AE au VIH ( sang et sexuel) Élisabeth BOUVET Hôpital Bichat Claude Bernard, GERES.

Présentation au sujet: "AE au VIH ( sang et sexuel) Élisabeth BOUVET Hôpital Bichat Claude Bernard, GERES."— Transcription de la présentation:

1 AE au VIH ( sang et sexuel) Élisabeth BOUVET Hôpital Bichat Claude Bernard, GERES

2 DEFINITIONS AES= contact percutané (piqure, coupure) ou contact cutanéo-muqueux avec du sang ou un liquide biologique, contenant du sang ou potentiellement infecté. Accident dexposition sexuel = rapport non protégé avec un partenaire infecté.

3 AES=Un risque pour les soignants un risque pour les patients Needlestick during surgery (suture) 10 PCI/surgeon/yr Low-risk ABE, full-bore needles HIV risk for patient if surgeon HIV : between 1/42,000 – 1/420,000 procs (Bell 1992) Anaesthesiology: 1/750 HCV HBV HIV HCW infections 316 HIV (CDSC 1999) Thousands of HCV Tens of thousands HBV (to 1980s) 0.1 PCI/nurse/yr High-risk ABE, hollow-bore needles Needlestick during blood sampling

4 Personnel soignant et Risques de transmission virale par exposition au sang en milieu de soins AFRIQUE Elisabeth ROUVEIX Elisabeth BOUVET GERES

5 Risque de transmission La mise à disposition des ARV devrait saccompagner dune prise en charge globale des patients infectés par le VIH en milieu hospitalier Elle devrait générer une augmentation des soins chez les patients infectés Et une augmentation des gestes invasifs chez ces patients infectés (prélèvements, injections, perfusions, interventions chirurgicales, radiologie invasive …) et donc du risque dAES pour les soignants Et donc augmentation de la transmission des agents infectieux transmis par le sang et aussi de la transmission des autres agents infectieux associés( tuberculose, virus, bactéries…)

6 Principaux agents en cause Les 3 principaux VIH VHC VHB Autres cas recensés SIV Paludisme Syphilis Fièvres hémorragiques...

7 Contamination virale des liquides biologiques Daprès le rapport Dormont 1996

8 Infections VIH professionnelles recensées dans le Monde (PHLS-CDSC - 31/12/2002)...Peu ou pas de données dans les PED

9 Risque de transmission du VIH, VHC et VHB

10 Risque de transmission Geres 1997 Taux de transmission Après piqûre VHB30% Après piqûre VHC3% Après piqûre VIH0,3% Après CCM VIH 0,03% Risque moyen Piqûre avec aiguille pleine à travers des gants = risque + faible

11 Quantification du risque de transmission VIH Sexuel RapportRisque / rapport anal réceptif0.5 à 3 % vaginal réceptif0.05 à 0.15 % insertif0.03 à 0.06 % Problème des rapports oro-génitaux ??? Rupture préservatif = 1.8 % actes

12 Définitions (dans le cadre de la surveillance) Séroconversion professionnelle documentée – AES – sérologie de base négative (8 jours avant / 4 semaines après lAES) – séroconversion entre 4 semaines et 6 mois après lAES (ou apparition dune PCR positive) Infection présumée (VIH) - soignant VIH+ - pas dautres facteurs de risque - notion dexposition professionnelle

13 Infections VIH professionnelles dans le monde (PHLS-CDSC - 31/12/2002)

14 Infections VIH professionnelles prouvées dans le monde Contact avec du sang : 90% Patient «SIDA» : 76,5% Exposition percutanée : 90% Aiguille artère ou veine : 70%

15 Le risque global de contamination professionnelle dépend de Fleury L, Astagneau P, Tarantola A, X ème CISMA, Abidjan 1997

16 ES92 Estimation OMS mondiale des contaminations professionnelles par AES 40% de toutes les hépatites virales et 4,4 % des infections VIH chez les professionnels de santé 3 millions de professionnels exposés à une piqûre par an : - 16 000 Hépatite C - 66 000 hépatite B - 200 à 5000 infections VIH 90% des cas en Afrique et Asie

