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Jean-Marc BOHBOT Institut Fournier PARIS. On estime que, chaque année, 1 milliard de femmes sont atteintes par une infection urinaire ou une infection.

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1 Jean-Marc BOHBOT Institut Fournier PARIS

2 On estime que, chaque année, 1 milliard de femmes sont atteintes par une infection urinaire ou une infection génitale basses FAO/WHO, author. Evaluation of health and nutritional properties of powder milk and live lactic acid bacteria. Food and Agriculture Organization of the United Nations and World Health Organization Expert Consultation Report Available at: 2. Reid G. Probiotics for urogenital health. Nutr Clin Care. 2002;5:3–8. Abstract

3 La majorité de ces infections est due à un déséquilibre de lécosystème vaginal : – Candidoses – Vaginose bactérienne – Vaginites bactériennes – Certaines infections urinaires basses…

4 Un exemple : la vaginose bactérienne « prototype » du déséquilibre de lécosystème vaginal Caractérisée par la disparition (ou la raréfaction) des « bons » lactobacilles Et leur remplacement par des germes tels que Gardnerella vaginalis et des germes anaérobies

5 Facteurs de risque connus : DIU : risque x 7 Homosexualité : risque x Tabac : en raison de la diminution du taux doestradiol 2 Hypo-oestrogénie Douches vaginales… 1.EVANS AL and al Prevalence of bacterial vaginosis in lesbians and heterosexual women in a community setting. Sex Transm Infect Oct;83(6): WILSON JD and al Bacterial vaginal flora in relation to changing oestrogen levels. Int J STD AIDS May;18(5): Vaginose bactérienne

6 Définition clinique : Lexistence de leucorrhées adhérentes Malodeur vaginale pH vaginal > 5 Présence de clue-cells à lexamen direct 2 de ces critères suffisent au diagnostic Vaginose bactérienne

7 La vaginose bactérienne est responsable de complications obstétricales : avortements spontanés, prématurité, petit poids à la naissance, rupture prématurée des membranes, endométrite du post partum Attention à la femme enceinte

8 ASSOCIATION VB-HIV méta-analyse 1 de 23 publications portant sur plus de femmes la vaginose bactérienne est associée à un risque accru de contracter le HIV (RR 1.6) cette association est supérieure chez les femmes ne présentant pas de risque sexuel important 1..ATASHILI J and al Bacterial vaginosis and HIV acquisition: a meta-analysis of published studies. AIDS Jul 31;22(12):

9 ASSOCIATION VB-HIV étude sur 4531 femmes HIV- au Zimbabwe et en Ouganda 1 chez les femmes vaginose +, lacquisition du VIH était plus fréquente (HR = 2.5) 1.Van de Wilnert JH and al Bacterial vaginosis and vaginal yeast, but not vaginal cleansing, increase HIV-1 acquisition in African women.J Acquir Immune Defic Syndr Jun 1;48(2):203-10

10 VB et excrétion VIH 50 femmes kenyanes HIV+ non traitées 1 32 ont une RNA-HIV détectable au niveau du col les femmes ayant peu de lactobacilles ont un taux de RNA-HIV 15.8 fois supérieur aux femmes ayant un nombre normal de lactobacilles 1.COLEMAN JS and al Infectious correlates of HIV-1 shedding in the female upper and lower genital tracts.AIDS Mar 30;21(6):755-9.

11 Traitements antibiotiques : métronidazole per os : 1 g par jour pendant 5 à 7 jours +++ métronidazole local : moins efficace clindamycine locale secnidazole : 2 g en 1 prise per os +++ traitement

12 CES TRAITEMENTS ANTIBIOTIQUES SONT EFFICACES… Mais

13 30 % de récidives à 4 semaines Taux de récidives au-delà de 3 mois (1) : 82 % Traitement imidazolé suppressif (2 fois/semaine pendant 16 semaines) : 70 % de guérison mais 3 mois plus tard : 66 % de récidives (1) 1.SOBEL JD and al Am J Obstet Gynecol 2006 May; 194(5): Nombreuses récidives

