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Addictions et conduites dopantes Séminaire DCEM 2 Deuxième partie Henri-Jean Aubin Hôpital Emile roux.

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1 Addictions et conduites dopantes Séminaire DCEM 2 Deuxième partie Henri-Jean Aubin Hôpital Emile roux

2 Plan Modèles cognitivo-comportementaux Troubles liés à l usage de l alcool Tabagisme Comorbidités psychiatriques Addictions comportementales Conduites dopantes

3 Les modèles cognitivo- comportementaux des addictions

4 Apprentissage social A Bandura

5 Conditionnement classique Pavlov 1927 Stimulus inconditionnel nourriture Stimulus conditionnel cloche Réponse inconditionnelle Réponse conditionnelle salivation

6 Conditionnement classique Wilker 1965, 1973 Stimulus inconditionnel Présence héroïne / injection Stimulus conditionnel Attirail / injection placebo Réponse inconditionnelle Réponse conditionnelle Symptômes de sevrage / défonce

7 Conditionnement classique Stimulus inconditionnel (Présence dalcool) Stimulus conditionnel (Ami buveur) Réponse inconditionnelle Réponse conditionnelle Craving

8 Conditionnement opérant Skinner 1953 sensations de manque émotions négatives renforcement négatif consommation Sensations agréables bénéfices sociaux renforcement positif

9 Effet du renforçateur en fonction du délai Renforcement Temps

10 Modelage observation du comportement /croyances / valeurs modalités sensorielles nombreuses : efficacité influences sociales –famille –amis mode dapprentissage efficace peu dexpositions suffisent (contrairement au conditionnement)

11 Attentes positives négatives issues du modelage, puis de lexpérience

12 Efficacité personnelle confiance en sa capacité à gérer une situation particulière

13 Prévention de la rechute A Marlatt

14 Situations à haut risque

15 Gestion des situations à haut risque 1. gestion efficace situation à risque gestion efficace augmentation efficacité personnelle baisse risque de rechute

16 Gestion des situations à haut risque 2. gestion inefficace situation à risque gestion inefficace baisse efficacité personnelle / attente effets + de la substance augmentation risque de rechute consommation Effet de violation de labstinence

17 Gestion des situations à haut risque 2. gestion inefficace situation à risque gestion inefficace baisse efficacité personnelle / attente effets + de la substance augmentation risque de rechute consommation Effet de violation de labstinence

18 Gestion des situations à haut risque 2. gestion inefficace situation à risque gestion inefficace baisse efficacité personnelle / attente effets + de la substance augmentation risque de rechute consommation Effet de violation de labstinence

19 Gestion des situations à haut risque 2. gestion inefficace situation à risque gestion inefficace baisse efficacité personnelle / attente effets + de la substance augmentation risque de rechute consommation Effet de violation de labstinence

20 Gestion des situations à haut risque 2. gestion inefficace situation à risque gestion inefficace baisse efficacité personnelle / attente effets + de la substance augmentation risque de rechute consommation Effet de violation de labstinence

21 Gestion des situations à haut risque 2. gestion inefficace situation à risque gestion inefficace baisse efficacité personnelle / attente effets + de la substance augmentation risque de rechute consommation Effet de violation de labstinence

22 dissonance cognitive –engagement dans labstinence / consommation –transgression conflit interne –culpabilité : émotion pénible soulagée par la drogue –retrait de son engagement croyance en linéluctabilité de la rechute baisse du sentiment defficacité personnelle effet psychotrope de la substance

23 Troubles liés à lusage de l alcool

24 Épidémiologie Consommation : 3ème rang en Europe Coût social : 1er rang parmi les addictions 20% des consultations de médecine générale 15-25% des hospitalisations Cause de décès : 3ème rang décès par an

25 Alcoolisme féminin Consommation plus souvent solitaire Associée aux psychotropes Comorbidité dépressive Grossesse : –malformation –retard du développement –Syndrome dAlcoolisme Fœtal –Préconisation = abstinence complète

26 Étiologie Facteurs génétiques : 50% du risque Facteurs socio-culturels : –représentations culturelles –professions à risque –milieu social défavorisé –chômage Facteurs de personnalité : –impulsivité –recherche de sensations

27 dépistage Sujets à risque : –autres conduites addictives –troubles psychiatriques –tentatives de suicide –accidents Situations à risque –grossesse ++ –prescription de psychotropes

28 Quantification de la consommation dalcool A FAIRE SCHEMA DES VERRES

29 CAGE (DETA) Avez-vous déjà ressenti le besoin de Diminuer votre consommation de boissons alcoolisées ? Votre Entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation dalcool ? Avez-vous déjà eu limpression que vous buviez Trop ? Avez-vous déjà eu besoin dAlcool dès le matin pour vous sentir en forme ?