17 Infections VIH professionnelles en France (31-12-2007) 14 séroconversions documentées 13 blessures par piqûre, 1 projection oculaire, 9 patients sources au stade sida 34 infections présumées 17 piqûres, 7 coupures, 2 contacts sanguins prolongés sur peau lésée (circonstances inconnues dans 6 cas)

18 Nombre dinfections professionnelles VIH chez le personnel de santé selon lannée de laccident - 31/12/2005 Lannée précise de lAES est inconnue pour 7 infections présumées anciennes

19 Infections VIH professionnelles selon la profession (31-12-2005) Infirmier(e) Médecin (hors chir) Personnel laboratoire Aide-soignant Agent hospitalier Chirurgien / aide op. Dentiste / assistant La profession est inconnue pour 2 infections présumées PrésuméesProuvées + 1 secouriste

20 14 séroconversions VIH documentées (31-12-2007) 12 infirmier(e)s, 1 interne, 1 secouriste 13 Piqûres avec aiguille creuse Prélèvement IV (1 sur chambre impl.) 8 Hémoculture 2 Pompeuse (traînant dans sac poubelle) 1 Ponction pleurale 1 Gaz du sang 1 1 projection massive au visage (secouriste) Au moins 7 accidents évitables par lapplication des précautions dhygiène (rangement, recapuchonnage, aiguilles traînantes)

21 Facteurs de risque de transmission après exposition percutanée au VIH Cas USA, France, GB, Italie 33 séroconversions 91% piqûres toutes avec aiguille creuse Témoins Cohorte CDC 679 AES sans séroconversion 91% piqûres 1% avec aiguille pleine Etude cas -témoins (Cardo D New Engl J 1997; 337)

22 Etude cas-témoins (N EJM 1997 ; 337) * tous significatifs (p < 0,01)

23 Séroconversions VIH Échecs de tri-thérapies post-exposition (1)

24 Séroconversions VIH Échecs de tri-thérapies post-exposition (2) J 90J 2095 min AZT+3TC+Indinavir (stop 6h) Puis DDI (stop 8j) +D4T+nevirapine Virus résistant : AZT+3TC + nevirapine SIDA Multi-traité Stavudine Charge virale 60 000 copies/ml Piqûre profonde Prélèvement veineux Grande- Bretagn e (2001) J 45 2 h AZT+3TC (stop 6h) Puis DDI (stop3j) +D4T+nevirapine + hydroxyurée (4 sem) Virus résistant : efavirenz + nevirapine SIDA Multi-traité Efavirenz+saqui Charge virale >750 000 copies/ml Piqûre peu prof. Aiguille en fermant conteneur USA (2001) Séro- conv ersio n Sympt Primo -inf DélaiTraitement (durée)Patient sourceCirconstances de lAES Pays (année)

25 Séroconversions professionnelles VHC chez le personnel de santé selon lannée de laccident ( 31/12/2005)

26 Hépatites virales Maladies professionnelles reconnues dans le Régime Général de la Sécurité sociale 2002 : 5 hépatite B dont 2 aigues 2003 : 4 hépatite B chroniques

27 Incidence des AES chez les IDE( France) Incidence : 7,0 AES - 5,2 piqûres / 100 IDE / an (Raisin 2004) Lincidence des AES et des piqûres divisée par 4 entre 1990 et 2000 (p<0,001; enquêtes GERES) – De 43 à 12 AES / 100 IDE / an – De 32 à 8 piqûres / 100 IDE / an

28 Fréquence des AES ( études publiées) Chirurgiens – Obstétriciens – France : 9,5 APC chir /an (Johanet) – USA : 6 APC /chir /an (Mc Cormick) – Fréquence des interventions avec au moins 1 APC = 1,7 à 6,9 % (Hussain, Gerberding, Tokars, Johannet) Anesthésistes (Head-1990) – En milieu hospitalier : 1,3 / an Infirmières de médecine et réanimation (GERES ) – 1990 : 0,32 piqûres / IDE / an – 2000 : 0,08 piqûres / IDE / an

