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2009-10 : DU HIV et IST en pays à ressources limitées HEPATITES VIRALES B et C Diagnostic et suivi biologiques Michel Branger Virologie Bichat.

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1 : DU HIV et IST en pays à ressources limitées HEPATITES VIRALES B et C Diagnostic et suivi biologiques Michel Branger Virologie Bichat

2 HEPATITE C

3 HCV : le virus - famille des flavoviridae ( fièvre jaune, dengue ……) - virus enveloppé (inactivation virale des MDP) - virus à ARN simple brin de polarité positive « ARN messager » - réplication purement intra-cytoplasmique : clivage dune polyprotéine par enzymes cellulaires et virales - aucune forme de latence connue - aucune intégration dans le génome cellulaire

4 Schéma structural Enveloppe Capside ( core ) ARN

5 Cycle réplicatif : intra- cytoplasmique

6 Organisation génomique : C 3 NC 5 NC E1E2NS2NS3NS5ANS5B Région structurale Région non structurale NS4 Métallo-protéase Polymerase Protéase-hélicase Co-facteur Core Enveloppes ( clivage par la cellule ) ( clivage par le virus )

7 HCV : diagnostic de linfection, en deux étapes : A - la recherche dun contact viral par la détection danticorps doit toujours être la première démarche : - fenêtre pré-sérologique longue et très variable en moyenne 66 jours (38 à 94) - technique ELISA - une positivité (répétable) doit être confirmée :. sur un autre prélèvement. et par une méthode de confirmation (autre ELISA en pratique) - NB : fenêtre raccourcie par test combiné Ac-Ag

8 B - la détection dARN/HCV affirme la réplication virale et linfection actuelle : - 3 méthodes standardisées équivalentes pour le diagnostic. par PCR qualitative (sensibilité 50 UI/ml). par TMA (20 UI/ml). souvent par PCR en temps réel ( 12 UI/ml) - la persistance de détection dARN/HCV > 6 mois affirme la chronicité de linfection - NB : autre test de diagnostic direct : Ag HCV. actuellement retiré en test autonome. à réserver à certaines indications

9 Hépatite C aiguë qui évolue vers la guérison HCV / ARN Ag HCV ALT ANTICORPS

10 Hépatite C aiguë qui évolue vers la chronicité ? ? + + HCV / ARN Ag HCV ALT ANTICORPS

11 HCV : diagnostic dans des cas particuliers : A. devant une hépatite aigüe symptomatique : - si létiologie virale est probable - écarter les autres virus par les sérologies : ( HAV IgM, HEV IgM, Ag HBs, anti HBc IgM ) et détection d anti HCV - compléter en second lieu par une détection dARN / HCV si. sérologies négatives. si discordance entre deux test de détection danti HCV

12 B. diagnostic chez un sujet immuno-déprimé, en labsence possible danticorps : - ajouter une détection de lARN/HCV au bilan initial si la sérologie est négative - la répéter selon les facteurs personnels de risque ( 1 par an ? ) - cest le cas :. lors du bilan de linfection par HIV avec ID marquée et/ou élévation des transaminases. chez les hémodialysés ?. lors dun bilan pré-greffe de rein ……

13 C. chez le nouveau-né de mère HCV + et ARN/HCV + : - présence danticorps passifs - détection dARN/HCV vers 2/3 mois dâge (des faux négatifs ont été décrits plus tôt) - renouvelée vers après > 6 mois si positive, pour faire le diagnostic dinfection chronique D. chez un sujet séro-positif et ARN/HCV non détectable : - répéter la détection dARN après environ 6 mois pour affirmer léradication de linfection

14 HCV : lévaluation virologique pré-thérapeutique A - si lindication de traiter ne repose pas sur des critères virologiques B - le typage du virus est toujours nécessaire : - 6 génotypes principaux (de 1 à 6) et nombreux sous-types sans implication pronostique retenue par les consensus - par typage sérologique des anticorps : « sérotype » - ou étude de lARN/HCV après amplification : génotype. par hybridation (méthode LIPA). ou par séquençage (référence région NS5B) - cest le principal facteur de pronostic dune bonne réponse au traitement (2 et 3 plus sensibles) et de choix du protocole de traitement (6 ou 12 mois).

