies Néoplasie.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Monsieur R, 57 ans Asthme allergique depuis lenfance, multiples corticothérapies Asthme allergique depuis lenfance, multiples corticothérapies Néoplasie."— Transcription de la présentation:

1 Monsieur R, 57 ans Asthme allergique depuis lenfance, multiples corticothérapies Asthme allergique depuis lenfance, multiples corticothérapies Néoplasie rénale 2004, néphrectomie droite Néoplasie rénale 2004, néphrectomie droite Syndrome dépressif + 2 tentatives de suicide médicamenteuses Syndrome dépressif + 2 tentatives de suicide médicamenteuses Ethylisme chronique Ethylisme chronique Tabagisme non sevré Tabagisme non sevré AVP en moto 2003 avec tassement vertébral L2 et fracture clavicule AVP en moto 2003 avec tassement vertébral L2 et fracture clavicule 2 hernies discales opérées 2 hernies discales opérées Jardinier au chômage Jardinier au chômage Famille: Famille: Psoriasis cutané chez la mère Psoriasis cutané chez la mère Maladie de Crohn chez son fils Maladie de Crohn chez son fils

2 Anamnèse 1 Depuis 20 ans: lombalgies chroniques, mécaniques, peu invalidantes, EVA 2-3/10 Depuis 20 ans: lombalgies chroniques, mécaniques, peu invalidantes, EVA 2-3/ : lombosciatique L5 droite, déficitaire sur hernie discale L4L5, discectomie L4L5 2000: lombosciatique L5 droite, déficitaire sur hernie discale L4L5, discectomie L4L5 2001: lombosciatique droite sur hernie discale L5S1, opérée après 2 mois de résistance au traitement médical 2001: lombosciatique droite sur hernie discale L5S1, opérée après 2 mois de résistance au traitement médical 2003: tassement vertébral L2 suite AVP moto 2003: tassement vertébral L2 suite AVP moto Majoration progressive des lombalgies depuis 3 mois, EVA 5/10 Majoration progressive des lombalgies depuis 3 mois, EVA 5/10 Il y a 5 jours: lombalgie aigue suite à un effort de soulèvement de son petit fils de 4 ans Il y a 5 jours: lombalgie aigue suite à un effort de soulèvement de son petit fils de 4 ans Douleur irradiation dans la fesse droite, non impulsive Douleur irradiation dans la fesse droite, non impulsive

3 Anamnèse 2 Horaire plutôt mécanique Horaire plutôt mécanique Nettement aggravé par leffort, Nettement aggravé par leffort, Mais fond douloureux permanent et raideur matinale de 15 minutes Mais fond douloureux permanent et raideur matinale de 15 minutes 2-3 réveils nocturnes (changements de position?) 2-3 réveils nocturnes (changements de position?) Persistante malgré traitement médical depuis 7 jours Persistante malgré traitement médical depuis 7 jours paracetamol Codéine: 6/j paracetamol Codéine: 6/j tetrazepam 2/j tetrazepam 2/j diclofenac 150mg/j diclofenac 150mg/j Hospitalisation via les urgences Hospitalisation via les urgences A noter: amaigrissement récent de 4 kg A noter: amaigrissement récent de 4 kg Absence de signe fonctionnel urinaire Absence de signe fonctionnel urinaire Pas de troubles sphinctériens Pas de troubles sphinctériens

4 Clinique 1 T° 36,8, poids 72 kg, T ?, EVA douleur 8/10 T° 36,8, poids 72 kg, T ?, EVA douleur 8/10 Syndrome rachidien Syndrome rachidien Lombalgie basse reproduite à la palpation de L4, L5 et S1 Lombalgie basse reproduite à la palpation de L4, L5 et S1 Douleur para vertébrale + contracture prédominant à droite Douleur para vertébrale + contracture prédominant à droite Etude des mobilités du rachis Etude des mobilités du rachis Flexion: DMS 40 cm, Schöber +1cm Flexion: DMS 40 cm, Schöber +1cm Inclinaison latérale droite douloureuse Inclinaison latérale droite douloureuse Lasègue lombaire bilatéral Lasègue lombaire bilatéral LFG F E LFD Schéma en étoile de Maigne

5 Clinique 2 Pas de déficit moteur Pas de déficit moteur Pas danesthésie en selle Pas danesthésie en selle Examen des hanches normal Examen des hanches normal Pouls périphériques + Pouls périphériques + Hépatomégalie avec bord mousse, sinon palpation abdominale normale Hépatomégalie avec bord mousse, sinon palpation abdominale normale Fosses lombaires libres, BU normale Fosses lombaires libres, BU normale Trémulations, sueurs Trémulations, sueurs Toucher rectal: normal, bon tonus sphincter anal Toucher rectal: normal, bon tonus sphincter anal