29 Impact des matériels de sécurité Enquête GERES France D. Abiteboul BEH 2002; 51 *: p < 0,01

30 Taux de piqures / 10 5 matériels commandés pour les gestes IV : standard / sécurité Lamontagne, Abiteboul ( ICHE 2007)

31 Risque soignant soigné AES = risque de transmission du patient au soignant mais aussi du soignant au patient.

32 Quelles sont les conditions dexposition au risque viral soignant soigné ? Le plus souvent, lexposition du patient est consécutive à un AES du soignant (chirurgien le plus souvent) puis à un « recontact » du dispositif souillé avec les tissus (25% à 33% des gestes) LAES est plus à risque si méconnu : chirurgie profonde, à laveugle Certaines spécialités sont plus concernées : obstétrique, cardio-thoracique, orthopédie… Infection active, charge virale élevée, pas de traitement

33 VIH transmission soignant soigné. cas rapportés Les sujets sources ne se savaient pas infectés par le VIH Mécanisme exact non retrouvé Enquêtes rétrospectives

34 Chirurgie à risque de transmission soignant soigné Chirurgie profonde Palpation à laveugle Site opératoire peu visible Interventions prolongées AES minimes non remarqués par les soignants Portage chronique non connu

35 VIH 3 publications (arguments épidémiologiques et virologiques) –1 dentiste, 1 chirurgien orthopédiste, 1 infirmière –mécanisme de la transmission demeure inconnu –patient source = VIH non traité, charge virale probablement élevée, stade avancé –Un autre cas chirurgien patient en France non publié ( chirurgie cardiaque, chirurgien VIH – 2 ans plus tôt). Pas dAES Etudes rétrospectives peu « productives » Estimations du risque (Bell 1992) –Probabilité de transmission du VIH à loccasion dun AES par un chirurgien VIH+ –1 / 42 000 à 1/420 000 interventions

36 VIH Cas publiés Chirurgien orthopédiste de St Germain patiente - séronégative en juin 1992 - procédures invasives en juin 1992 (prothèse totale de hanche) et février 1993 (ablation de la prothèse) - découverte VIH+ en mai 1994 - pas de facteurs de risque chirurgien - arrêt de son activité professionnelle en octobre 1993 - découvert VIH+ (stade Sida) en mars 1994 - contamination datant de 1983? - mécanisme de la transmission : accidents percutanés ?

37 VIH. = études Chez des patients pris en charge par des soignants VIH+ Nombreuses publications : Ciesielski, 1992 / Mishu,1990 / Von Reyn, 1993 / Rogers, 1993 / Jaffe, 1994 / Hochuli, 1995 / Donnelly, 1999 En 1995 : publication du CDC chez environ 23 000 patients de 51 soignants VIH+ (Robert, 1995) En France : St Germain en Laye, Poitiers (chirurgien VIH+ porteur d une tuberculose pulmonaire), Limoges/Montpellier (neurochirurgien), Noisy le Sec aucune transmission du VIH identifiée (en dehors du cas du dentiste de Floride) Estimations du risque (Bell 1992) –Probabilité de transmission du VIH à loccasion dun AES par un chirurgien VIH+ –1 / 42 000 à 1/420 000 interventions

38 VHC (1) Au moins 10 cas rapportés – tous dans un contexte chirurgical et le plus souvent en chirurgie cardio-thoracique (lorsque spécialité précisée) – soignants impliqués : 5 chirurgiens, 3 anesthésistes et 2 membres de l équipe chirurgicale – peu d informations sur l infectiosité du soignant – mécanisme exact de la transmission le plus souvent inconnu chirurgiens : respect des précautions standards mais accidents percutanés anesthésistes : utilisation de seringues (contamination du produit injecté)