30 AUDIT Alcohol Use Disorder Identification Test 10 questions 12 derniers mois

31 Dosages biologiques Dépistage dune consommation excessive GGT VGM CDT

32 Classification clinique Abstinence Usage simple Usage à risque –consommation excessive –situations à risque Usage nocif / Abus Dépendance

33 Ivresse simple Phase dexcitation motrice (1-2 g/l) –désinhibition / logorrhée –euphorie / tristesse –agressivité Phase dincoordination (>2 g/l) –incohérence idéïque –confusion –syndrome cérebelleux Phase comateuse (>3 g/l)

34 Ivresse pathologique Fréquent si : –trouble de la personnalité –trouble cérébral organique (épilepsie…) Ivresse excito-motrice Ivresse hallucinatoire Ivresse délirante

35 Syndrome de sevrage Hyperactivité neurovégétative Augmentation du tremblement des mains Insomnie Nausées ou vomissements Hallucinations ou illusions transitoires Agitation psychomotrice Anxiété Crises convulsives de type grand mal

36 Delirium Tremens (DT) Confusion mentale Hypertonie oppositionnelle délire hallucinatoire –de type onirique –à prédominance visuelle (zoopsies ++) –majoré par l obscurité –risque de passage à l acte Déshydratation Risque vital

37 Les cibles thérapeutiques maturation motivationnelle aide à larrêt/réduction de la consommation traitement de la comorbidité –psychiatrique –somatique traitement des troubles cognitifs traitement des troubles relationnels traitement des problèmes sociaux prévention de la rechute

38 Traitement de lalcoolisation aiguë Ambiance calme Hydratation Prescription de sédatifs uniquement si agitation dangereuse

39 Fréquence du syndrome de sevrage Syndrome de sevrage : – % des sujets alcoolodépendants Antécédent de DT ou crise convulsive – 13 %

40 Durée du syndrome de sevrage Premiers symptômes –6-48 heures Crises comitiales –90% dans les 48 heures DT –Dans les 4 jours Syndrome de sevrage –Résolu dans la semaine

41 Objectifs du traitement Prévenir / réduire les symptômes du sevrage Prévenir / traiter les complications –Crises comitiales –Hallucinations –DT

42 Le traitement Benzodiazépines Indications : –Sevrage en cours : symptômes significatifs –Si le patient est alcoolisé : antécédent de symptômes de sevrage significatifs

43 Modes dadministration Entretien initial Rôle de lenvironnement Dose dattaque Réduction rapide de la posologie

44 Sevrage associé des médicaments Prolongation de la symptomatologie du syndrome de sevrage alcoolique Crises comitiales tardives Augmentation de la posologie et de la durée du traitement

45 Hydratation et vitaminothérapie Hydratation suffisante –le plus souvent per os Vitamine B1 systématique si –signes neurologiques –carences alimentaires –glucose parentéral

46 Modes de prise en charge Ambulatoire –consultations de médecine générale –spécialisées –Centres de Consultation Ambulatoire dAlcoologie Résidentiel –hospitalisation pour sevrage (cure) –post-cure Approche pluridisciplinaire

47 Prévention de la rechute

48 Effet antabuse –disulfirame Modulateur des récepteurs NMDA –Acamprosate Antagoniste des récepteurs opiacés –Naltrexone

49 Disulfirame

50 Métabolisme de léthanol Ethanol Acétaldéhyde Acétate ADH ALDH

51 Effet antabuse Disufilrame Ethanol Acétaldéhyde Acétate ADH ALDH

52 Réaction Ethanol-disulfirame Bouffées congestives du visage Nausées / vomissements Sensation de malaise Tachycardie Hypotension Exceptionnellement : –Collapsus, mort subite, TDR, angor, IDM, dépression respiratoire, accidents neurologiques