6 Biologie VS 14 mm, CRP 9 mg/L VS 14 mm, CRP 9 mg/L NFS: Hb 12,5 g/dl, VGM 102 fL, Leuco 7600/mm 3, plaquettes /mm 3 NFS: Hb 12,5 g/dl, VGM 102 fL, Leuco 7600/mm 3, plaquettes /mm 3 ASAT: 3N, ALAT N, TP 96% ASAT: 3N, ALAT N, TP 96%

7 Urgence neuro-chirurgicale ? Non, car Non, car Absence de radiculalgie déficitaire Absence de radiculalgie déficitaire Absence de syndrome de la queue de cheval Absence de syndrome de la queue de cheval

8 Dans le présent cas, la lombalgie peut-elle être dorigine extra- rachidienne?

9 Douleur extra-rachidienne ? Arguments contre: Arguments contre: Douleur mécanique Douleur mécanique Présence dun syndrome rachidien Présence dun syndrome rachidien Pouls périphériques perçus, absence de masse battante Pouls périphériques perçus, absence de masse battante Absence de signe fonctionnel urinaire, fosses lombaires libres, BU normale Absence de signe fonctionnel urinaire, fosses lombaires libres, BU normale Causes possibles de lombalgie dorigine extra- rachidienne: Causes possibles de lombalgie dorigine extra- rachidienne: Anévrysme, dissection aortique Anévrysme, dissection aortique Pyélonéphrite, colique néphrétique Pyélonéphrite, colique néphrétique Tumeur pelvienne ou rénale Tumeur pelvienne ou rénale

10 Eliminer lombalgie symptomatique Rare (1-5%), mais retard diagnostique préjudiciable Rare (1-5%), mais retard diagnostique préjudiciable Etiologies à rechercher: Etiologies à rechercher: Tassement vertébral (ostéoporose) Tassement vertébral (ostéoporose) Localisation osseuse ou intrarachidienne dune néoplasie ou dune tumeur bénigne Localisation osseuse ou intrarachidienne dune néoplasie ou dune tumeur bénigne Spondylodiscite ou spondylite infectieuse Spondylodiscite ou spondylite infectieuse Spondylarthropathie Spondylarthropathie

11 Arguments en faveur dun tassement vertébral ostéoporotique ?

12 Tassement ostéoporotique ? Facteurs de risque dostéoporose Facteurs de risque dostéoporose Corticothérapie Corticothérapie Intoxication alcoolo-tabagique Intoxication alcoolo-tabagique ATCD personnel de fracture/tassement vertébral, mais traumatique (AVP) ATCD personnel de fracture/tassement vertébral, mais traumatique (AVP)

13 Arguments pour une métastase osseuse ?

14 Métastase osseuse ? Pour Pour Age > 50 ans Age > 50 ans ATCD personnel de néoplasie ostéophile ATCD personnel de néoplasie ostéophile AEG amaigrissement récent de 4 kg AEG amaigrissement récent de 4 kg Aggravation progressive sur 3 mois Aggravation progressive sur 3 mois Contre Contre Horaire plutôt mécanique Horaire plutôt mécanique Absence de syndrome inflammatoire Absence de syndrome inflammatoire

15 Arguments pour étiologie infectieuse ou inflammatoire?

16 Etiologie infectieuse / inflammatoire ? Infectieux ? Infectieux ? Pour: Pour: Terrain alcoolo-tabagique Terrain alcoolo-tabagique Contre Contre Pas de fièvre, pas de syndrome inflammatoire Pas de fièvre, pas de syndrome inflammatoire Pas de geste invasif récent ni chirurgie récente Pas de geste invasif récent ni chirurgie récente Pas dinfection concomitante Pas dinfection concomitante Inflammatoire? Inflammatoire? Pour: Pour: ATCD familiaux de psoriasis et Crohn ATCD familiaux de psoriasis et Crohn Contre: Contre: Horaire mécanique, absence dautre signe articulaire en faveur dune spondylarthropathie, notamment sacro-iliaques indolores Horaire mécanique, absence dautre signe articulaire en faveur dune spondylarthropathie, notamment sacro-iliaques indolores Absence de signe extra-articulaires: Pas duvéite, pas de psoriasis Absence de signe extra-articulaires: Pas duvéite, pas de psoriasis Pas de syndrome inflammatoire Pas de syndrome inflammatoire Résistance aux AINS Résistance aux AINS