39 VHC (2) Etudes rétrospectives – 10 publications précédentes – 5 VHC+ supplémentaires découverts parmi 4172 patients testés – Anesthésistes = 3 cas avec nombreux cas secondaires = ré utilisation des seringues ??? Estimation du risque (Ross 2000) – Probabilité de transmission du VHC à loccasion dun AES par un chirurgien VHC-ARN + lors dune intervention – 1 / 7000 interventions

40 Etudes rétrospectives VHC Etudes rétrospectives Chez des patients pris en charge par des soignants VHC+ pour les 10 publications citées mise en œuvre dun dépistage du VHC à partir des séropositivités découvertes chez quelques patients (pour 8 publications) ou devant la connaissance de la séropositivité VHC dun chirurgien (Ross, 2002) découverte d au moins 5 séropositivités supplémentaires liées à celle du soignant sur 4172 patients testés (hors 3 publications au RU)

41 VHB Au moins 49 publications 500 patients contaminés – 47 soignants impliqués 38 chirurgiens : 9 cardio-thoraciques, 8 obstétriciens, 8 généraux, 5 ORL, 3 orthopédistes 4 dentistes 9 non chirurgiens – tous Ag HBs+ et AgHBe+ sauf 6 chirurgiens AgHBe-, mais DNA VHB + Estimations du risque (Bell 1992) – Probabilité de transmission du VHB à loccasion dun AES par un chirurgien VHB+ – 1 / 4 200 à 1 / 420 interventions

42 PREVENTION DES ACCIDENTS EXPOSANT AU SANG GP - Ile de la Réunion - septembre 2004

43 GERES et Afrique 2008 « Recommandations de COTONOU » AISS/PACOH/GERES pour la protection des soignants vs risques infectieux : Engagement des responsables Politique nationale Information des soignants Ressources dédiés à la prévention des AES Moyens pour les mesures précaution standart Plan prévention Programme de surveillance Gestion des déchets Soutien psychologique Vaccination HBV

44 Maitrise des AES – Une approche pluridisciplinaire (MT, Hygiène, Soignants, Pharmacien, DSI, Service Economique…) – Un programme multifactoriel (formation, révision des procédures de soins, matériels de sécurité, application des PU-PS…) – Une action sur la durée (limpact nest mesurable que plusieurs années après, une meilleure information entraînant dabord une augmentation des déclarations)

45 GERES et Afrique : les constats ANRS/ESTHER Connaissances insuffisantes : formations indispensables pour Prise de conscience des risques Organisation des soins Élimination des déchets Incidence des AES? N gestes réalisés ? Prélèvement veineux +++ le coût des mesures de sécurité intégré dans les budgets destinés aux soins de patients infectés et négociés (comme les ARV) Recommandations de COTONOU (AISS/PACOH/GERES)

46 SURVEILLER LES AES

47 Exemple : impact dune politique de prévention des AES Bichat - Claude Bernard 1990 - 2002 Premiers matériels de sécurité Surveillance des AES Groupe « Protection du personnel » Dispositif systématisé de prise en charge des AES « Audit » annuel Rapport AES conseil de service Médecine du travail - CLIN

48

49 RESPECTER LES MESURES GENERALES DE PREVENTION

50 La prévention des AES Circulaire DGS/DH du 20/04/98 Vaccination contre l hépatite B et contrôle Ac anti-HBs Surveillance des AES pour :- guider les actions - - évaluer leur impact Application des précautions standard Mise à disposition de matériel de protection adapté (gants, masques, matériels de sécurité...) Intégration de la sécurité dans lorganisation du travail Formation et information du personnel Diffusion d une conduite à tenir en cas d AES

51 Les « Précautions standard » (1) - Porter des gants pour tout risque de contact avec un liquide biologique contaminant, une lésion cutanée, des muqueuses, du matériel souillé ; porter des gants systématiquement si lon est soi-même porteur de lésions cutanées -Protéger toute plaie -Se laver les mains immédiatement en cas de contact avec des liquides potentiellement contaminants et systématiquement après tout soin -Se laver et /ou se désinfecter les mains après le retrait des gants, entre deux patients, deux activités