53 disulfirame contre-indications Insuffisance hépatique / rénale / respiratoire sévère Diabète Atteintes neuropsychiques Atteinte cardiovasculaire Alcool < 24 heures

54 disulfirame Efficacité Problèmes méthodologiques +++ Etudes anciennes = pauvreté méthodologique Résultats équivoques Supériorité de la supervision dans le cadre dune prise en charge globale

55 disulfirame prescription Espéral / TTD-B3-B4 1 cp / j le matin Prise continue autogérée Prise ciblée Supervision

56 Acamprosate

57 Mécanisme daction Régulation des récepteurs NMDA Site daction : récepteurs à la spermidine Correction de lhyper-excitabilité neuronale - neuroprotection Régulation de lactivité dopaminergique mésolimbique

58 Acamprosate Excitation Inhibition AlcoolisationSevrage Effet aigu Développement dune tolérance Sd sevrage

59 Acamprosate Excitation Inhibition Craving Stimulus Acamprosate

60 Prescription –Aotal 6 cp / j (4 cp/j si < 60 kg) –Durée : 1 an –Coût : 1,10 à 1,65 /j Effets secondaires –Diarrhée –Prurit Contre-indication –Insuffisance rénale

61 Naltrexone

62 Mécanisme daction Antagonisme des récepteurs mu Régulation de lactivité dopaminergique mésolimbique

63 Naltrexone Prescription –ReVia 1 cp / j le matin (1/2 à 2 cp / j) –Durée : 3 mois –Coût : 1,53 /j Effets secondaires –Nausées / vomissements, céphalées, insomnie, anxiété, nervosité, douleurs abdominales, douleurs articulaires / musculaires Contre-indications –Insuffisance hépatique sévère, prise dopiacés

64 Tabagisme

65 La fumée du tabac composés dont plus de 40 cancérigènes Source: US Department of Health and Human Services Reducing the health consequences of smoking: 25 years of progress. A report of the Surgeon General, Nitrosamines irritant + cancérogène CO hypoxie sang + muscle Cadmium accumulation Benzopyrène goudron cancérogène Nicotine addictive Polonium radioactif (1/2 vie > 1000 ans) Dioxines cancérogène Acroléine irritant 1

66 morts attribuées au tabac en France cancer du poumon acc. vasculaire et cardiopathie BPCO Cancer vessie autres cancers divers hommes femmes Cancers ORL Source C Hill Conf Consensus 1998

67 - du poumon ( 15) - du pharynx et du larynx ( 10) - de l'œsophage ( 7) - de la bouche et du rein ( 4) - de la vessie ( 3) - du pancréas ( 2) Source: Doll RESP 2001 Fumer augmente nettement le risque de cancer :

68 Bronchites Risque augmenté de 72 % si la mère fume 29 % si un autre membre de la famille fume Mort subite du nourrisson Risque multiplié par 2 Otite récidivante Risque augmenté de % selon que le père, la mère ou les 2 fument Crise dasthme Risque augmenté de +14, +38 et +48% selon que père, mère ou les 2 fument Les quatre principaux risques du tabagisme passif chez lenfant

69 Evolution chez les adultes Au cours de la décénie 90 : –peu dévolution de la prévalence tabagique décroissance de 40 % à 35 % (quotas) stabilité à 35% (aléatoire) –baisse de la prévalence chez les hommes –stabilité chez les femmes

70 Evolution chez les jeunes vieillissement de lentrée dans le tabagisme : moyenne = 15 ans Garçons / filles –Décénie 70 : garçons > filles –Décénie 80 : garçons < filles –Décénie 90 : garçons = filles lnfluence du niveau socio-économique –la prévalence du tababagisme augmente avec le NSE de la famille

71 Tabagisme selon lâge et le sexe Baromètre Santé 2000 CFES. 4,9% 18,7% 39,3% 47,4% 51,9% 45,9% 33,2% 25,4% 16,4% 3,7% 42,8% 43,0% 38,0% 24,8% 13,5% 7,8% 50,7% 41,9% 31,5% 48,6% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 12-13ans 14-15ans 16-17ans 18-19ans 20-25ans26-34ans35-44ans45-54ans55-64ans65-75ans Hommes Femmes

72 Sevrage tabagique Humeur dysphorique ou dépressive Insomnie Irritabilité, frustration, colère Anxiété Difficultés de concentration Fébrilité Diminution du rythme cardiaque Augmentation de lappétit ou prise de poids