17 A ce stade, quels sont les arguments pour une lombalgie commune ?

18 Lombalgie commune ? Terrain lombalgique chronique sur rachis opéré Terrain lombalgique chronique sur rachis opéré Profession à risque: mouvements en flexion et rotation Profession à risque: mouvements en flexion et rotation Contexte psycho-social Contexte psycho-social Horaire plutôt mécanique Horaire plutôt mécanique Limitation des mobilités prédominante dans 2 secteurs Limitation des mobilités prédominante dans 2 secteurs MAIS: DIAGNOSTIC DELIMINATION MAIS: DIAGNOSTIC DELIMINATION

19 Examens complémentaires Imagerie en première intention: Imagerie en première intention: Rx standard rachis lombaire face et profil, devant: Rx standard rachis lombaire face et profil, devant: Majoration progressive de la douleur Majoration progressive de la douleur Amaigrissement récent inexpliqué de 4 kg Amaigrissement récent inexpliqué de 4 kg ATCD personnel de tassement vertébral ATCD personnel de tassement vertébral

20

21

22 Discussion: 2 e imagerie ? Si oui: laquelle ? Persiste-t-il des arguments pour une lombalgie symptomatique ? Persiste-t-il des arguments pour une lombalgie symptomatique ? Angoisse ++ du patient revendicateur dun scanner malgré explications données? Angoisse ++ du patient revendicateur dun scanner malgré explications données?

23 Dans notre cas: Pas dautre imagerie car Pas dautre imagerie car Absence de signes dostéocondensation/ostéolyse Absence de signes dostéocondensation/ostéolyse Absence de nouveau tassement vertébral Absence de nouveau tassement vertébral Insuffisamment darguments cliniques et biologiques pour une spondylodiscite ou spondylarthropathie Insuffisamment darguments cliniques et biologiques pour une spondylodiscite ou spondylarthropathie Conclusion: Lombalgie commune Conclusion: Lombalgie commune Lombalgie aigue commune Lombalgie aigue commune Terrain lombalgique chronique Terrain lombalgique chronique Discopathies dégénératives L4L5 et L5S1 Discopathies dégénératives L4L5 et L5S1 Rachis opéré Rachis opéré

24 Evolution Syndrome de sevrage éthylique: Syndrome de sevrage éthylique: Vitamines B1B6PP Vitamines B1B6PP Hyperhydratation Hyperhydratation Sédation par oxazepam 40 mg/j Sédation par oxazepam 40 mg/j Traitement médical: Traitement médical: Tramadol 300 mg/j Tramadol 300 mg/j Ketoprofène 300 mg/j Ketoprofène 300 mg/j Evolution favorable en quelques jours Evolution favorable en quelques jours

25 Lombalgie 60-90%: au moins un épisode lombalgique au cours de leur vie 60-90%: au moins un épisode lombalgique au cours de leur vie 23,5% des patients consultant un rhumatologue 23,5% des patients consultant un rhumatologue 2 - 4,5% des patients consultant un généraliste 2 - 4,5% des patients consultant un généraliste 8% des lombalgies aiguës communes passent à la chronicité, engendrant 85% des coûts 8% des lombalgies aiguës communes passent à la chronicité, engendrant 85% des coûts Corrélation anatomo-clinique Corrélation anatomo-clinique Pas de problème dans lombalgie symptomatique Pas de problème dans lombalgie symptomatique Très incertaine dans la lombalgie commune Très incertaine dans la lombalgie commune Structures éventuellement impliquées nombreuses (disque, articulation post, muscle, spondylolisthésis, anomalie transitionnelle…) Structures éventuellement impliquées nombreuses (disque, articulation post, muscle, spondylolisthésis, anomalie transitionnelle…) Responsabilités respectives difficiles à établir Responsabilités respectives difficiles à établir

26 Recommandations ANAES 1998 Recommandations concernant lombalgies communes de ladulte Recommandations concernant lombalgies communes de ladulte Niveaux de preuve: Grade A, B, C, Accord professionnel Niveaux de preuve: Grade A, B, C, Accord professionnel Basées sur classification de la Quebec Task Force on Spinal Disorders: Basées sur classification de la Quebec Task Force on Spinal Disorders: Classe 1 et 2: douleur sans irradiation ou irradiation proximale Classe 1 et 2: douleur sans irradiation ou irradiation proximale N.B.: ne sapplique pas sur les douleurs post-opératoires (classe 8 - 9) N.B.: ne sapplique pas sur les douleurs post-opératoires (classe 8 - 9) Devant lombalgie aigue, prescrire demblée des Rx standard rachis lombaire F+P en présence de signes dalerte en faveur dune infection, dune néoplasie, dun traumatisme ou de signes de compression de la queue de cheval Devant lombalgie aigue, prescrire demblée des Rx standard rachis lombaire F+P en présence de signes dalerte en faveur dune infection, dune néoplasie, dun traumatisme ou de signes de compression de la queue de cheval