52 Les « Précautions standard » (2) - Faire attention lors de toute manipulation dinstruments pointus ou tranchants potentiellement contaminés -Ne jamais plier ou recapuchonner les aiguilles - Ne pas dégager les aiguilles de seringues ou des systèmes de prélèvement sous vide à la main - Jeter immédiatement les aiguilles et autres objets piquants ou coupants dans un conteneur adapté (Norme NFX 30-500) - Porter un masque, des lunettes, une surblouse lorsquil y a un risque de projection (aspirations trachéo-bronchiques, endoscopies, chirurgie …)

53 Les « Précautions standard » (3) Ces mesures de base doivent être complétées par des mesures spécifiques à chaque discipline... et par ladoption de matériels de sécurité adaptés

54 ADOPTER DES MATERIELS DE SECURITE

55 Les matériels de sécurité Matériels conçus pour diminuer le risque dAES Hétérogénéité – Matériels invasifs avec systèmes de mise en sécurité de la partie vulnérante immédiatement après le geste et avant élimination (DM) – Matériels permettant la neutralisation des piquants/tranchants : collecteurs, destructeurs daiguilles – Systèmes sans aiguille (DM) : connecteurs pour perfusion… – Matériels à usage unique (éviter désadaptation) – Eléments barrières (DM, EPI) : gants, masques, visières, lunettes, casaques…

56 Critères de sécurité Une mise en sécurité la plus précoce possible : – Automatique > semi automatique > unimanuelle > bimanuelle Une mise en sécurité la plus facile possible : – Automatique > semi automatique > unimanuelle > bimanuelle Verrouillage irréversible + Indicateur de mise en sécurité Eviter si possible les matériels: – à activation bimanuelle (si risque de rapprocher la main mineure de la partie vulnérante) – dont la sécurité est apportée par un élément extérieur

57 Evolution du concept : Les différentes générations - Une évolution pas uniforme pour tous les gestes - Des matériels de générations différentes coexistent noffrant probablement pas les mêmes niveaux de sécurité

58 Critères de sécurité Une mise en sécurité la plus précoce possible : – Automatique > semi automatique > unimanuelle > bimanuelle Une mise en sécurité la plus facile possible : – Automatique > semi automatique > unimanuelle > bimanuelle Verrouillage irréversible + Indicateur de mise en sécurité Eviter si possible les matériels: – à activation bimanuelle (si risque de rapprocher la main mineure de la partie vulnérante) – dont la sécurité est apportée par un élément extérieur

59 Prélèvement veineux= priorité Risques de piqûre ou contact – lors de lablation de laiguille de la veine du patient – si manipulation aig/corps de pompe pour protéger laiguille ou léliminer (désadaptation, recapuchonnage …) – si unité de prélèvement à ailettes, lors de l élimination (effet ressort dans le conteneur) – si matériel traînant (lit, champ, plateau, …)

60 Prélèvement veineux = un geste à protéger en priorité Le risque de contamination en cas daccident est élevé Geste fréquent Accidents fréquents ( 50% des AES) Le niveau 1 = le prélèvement veineux sous vide

61 Prélèvement veineux Corps + aiguille ou épicran protégées : protection côté tube + côté patient et à lélimination

62 Hémoculture Risques de piqûre – lors de la ponction des flacons – au retrait de la veine du patient – à lélimination du système à ailettes

63 Hémoculture Cloche + épicranienne protégée (UU) : Protection côté flacon + côté patient + à lélimination

64 Perfusion (pose et dépose) Risque de piqûre avec le mandrin – au retrait du mandrin – à l élimination (objet traînant…) Risque de piqûre avec dispositif à ailette – au retrait de la veine – effet ressort lors de l élimination

65 Epicraniennes Microperfuseurs + Prévenir risque de piqûre lors de lélimination (effet ressort)

66 Cathéters IV courts

67 Injection Risque de piqûre – au retrait de laiguille – Si recapuchonnage de laiguille – à lélimination (objet traînant…) Attention aux stylos injecteurs