14 Biofilm de Gardnerella vaginalis Après traitement antibiotique adapté, malgré la disparition des symptômes, il persiste un biofilm de Gardnerella vaginalis détectable par biopsies vaginales et source de récidives 1 1.SWINDSINSKI A and al. An adherent Gardnerella vaginalis biofilm persists on the vaginal epithelium after standard therapy with oral metronidazole. Am J Obstet Gynecol Nov 14

15 G. vaginalis – A. vaginae biofilm révélé par sondes fluorescentes Cavité vaginale Epithélium vaginal Biofilm

16 Rééquilibrer la flore Prébiotiques Probiotiques Oestrogènes locaux

17 Les probiotiques « Les probiotiques sont des micro-organismes vivants qui, administrés en quantité suffisante, confèrent un bénéfice sur la santé de lindividu » En pratique, en gynécologie, les probiotiques sont des lactobacilles

18 Fréquence (%) des lactobacilles identifiés dans le vagin : flore saine et déséquilibrée ( culture + identification par tDNA-PCR) Verhelst, R., H. Verstraelen, G. Claeys, G. Verschraegen, L. Van Simaey, C. De Ganck, E. De Backer, M. Temmerman, and M. Vaneechoutte Comparison between Gram stain and culture for the characterization of vaginal microflora: Definition of a distinct grade that resembles grade I microflora and revised categorization of grade I microflora. BMC Microbiol. 2005, 5: 61.

19 Cahier des charges du « bon » probiotique vaginal 2 caractéristiques importantes : Pouvoir dadhérer sur la muqueuse vaginale (inhibition de ladhérence dautres micro- organismes) Inhibition de la croissance dautres micro- organismes

20 L. rhamnosus in vitro 1 Adhérence démontrée sur la muqueuse vaginale Rapidité dadhérence (en 1 heure) Inhibition de la croissance de Prevotella bivia, Gardnerella vaginalis et Candida albicans dès la 4 ème heure dincubation avec L. Rhamnosus Aucune action inhibitrice vis-à-vis dautres lactobacilles 1.Coudeyras S and al Adhesion of human probiotic Lactobacillus rhamnosus to cervical and vaginal cells and interaction with vaginosis-associated pathogens. Infect Dis Obstet Gynecol. 2008

21 Action des lactobacilles sur les biofilms Saunders (1) a démontré que L. reuteri+++ et L. iners ++ sont capables daltérer profondément le biofilm de Gardnerella vaginalis 1.SAUNDERS S and al Effect of Lactobacillus challenge on Gardnerella vaginalis biofilms. Colloids Surf B Biointerfaces Apr 1;55(2):138-42

22 Quand utiliser les probiotiques? Bien sûr, en prévention des récidives chez les femmes présentant une vaginose bactérienne, une mycose (mixte), des vaginites bactériennes récidivantes

23 Mais pas seulement… Des travaux récents montrent que les probiotiques associés au traitement anti- infectieux classique augmentent lefficacité des anti-infectieux On envisage même lutilisation isolée de probiotiques dans le traitement des vaginoses

24 Vaginose bactérienne 106 femmes avec vaginose bactérienne 1 : Association métronidazole + probiotiques per os ou placebo per os pendant 30 jours : Taux de guérison : 88 % probiotiques vs 40 % placebo A 30 jours : pas de vaginose dans le groupe probiotiques vs 30 % dans le groupe placebo 1.Anukam K, et al. Augmentation of antimicrobial metronidazole therapy of bacterial vaginosis with oral probiotic Lactobacillus rhamnosus GR-1 and Lactobacillus reuteri RC- 14: randomized, double-blind, placebo controlled trial. Microbes Infect. 2006;8:

25 Vaginose bactérienne Action préventive en association avec traitement anti-infectieux Étude vs placebo 1 : 3 fois 10 jours par mois de probiotiques locaux suivi de 6 mois après Augmentation significative du délai de récidive après la fin du traitement dans le groupe probiotique 1.Larsson PG and al Human lactobacilli as supplementation of clindamycin to patients with bacterial vaginosis reduce the recurrence rate; a 6-month, double-blind, randomized, placebo- controlled study. BMC Womens Health Jan 15;8:3.

26 Derniers conseils…

27 Et penser à lhygiène locale…

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