73 Traitement du syndrome de sevrage tabagique

74 Conseil minimal Est-ce que vous fumez ? Est-ce que vous voulez arrêter ? oui non Donnez un document oui non 1% darrêts spontanés 1% darrêts spontanés 2% avec le Conseil minimal = fumeurs en moins / an 2% avec le Conseil minimal = fumeurs en moins / an

75 Traitement par nicotine effets thérapeutiques augmentation du taux dabstinence réduction du syndrome de sevrage –envies de fumer –irritabilité –troubles de la concentration –+/- dépression –+/- prise de poids

76

77 Cinétique de la nicotine D'après Russel minutes Cigarette Spray Nasal Gomme 2 mg Timbre 21 mg Nicotine plasmatique ng/ml 25 0 Gomme 4 mg Inhaleur

78 Substitution nicotinique 7 mg/24 h14 mg/ 24 h21 mg/24 hNiquitin GSK 7 mg/24 h14 mg/ 24 h21 mg/24 hNicopatch Pierre Fabre Santé 7 mg/24 h14 mg/ 24 h21 mg/24 hNicotinell Novartis 5 mg/16 h10 mg/16 h15 mg/16 hNicorette Pharmacia Petit 10 cm² Moyen 20 cm² Grand 30 cm² TIMBRE

79 Substitution nicotinique NicoretteInhaleur à sucer2 et 4 mgNiquitin sublingual2 mgNicorette microtab Comprimés ?2 mgNicogum Menthe, fruit2 et 4 mgNicotinell Normal,menthe, orange 2 et 4 mgNicorette Gommes GoûtDosage

80 TSN : suivi Première visite de suivi à J8 : adaptation des doses Diminution progressive des doses par palier denviron 4 semaines Surveillance tolérance, poids, syndrome dépressif, entretien motivation……

81 Zyban (1) efficace sur : –arrêt du tabac –syndrome de sevrage –envies de fumer –prise de poids efficacité indépendante de l activité antidépressive plus efficace qu un traitement standardisé nicotinique

82 Zyban (2) 1 cp par jour J7 1 comprimé matin et soir J1J6 avec un intervalle de plus de 8 h S2 S0S1 Consommation de tabac 7 à 9 semaines

83 Cigarettes aux plantes: type NTB

84 Comorbidité psychiatrique

85 responsabilité de lintoxication –alcool –cocaïne –cannabis responsabilité du sevrage –tabac –alcool –opiacés –cocaïne

86 Dépression majeure (DSM-IV) Humeur dépressive Anhédonie Perte de poids Insomnie Ralentissement Fatigue - perte dénergie Dévalorisation -culpabilité Troubles cognitifs Idées suicidaires

87 Dépression / anxiété en pratique Traitement = sevrage prolongé dalcool Traitement pharmacologique de fond –Si les symptômes persistent au delà de 2-4 semaines

88 Addictions comportementales

89 Addiction Goodman, 1990 Processus selon lequel un comportement, qui permet à la fois léprouvé d un plaisir et le soulagement d une tension interne, est répété, malgré les efforts pour en réduire la fréquence, du fait de la perte de contrôle au cours de sa réalisation, et poursuivi malgré ses conséquences négatives

90 DSM IV Troubles liés aux substances

91 Les substances

92 Conception bidimensionnelle Conséquences négatives Dépendance

93 DSM-IV 2 dimensions –abus = conséquences sociales –dépendance Hiérarchisées Généralisation à partir de la sémiologie alcoologique

94 DSM IV « Addictions comportementales »

95 Troubles du contrôle des impulsions Jeu pathologique Kleptomanie

96 Jeu pathologique (1) Préoccupation par le jeu Besoin de jouer avec des sommes dargent croissantes Efforts infructueux pour contrôler, réduire ou arrêter la pratique du jeu. Agitation ou irritabilité lors des tentatives de réduction ou darrêt Joue pour soulager une humeur dysphorique

97 Jeu pathologique Retourne souvent rejouer pour se refaire Ment pour dissimuler lampleur réelle de ses habitudes de jeu. Actes illégaux pour financer le jeu. Met en danger une relation affective, un emploi ou des études à cause du jeu. Compte sur les autres pour obtenir de largent et se sortir de situations financières désespérées dues au jeu

98 Troubles des conduites alimentaires Boulimie Anorexie mentale

99 La boulimie (1) Crise de boulimie : –Absorption, en une période de temps limitée, dune quantité de nourriture largement supérieure à ce que la plupart des gens absorberaient dans les mêmes circonstances. –Sentiment de perte de contrôle Comportements compensatoires visant à prévenir la prise de poids Surviennent tous deux au moins deux fois par semaine pendant trois mois.