68 Injection Attention aux SI (BEH 2002 n° 51) : RR SI/sering SC non sécu = 5,67

69 Prélèvement capillaire Risque de piqûre si matériel inadapté (emploi d une aiguille creuse sous- cutanée) – recapuchonnage – élimination Risques de piqûre si vaccinostyle, lancette non rétractable – élimination

70 Prélèvement capillaire Eviter : aiguille SC, vaccinostyle, lancette non rétractable

71 Elimination des matériels ATTENTION : risque de piqûre ou coupure liés au conteneur

72 Parmi 140 APC, 25% liés au conteneur - Enquête Médecine-Réa 1999-2000 du GERES Introduction du matériel23 13 effet ressort d une tubulure ou conflit orifice-matériel Matériel saillant dun conteneur8 trop plein Conteneur percé2 1 en fermant le couvercle 1 en manipulant un conteneur percé par aiguille Désadaptation avec encoche 2

73 Collecteurs (2)- Enquête RAISIN nov03-mars04 - Signalement des AES liés aux collecteurs 42 APC rapportés, survenus dans 26 hôpitaux Mécanismes: – A lintroduction dans le collecteur 50% – Matériel saillant dun collecteur percé 23% – Matériel saillant de lorifice14% – Désolidarisation base/couvercle 7% – Ejection matériel lors chute collecteur 2% – Désadaptation avec encoche 2% Constatations: – Les 3/4 des collecteurs ont un volume 2 l. – Conflit système anti-reflux / matériel: 45% des cas

74 Collecteurs (3)

75 Matériels de sécurité : en résumé Le matériel de sécurité nest quun volet de la prévention Son choix doit être cohérent et concerté Adhésion et formation de léquipe sont indispensables

76 Gants et effet dessuyage Geres 1998

77 Inoculum Geres 1998 Virémie et inoculum En cas dAES inoculant 1 µl de sang

78 Geres 1998 Contact et double gantage Selon Gerberding et coll.: Le double gantage ne diminue pas la fréquence des APC MAIS : Le port de deux paires de gants divise par 3 le contact cutané avec le sang au bloc le port dune 3ème paire ne confère aucun bénéfice

79 Soins médicaux: APC moins fréquents APC moins fréquents APC graves APC graves (aiguille creuse, gros calibre) Peu de projections Peu de projections Soins chirurgicaux APC très fréquents APC très fréquents APC peu graves APC peu graves (aiguille pleine, essuyage) Beaucoup de projections Beaucoup de projections Geres 1998 AES au cours des soins médicaux et chirurgicaux Le risque cumulé est important, surtout en milieu chirurgical

80 Prise charge après AES Premiers soins Evaluation du risque prophylaxie suivi médical Conseil, soutien

81 EXPOSITION CUTANEE Laver immédiatement à leau et au savon, puis rincer Désinfecter AU MOINS 5 MINUTES – Dakin ++ (ou eau de javel 9° diluée au 5ème ) – Polyvidone iodée en solution dermique – Alcool à 70° Premiers soins

82 EXPOSITION MUQUEUSE Rincer immédiatement et abondamment AU MOINS 5 MINUTES au serum physiologique ou à défaut à leau

83 Il faut un dispositif de prise en charge des AES Il y a peut-être un traitement anti-VIH à débuter Délai le plus court possible si traitement nécessaire Après 48 heures, cest inutile Connaître le statut du patient source permet déviter la plupart des traitements : intérêt dun test « VIH rapide »

84 Dispositif post-AES Toute personne exposée devrait avoir accès à Information homogène, écrite Démarches rapides Avis dun médecin référent Prophylaxie éventuelle

85 Evaluation du risque si exposition sexuelle Type de rapport = anal/ vaginal /oral, réceptif/insertif Éjaculation ? Sang ? Lésion génitale= chancre, herpès, Rapport traumatique Rapport protégé ou non = rupture ou glissement

86 Evaluation du risque Laccident profondeur de la blessure aiguille creuse, diamètre geste IV ou IA délai entre geste et AES temps de contact si projection La source clinique (SIDA, hépatite active) charge virale, ARN-VHC+ traitements / résistance