15 C - la quantification de lARN circulant ( charge virale ) - pas de valeur pronostique pour lévolution spontanée. facteur 2 à 8 chez les co-infectés par HIV - mais valeur prédictive de la probabilité de réponse au traitement pour les types 1 et 4 - surtout point de départ pour la prédiction précoce dune possible réponse, en cours de traitement

16 HCV : le suivi de la réponse au traitement A - lobjectif est lobtention dune réponse virologique soutenue (SR) - négativation (qualitative) de lARN/HCV circulant 6 mois après la fin du traitement - par une technique de sensibilité < 50 UI/ml - équivalente à une guérison de linfection

17 B - la réponse à la fin du traitement : - nexclut pas une rechute après larrêt du traitement :. rechutes précoces (< 6 mois) fréquentes. il existe aussi des échappements sous traitement - mais permet de distinguer les « non répondeurs » des « rechuteurs » - intérêt pour envisager un éventuel traitement ultérieur

18 3 - importance de la prédiction précoce dune possible guérison par des critères virologiques (génotypes 1 et 4; bithérapie standard): - à S24 : valeur décisionnelle consensuelle de la négativation (qualitative) de lHCV/ARN (technique sensible) - à S12 : valeur décisionnelle consensuelle dune baisse de la CV dau moins 2 log (même technique quà S0). répondeurs précoces avec ARN/HCV indétectable. répondeurs lents avec ARN/HCV détectable études de protocoles de tt allongés - à S4 : grande valeur de la négativation de lARN (répondeur rapide) études de protocoles raccourcis (génotypes 2 et 3) - voire à H24 ……

19 Identification and Planning Résumé des tests pour HCV Diagnostic et bilan Traitement Diagnostic Serologie Detection ARN Prognostic Test non invasif Biopsie hépatique Durée du traitement Genotype Quantification ARN Suivi de la réponse Quantification ou détection ARN Decision de traiter Stade Test Daprès Clinical Care Options 2005

20 HEPATITE B

21 HBV : le virus - famille des hepadnavirus : nombreux virus animaux apparentés tous différents du HBV humain (de la marmotte, du canard de Pékin, de lécureuil fouisseur…… etc) - virus enveloppé - virus à ADN bicaténaire circulaire compacté par chevauchement des 4 zones de lecture - virus à réplication cytoplasmique et intra-nucléaire :. avec une étape de rétro-transcription. forme de latence : DNA super-enroulé. intégration dans le génome cellulaire

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24 - ADN circulaire nucléotides - double brin - 4 cadres de lecture - chevauchants organisation génomique

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26 grande variabilité génétique I – huit génotypes : de A à H. répartition géographique. implications cliniques en cours dévaluation II – mutations « spontanées » au cours de linfection chronique : régions C et pré-C ( synthèse Ag HBe) III – mutations induites :. par pression immunitaire (immunoglobulines) région S. par les traitements par analogues nucléos(t)idiques région POL

27 HBV : le diagnostic de linfection : facilité par la richesse des explorations « sérologiques » : - diagnostic direct par lAg HBs - diagnostic indirect par différents anticorps le diagnostic de linfection nécessite rarement un autre test direct : la détection de lADN/HBV

28 A - Trois systèmes de marqueurs sériques utilisés en routine :. HBs : système « infection clinique » - Ag HBs : test diagnostique direct dinfection - anti HBs : anticorps de guérison, protecteur. HBc : système « contact » - « jamais » dAg HBc détectable - anti HBc totaux présents tout au long de linfection ; anticorps IgM de haut titre au début de linfection. HBe : système « réplication » - utile si Ag HBs + - indicateur surtout de réponse au traitement NB: 3 marqueurs « usuels » : Ag HBs, anti HBs, anti HBc totaux

29 Infection Infection Immunisation aiguë récente Ag HBs Anticorps anti HBs Hépatite B aiguë qui évolue vers la guérison système HBs ( = infection clinique)

30 Hépatite B qui évolue vers la guérison système HBc ( = contact ) Ig G Ig M Infection Infection Immunisation aiguë récente

31 Hépatite B qui évolue vers la guérison système HBe ( = réplication ) Ag HBe Anti HBe Infection Infection Immunisation aiguë récente

32 Hépatite B qui évolue vers la guérison les trois systèmes usuels Ag HBs Anti HBs Anti HBc aiguë récente immunisation Anti HBe Ag HBe S E C

33 Ag HBs Anti HBc totaux Ag HBe Hépatite B aiguë qui évolue vers la chronicité anti HBc IgM

34 utilisation rationnelle des marqueurs sériques (tests de première intention à compléter aux 3 marqueurs usuels si positifs) dépistage chez un sujet asymptomatique :. Ag HBs et anti HBc totaux pour tous (ANAES 2003). alternative validée par lAASLD pour les sujets immunocompétents : anti HBc totaux diagnostic d une hépatite B aigüe :. Ag HBs et anti HBc IgM

