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Cas clinique Un homme de 22 ans, étudiant en médecine, porteur dun psoriasis cutané depuis trois ans, se plaint de douleurs du rachis dorsal, des talons.

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1 Cas clinique Un homme de 22 ans, étudiant en médecine, porteur dun psoriasis cutané depuis trois ans, se plaint de douleurs du rachis dorsal, des talons et de certaines articulations périphériques. Les douleurs réveillent le patient vers trois heures du matin et saccompagnent dun dérouillage matinal de deux heures. Il na dautre antécédent que des épisodes sciatalgiques à bascule, tronqués aux genoux, depuis de nombreuses années.

2 Voilà où jai mal Docteur …

3 Lésion de psoriasis cutané

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5 Après avoir pris du paracétamol puis du diclofénac en auto-médication, les douleurs persistent et demeurent invalidantes. Le patient consulte son médecin généraliste. Ce dernier retrouve un patient en bon état général. Outre les lésions psoriasiques cutanées on note une atteinte des phanères.

6 Pustulose palmaire Lésion unguéale

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8 Le patient est raide : –Distance doigt - sol = 35 cm –Indice de shöbert = cm –Ampliation thoracique = 3 cm –Occiput - mur = 0 cm

9 La pression et la mobilisation des sacro-iliaques est douloureuse. Lauscultation cardio-pulmonaire est normale Lexamen des aires ganglionnaires et de labdomen est normal Il ny a pas danomalie neurologique

10 Le médecin demande : un bilan biologique NFS, VS, CRP Un bilan radiologique Radiographies du rachis et du bassin

11 Résultats : NFS : normale VS : 14 – 28 CRP : < 5 Les radiographies sont normales

12

13 diagnostic ?

14 Le diagnostic porté : SPA associée à un psoriasis

15 Prescription ?

16 Le médecin prescrit de la butazolidine : 2 comprimés à 100 mg, matin, midi et soir Les douleurs samendent progressivement

17 Six mois plus tard, le patient se présente avec un œil rouge …

18 À quoi pensez-vous ?

19 Kératoconjonctivite Coloration rose-Bengale

20 Collyre à base de corticoïdes et tout sarrange …

21 Une année plus tard, après deux petites poussées douloureuses à type de rachialgies facilement jugulées par la prise temporaire dAINS, le patient se plaint dune douleur du creux inguinal droit qui le réveille la nuit et qui se calme après quelques minutes de marche. Il a tardé pour consulter car cest une douleur dont il a déjà souffert et qui passait sous AINS. Et puis cétait la période des examens …

22 A lexamen clinique, la mobilisation de larticulation coxo-fémorale est douloureuse dans toutes les directions. Il ny a pas de réduction importante de lamplitude des mouvements La pression du creux inguinal est douloureuse

23 Que faire ?

24 Une radiographie de la hanche !

25 Que voyez-vous ?

26 Une Coxite

27 Le médecin complète le bilan radiologique …

28 Sacro-iliite

29 syndesmophytes

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31 Devant cette atteinte périphérique le médecin traitent introduit un traitement de fond sous la forme de trois grammes de salazopyrine par jour

32 Il ny a pas damélioration … Que faire ?

33 Biothérapie anti-TNF ?

34 Répondre à chaque question en mettant un trait sur chacune des lignes Cette valeur qui va de 0 à 10 reflète votre ressenti sur la semaine dernière A-Comment décririez-vous le niveau global de fatigue/asthénie que vous avez ressenti? Aucun très élevé B-Comment décririez-vous le niveau global de douleur de spondylarthrite ankylosante du cou, du dos ou des hanches que vous avez ressenti? Aucun très élevé C-Comment décririez-vous le niveau global de douleur ou de gonflement darticulations autres que le cou, le dos ou les hanches que vous avez ressenti? Aucun très élevé D-Comment décririez-vous le niveau global dinconfort dû à des endroits sensibles au toucher ou à la pression que vous avez ressenti? Aucun très élevé E-Comment décririez-vous le niveau global de raideur matinale que vous avez ressenti? Aucun très élevé F-Combien de temps dure votre raideur matinale après votre réveil? Aucun très élevé Pour obtenir le score final, faire la moyenne (E+F)/2 = m, puis faire la moyenne: (A+B+C+D+m)/5 = score de BASDAI. Le score final va donc de 0 à 10 Plus le score est élevé, plus la maladie est invalidante BASDAI

35 le BASDAI est à 60 et la décision dengager une biothérapie est prise. Une IDR est pratiquée : la papule est mesurée à 10 mm La radiographie de thorax est normale

36 Devant la positivité de lIDR sans image radiologique, une prophylaxie de la tuberculose est obligatoire : Rifinah : 2 comprimés à jeun pendant trois mois Début de la biothérapie après trois semaine de traitement anti-tuberculeux

37 Anti TNF alpha : –Rémicade ® 5 mg/Kg en perfusion toutes les huit semaines –Enbrel ® 50 mg toutes les semaines –Humira ® 40 mg/Kg toutes les deux semaines

38 Rôle du TNF α Activité pro-inflammatoire TNF, IL1, IL6, GM-CSF Chimiokines (IL8, MCP1…) MMP-1, MMP-3 Activité anti-inflammatoire sTNFR, IL1ra, sIL1R IL10 TIMP-1, TIMP-2

39 Régulation négative du TNF et de l IL1 : TNFR soluble, IL1R soluble, IL1Ra os Rôle du TNFalpha pathogénie

40 Biothérapies ayant obtenu une autorisation de mise sur le marché pour le traitement de la SPA Fraction variable dun anticorps monoclonal anti- TNF de souris couplée à une fraction constante dune IgG1 humaine Anticorps monoclonal chimérique anti-TNF alpha Fragments solubles des récepteurs aux TNF Anticorps monoclonal anti-TNF alpha humain recombinant Séquences peptidiques et structure 100 % humaines IgG1 humaine recombinante Protéine de fusion composée : - du domaine de liaison extracellulaire du récepteur TNFR2/p75 au TNF - associé au fragment Fc dune IgG1 humaine Infliximab Etanercept Adalimumab

41 infiltration

42 Autres thérapeutiques

43 Traitement - 3 infiltrations

44 Traitements physiques Objectifs : - protéger larticulation - maintenir la souplesse Éviter les ankyloses en position vicieuse –orthèses de repos et de fonction –rééducation –ergothérapie –aides techniques


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