87 Statut VIH du Patient source ? Si possible proposer sérologie VIH au patient source = test rapide ( résultat = 1h, confirmé par Elisa ) informer le labo de virologie ou de garde Si personne source inconnue ou refus de test = rechercher facteurs de risque de VIH

88 La prophylaxie post exposition : efficacité ? Etudes animales : – analogues nucléosidiques et inhibiteur de protéases utilisés en PEP ralentissent évolution de linfection VIH – le ténofovir donné dans les 24 heures suivant lexposition et poursuivi 28 jours empêche la transmission virale (+/- rôle en pré-exposition ?) Etude humaine : étude cas témoin ( CDC)

89 Les indications thérapeutiques Le traitement post exposition doit être réservé aux situations à risque identifiable de transmission VIH Pour les autres situations, la balance risque iatrogène / bénéfice nest pas en faveur de la mise en route dun traitement

90 VIH : Prise en charge immédiate (sang) Vis-à-vis du VIH Traitement : < 4 h après risque, au plus tard 48 h Pt source VIH+ : choix ttt cf. expert ExpositionPatient source +? Aiguille IV ou IATraitement Traitement* Contondant, IM, sc Traitement Pas de TTT Cutanéo-muq > 15 Traitement Pas de TTT Morsures, griffures, … Pas de TTTPas de TTT

91 Recommandations de la circulaire du 3/04/03 : expo. Sexuelles et rapport Yeni Source VIH+ (PTAS) Source inconnue Anal réceptif CP (0,3-3%) CP recommand é e si FDR Vaginal réceptif CP (0,05-0,15%)° CP recommand é e si FDR Anal insertif CP (0,01-0,18%) CP recommand é e si FDR Vaginal insertif CP (0,03-0,09%°) CP non recommand é e Rapport oral À é valuer au cas par casCP non recommand é e

92 Recommandations de la circulaire de 2008 : autres expositions et rapport Yeni Source VIH+ (PT) Source inconnue Seringue abandonnéeCP non recommandée CCM avec quantité sang importante CP si durée expo sup à 15 mn (0,006- 0,19%) CP non recommandée Autres cas (cf expos prof) CP non recommandée

93 VIH : Prise en charge immédiate (autres cas) Vis-à-vis du VIH –Le traitement nest recommandé que si la personne source est identifiée infectée par le VIH !!! avis auprès d'un référent –Morsure et griffure ne donne pas lieu à traitement

94 Evaluation de la tolérance face à plusieurs TPE Etudes multicentriques prospectives descriptives réalisées de façon successive 1998-2001 : Combivir R + Viracept R 2002 : Combivir R + Kaletra R 2003 : Combivir R + Viread R 2004 : Epivir R + Viread R + Reyataz R /Norvir R 2005 : Combivir R + Telzir R /Norvir R

95 Composition du traitement n Trithérapie n Pas de NNUC (névirapine, efavirenz) n Deux analogues nucléosidiques n AZT + 3TC, ou 3TC + tenofovir,AZT+Teno ? n Une antiprotéase boostée: n = Lopinavir, le meilleur choix ( efficacité, tolérance, ritonavir intégré) –Fosamprénavir, saquinavir –pas de nelfinavir

96 Traitement et suivi Kit initial : 3-4 jours Trace écrite de la consultation + remise dun document au patient Ré-évaluation par médecin référent Suivi de 3 mois (rapport YENI)

97 Prévention des AES -En résumé Maîtriser les AES demande : – Une approche pluridisciplinaire (MT, Hygiène, Soignants, Pharmacien, DSI, Service Economique…) – Un programme multifactoriel (formation, révision des procédures de soins, matériels de sécurité, application des PU-PS…) – Une action sur la durée (limpact nest mesurable que plusieurs années après, une meilleure information entraînant dabord une augmentation des déclarations)

98 Prévention des expositions sexuelles Cest une autre histoire !!!