35 suivi dun portage chronique :. Ag HBs ( > 6 mois par définition ). Ag HBe et anti HBe recherche de la réponse au vaccin :. titrage d anti HBs NB : pour toute découverte dAg HBs positif :. compléter le profil aux 3 marqueurs usuels. prélèvement de contrôle et test de neutralisation. étude du système HBe

36 interprétation des profils sérologiques Ag HBs « isolé » : - vaccination récente - réactivité non spécifique neutralisation négative - début dinfection - sujet immuno-déprimé ou cirrhotique ( défaut de détection des anti HBc totaux)

37 anti HBc « isolé » : - immunisation ancienne (perte des anti HBs) - infection aiguë récemment guérie - incapacité de synthèse significative des anti HBs - réactivité non spécifique - anticorps passifs - infection chronique avec Ag HBs non détecté ( titre très faible ou Ag HBs muté ) anti HBs « isolé » : - réponse à la vaccination - anticorps passifs - anticorps non spécifique et non protecteur (faible)

38 B – A létape du diagnostic la recherche de lHBV/DNA nest indiquée que face à une « insuffisance » dans la détection de lAg HBs : - défaut de sensibilité de la détection : exceptionnel - mutant Ag HBs non détectable : discordance des tests - hépatite B occulte : présence dHBV/DNA dans le foie ou le sérum en labsence dAg HBs sérique. généralement très faible réplication. intérêt transfusions et greffes ; coinfections. surtout difficultés dinterprétation en clinique pas de test qualitatif très sensible standardisé on utilise des tests de quantification : trop peu sensibles, sauf la PCR en temps réel

39 HBV : suivi virologique des patients non traités Evolution spontanée en quatre phases (contamination péri-natale) I – suivi sérologique (annuel ?) - séroconversion HBe - voire perte dAg HBs et immunisation II – suivi de la charge virale (semestriel ?) - baisse au dessous du seuil de signification clinique UI/ml chez immunocompétent. 200 UI/ml chez immunodéprimé - valeur pronostique péjorative dune réplication élévée de longue durée ( études REVEAL) III – NB : suivi de la fibrose et surveillance pour le CHC

40 phase 1 phase 2 phase 3 phase 4 Ag HBs Anti HBs Ag HBe Anti HBe HBV/DNA ALT

41 Phase 1 : tolérance immunitaire - HBV/DNA élevé - transaminases normales Phase 2 : rejet immunitaire - baisse de lHBV/DNA - transaminases élevées et fluctuantes Phase 3 : portage « non réplicatif » - HBV/DNA < seuil clinique - transaminases selon la durée de la phase 2 Phase 4 : réactivation - peu de tendance spontanée à la résolution

42 HBV : suivi virologique des patients traités I – L évaluation virologique pré-thérapeutique : A - le typage de lHBV : - génotype ( LIPA ou séquençage ) - nombreuses études sur les implications en clinique :. évolution spontanée (?). traitement par IFN certainement B - la quantification de lHBV/DNA circulant (charge virale) - participe au choix du traitement

43 C - la recherche de mutations survenues au cours de linfection : - mutations spontanées de la région core :. surtout pré-core ( codon stop ) hépatites HBe négatives - mutations de résistance aux traitements :. mutations transmises. mutations spontanées. traitements par des molécules actives sur HBV

44 II – Le suivi virologique sous traitement : la sensibilité primaire au traitement est définie par une chute précoce de la charge virale ( > 2 log à M6 ; ou > 1 log à M3) la réponse est suivie sur des bilans trimestriels : - bilan sérologique : lobjectif est la séroconversion dans le système HBe ; certains arrêtent le tt six mois après. - et charge virale :. quantification de la réponse obtenue. dépistage précoce de résistance au traitement

45 2 000 Evolution de la charge virale au cours du suivi résistance 12 Réponse primaire Réponse obtenue UI/ml

46 l exploration de la résistance du HBV aux traitements : - si ré-ascension > 1 log de la charge virale sur 2 points - actuellement par tests génotypiques ( InnoLipa ou séquençage) - fréquence très variable selon les molécules :. 15 à 20 % par an pour lamivudine. 5 % après 3 ans pour adéfovir. pas de mutation décrite pour le ténofovir

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