100 La boulimie (2) Lestime de soi est influencée de manière excessive par le poids et la forme corporelle

101 Addictions non classées dans le DSM IV

102 Achats pathologiques Tentatives de suicide

103 Principes thérapeutiques Interventions motivationnelles Thérapies cognitivo-comporetmentales Associations dentre-aide Traitement des comorbidités psychiatriques

104 Conduites dopantes

105 Définitions Conduite dopante –consommation de substances pour améliorer ses performances (compétition sportive, examen, situation professionnelle…) Dopage –consommation de substances ou procédés interdits par Comité International Olympique Ministère de la Jeunesse et des Sports

106 Epidémiologie 3-4% de prélèvements positifs par an Enfants sportifs : 3-5% dutilisateurs Amateurs adultes : 5-15% dutilisateurs

107 Facteurs prédisposants Sexe –masculin âge –début dans ladolescence modèle familial obligation de résultats Isolement socio-affectif Recherche dintégration

108 Éléments cliniques évocateurs Augmentation anormale de la masse musculaire et de la puissance musculaire –Hormone de croissance ? –IGF 1? –Stéroïdes anabolisants Bradycardie excessive associée à une augmentation anormale des capacités de transport en oxygène –EPO ?

109 Loi du 23/3/1999 Sport et produits dopants Objectifs –Encadrer la surveillance –Autorité administrative indépendante –Renforcer les sanctions pénales et admi Trois catégories –substances interdites –substances interdites dans certains sports –procédés interdits

110 Stimulants Effets recherchés : –agressivité, diminution de la sensation de fatigue Effets indésirables : –HTA, troubles cardiaques, tremblements, dépendance, anorexie, insomnie, épuisement, excitation, euphorie, hallucinations 62 substances –amphétamines –cocaïne –éphédrine

111 Narcotiques Effets recherchés : –diminution de la sensation de douleur Effets indésirables : –dépendance, dépression respiratoire, bradycardie, baisse de la concentration, nausées - vomissements, constipation 10 substances –buprénorphine –héroïne –morphine –méthadone

112 Cannabinoïdes Effets recherchés : –diminution du stress, euphorie Effets indésirables : –troubles de la mémoire, de la concentration, et de la coordination motrice

113 Agents anabolisants Effets recherchés : –augmentation de la masse et de la force musculaire Effets indésirables : –stérilité, HTA, agressivité, impuissance, K prostate, virilisation (femmes) 48 substances –stéroïdes anabolisants androgènes –clenbutérol –zéranol

114 Hormones peptidiques Effets recherchés : –variables Effets indésirables : –variables 26 substances –insuline –érythropoïétine (EPO) –IGF-1 –ACTH –gonadotrophine chorionique

115 Béta-2 agonistes Effets recherchés : –augmentation de la masse musculaire Effets indésirables : –arythmie, excitation, tremblements, anxiété 9 substances –salbutamol –clembutérol

116 Anti-oextrogéniques Effets recherchés : –variables Effets indésirables : –variables 10 substances –tamoxifène –anastrazole

117 Glucocorticostéroïdes Effets recherchés : –anti-fatigue, anti-douleur, anti-inflammatoire, euphorisant Effets indésirables : –HTA, diabète, ostéoporose, ulcères, infections, insomnie 29 substances

118 Substances utilisées StimulantsStupéfiantsCorticoides Autres 50% 17.7% 1.4% 35.7%

119 Substances interdites dans certains sports

120 Alcool Effets recherchés : –détente, diminution des tremblements, augmentation de la confiance en soi

121 Béta-bloquants Effets recherchés : –diminution des tremblements, effet anti-stress

122 Diurétiques Effets recherchés : –perte de poids, diminution de la concetration de substances interdites dans les urines

123 Procédés interdits Amélioration du transfert doxygène : –dopage sanguin –produits améliorant la consommation, le transport ou la libération doxygène Manipulation pharmacologique, chimique et physique Manipulation physique


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