27 Recommandations ANAES 1998 En faveur dune fracture: En faveur dune fracture: Notion de traumatisme, prise de corticoïdes, âge > 70 ans (grade B) Notion de traumatisme, prise de corticoïdes, âge > 70 ans (grade B) En faveur dune néoplasie ou dune infection: En faveur dune néoplasie ou dune infection: ATCD de cancer, perte de poids inexpliquée, immunosuppression, infection urinaire, toxicomanie IV, prise prolongée de corticoïdes, douleur non améliorée par le repos, âge >50ans ATCD de cancer, perte de poids inexpliquée, immunosuppression, infection urinaire, toxicomanie IV, prise prolongée de corticoïdes, douleur non améliorée par le repos, âge >50ans NFS et VS doivent être réalisées dans ces cas (grade B) NFS et VS doivent être réalisées dans ces cas (grade B) En faveur dun syndrome de la queue de cheval: En faveur dun syndrome de la queue de cheval: Rétention urinaire ou perte durines, diminution du tonus du sphincter anal, anesthésie en selle, diminution de la force musculaire des membres inférieurs (grade B) Rétention urinaire ou perte durines, diminution du tonus du sphincter anal, anesthésie en selle, diminution de la force musculaire des membres inférieurs (grade B)

28 Recommandations ANAES 1998 Dans les autres cas, il ny a pas lieu de demander des Rx dans les 7 premières semaines dévolution, sauf quand les modalités du traitement choisi (manipulations, infiltration...) exigent déliminer formellement une lombalgie spécifique Dans les autres cas, il ny a pas lieu de demander des Rx dans les 7 premières semaines dévolution, sauf quand les modalités du traitement choisi (manipulations, infiltration...) exigent déliminer formellement une lombalgie spécifique Par accord professionnel, labsence dévolution favorable conduira à raccourcir ce délai Par accord professionnel, labsence dévolution favorable conduira à raccourcir ce délai Lexamen de 2e ligne en cas daggravation des symptômes ou en cas de suspicion de lombalgies spécifiques, et même en cas de Rx normales, devrait être, selon le contexte clinique, au mieux une IRM, à défaut une TDM ou une scintigraphie osseuse, en fonction de laccessibilité à ces techniques (grade C) Lexamen de 2e ligne en cas daggravation des symptômes ou en cas de suspicion de lombalgies spécifiques, et même en cas de Rx normales, devrait être, selon le contexte clinique, au mieux une IRM, à défaut une TDM ou une scintigraphie osseuse, en fonction de laccessibilité à ces techniques (grade C)

29 Recommandations ANAES 1998 Dans la lombalgie chronique, définie par une durée de 3-6mois ou plus, ou par des épisodes récidivants, quand il existe un retentissement grave dans la vie socio-professionnelle et/ou quand un traitement invasif est envisagé, une IRM après Rx standard est licite. Dans la lombalgie chronique, définie par une durée de 3-6mois ou plus, ou par des épisodes récidivants, quand il existe un retentissement grave dans la vie socio-professionnelle et/ou quand un traitement invasif est envisagé, une IRM après Rx standard est licite. Il ny a pas lieu de prescrire un scanner, une myélographie ou un myéloscanner dans le cadre dune lombalgie isolée, ces 2 derniers nayant leur place quen cas de contre-indication à lIRM (grade C) Il ny a pas lieu de prescrire un scanner, une myélographie ou un myéloscanner dans le cadre dune lombalgie isolée, ces 2 derniers nayant leur place quen cas de contre-indication à lIRM (grade C) Les autres examens dimagerie nont pas dindication sauf dans rares cas où une intervention chirurgicale est envisagée et après avis spécialisé. Les autres examens dimagerie nont pas dindication sauf dans rares cas où une intervention chirurgicale est envisagée et après avis spécialisé. Si douleur peu évolutive ou si aucune thérapeutique invasive envisagée, il ny a pas lieu de réaliser de nouvel examen dans lannée suivante Si douleur peu évolutive ou si aucune thérapeutique invasive envisagée, il ny a pas lieu de réaliser de nouvel examen dans lannée suivante

30 Démarche diagnostique devant une lombalgie Lombalgie Urgence neuro-chir ? Lombalgie symptomatique ? Lombalgie commune ? Syndr queue de cheval ? Radiculalgie déficitaire ? Tassement ? Néoplasie/méta ? Spondylodiscite ? Spondylarthropathie ? IRM en urgence Imagerie si: - Evolution > 7 sem - Résistance trait. méd. - Chronique Rx + bio, puis IRM ++ TDM Scinti os Rx standard IRM ? NON OUI


Télécharger ppt "Monsieur R, 57 ans Asthme allergique depuis lenfance, multiples corticothérapies Asthme allergique depuis lenfance, multiples corticothérapies Néoplasie."

Présentations similaires


Annonces Google