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Les troubles bipolaires Marie Tournier Pôle du Professeur Verdoux - CH Charles Perrens Université Bordeaux Segalen Unité INSERM U657 de Pharmaco-épidémiologie.

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1 Les troubles bipolaires Marie Tournier Pôle du Professeur Verdoux - CH Charles Perrens Université Bordeaux Segalen Unité INSERM U657 de Pharmaco-épidémiologie

2 Épisodes thymiques bipolaires

3 Syndromes thymiques Groupe de symptômes –Humeur Qualité Quantité –Degré de variation/normale –Durée de lhumeur anormale –Caractéristiques végétatives (sommeil, appétit, poids, libido) –Caractéristiques cognitives (concentration, attention, mémoire) –Contrôle des impulsions (suicide…) –Caractéristiques comportementales (motivation, plaisir, intérêt, fatigabilité) –Caractéristiques somatiques (céphalées, douleurs, tension musculaire)

4 Etat dépressif Syndrome constitué de 2 éléments fondamentaux –Humeur dépressive Vision pessimiste du monde et de soi-même Douleur morale Anhédonie –Diminution globale des forces pulsionnelles, de lactivité motrice et des processus intellectuels = inhibition = perte de lélan vital Ralentissement psychomoteur Fatigue Parfois associés à –Symptômes psychotiques –Anxiété

5 Episode dépressif majeur Critères DSM IV CRITERE A: Durée : 2 semaines Changement par rapport au fonctionnement antérieur Au moins un des deux 1)Humeur dépressive toute le journée presque tous les jours (triste ou vide) 2)Diminution de lintérêt ou du plaisir pour presque toutes les activités toute la journée tous les jours Au moins 4 des symptômes suivants [ou 3 si (1) & (2) présents] 3) ou de poids significatifs (5%) ou ou de lappétit tous les jours 4)Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours 5)Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours 6)Fatigue ou perte dénergie presque tous les jours 7)Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée presque tous les jours 8)Diminution de l aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous les jours 9)Pensées de mort récurrentes, idées suicidaires avec ou sans plan précis ou tentative de suicide

6 Episode dépressif majeur Critères DSM IV CRITERE B: les symptômes ne correspondent pas à un épisode mixte CRITERE C: souffrance cliniquement significative ou altération du fonctionnement social, professionnel ou dans dautres domaines importants CRITERE D: symptômes non directement imputables à une substance ou une affection médicale générale CRITERE E: symptômes pas mieux expliqués par un deuil

7 Etat maniaque Période délimitée avec élévation anormale et persistante de lhumeur pendant au moins une semaine ou nécessitant une hospitalisation avec –humeur classiquement euphorique et exaltée mais souvent labile et irritable, avec hyperréactivité émotionnelle, hyperesthésie et hypersyntonie –accélération des processus idéiques, tachypsychie, coq à lâne, logorrhée (accélération du débit verbal), jeux de mots, associations par assonance impression de supériorité intellectuelle qui augmente lestime de soi –mégalomanie –hyperactivité psychomotrice souvent désorganisée et improductive –désinhibition et augmentation de la motivation, le patient peut ne pas avoir conscience du danger représenté par certaines conduites et avoir des conduites à risque telles que la conduite automobile, une hyperactivité sexuelle, la prise dalcool ou de substances, des achats inconsidérés…. Parfois caractéristiques psychotiques –hallucinations et idées délirantes –le plus souvent congruentes à lhumeur: thématiques mégalomaniaques ou messianique….

8 Épisodes (hypo)maniaque Critères DSM IV CRITERE A: Période délimitée avec élévation anormale et persistante de lhumeur pendant au moins 1 semaine ou nimporte quelle durée si hospitalisation CRITERE B: Au cours de cette période avec humeur perturbée au moins 3 des symptômes suivants (ou 4 si humeur seulement irritable) : 1)Augmentation de lestime de soi ou idées de grandeur 2)Réduction du besoin de sommeil 3)Plus grande communicabilité ou désir de parler constamment 4)Fuites de idées ou tachypsychie 5)Distractibilité (attention facilement attirés par des stimuli extérieurs) 6)Augmentation de l activité ou agitation psychomotrice 7)Engagement excessif dans des activités agréables mais risquées (achats, activité sexuelle…)

9 Épisode maniaque – critères DSM IV CRITERE C: les symptômes ne correspondent pas à un épisode mixte CRITERE D perturbation de lhumeur suffisamment sévère pour entraîner une altération marquée du fonctionnement professionnel, des activités sociales ou des relations interpersonnelles ou hospitalisation ou caractéristiques psychotiques CRITERE E: symptômes non directement imputables à une substance ou une affection médicale générale

10 Épisode hypomaniaque – critères DSM IV CRITERE C: modifications indiscutables du fonctionnement, différent des périodes asymptomatiques CRITERE D perturbation de lhumeur et modification du comportement manifestes pour les autres CRITERE E: sévérité non suffisante pour entraîner une altération du fonctionnement professionnel, des activités sociales ou une hospitalisation ou des caractéristiques psychotiques CRITERE F: symptômes non directement imputables à une substance ou une affection médicale générale

11 Épisode mixte - Manie dysphorique – Dépression mixte Critères diagnostiques: –Etat mixte DSM IV: Épisode mixte=épisode maniaque + épisode dépressif (5 symptômes dépressifs hormis symptômes communs avec manie comme insomnie, agitation, trouble de la concentration) pendant au moins une semaine CIM X: Co-occurrence ou alternance rapide de symptômes maniaques, hypomaniaques ou dépressifs. –Manie dysphorique= épisode maniaque +3 symptômes dépressifs –Dépression mixte = épisode dépressif + 2 symptôme maniaques

12 Épisode mixte - Manie dysphorique – Dépression mixte Prévalence féminine Tendance à la mixité symptomatique chez les adolescents Antécédents dépisodes et dhospitalisations antérieures nombreux Antécédents familiaux de dépression fréquents Taux élevé de tempérament dépressif antérieur

13 Diagnostic des troubles bipolaires de lhumeur Trouble bipolaire type I Au moins un épisode maniaque ou mixte Trouble bipolaire type II –Au moins un épisode dépressif majeur –Au moins un épisode hypomaniaque

14 Phases du trouble bipolaire, NIMH Collaborative Depression Study Trouble bipolaire I, n=146 12,8 ans Trouble bipolaire II, n=86 13,4 ans Judd et al, Arch Gen Psychiatry 2002, 2003; Mitchell et al, Bipolar Disord 2004

15 Comparaison dépression bipolaire / unipolaire Risque suicidaire –Plus de TS (26–29% vs 14–16%) –Idéations suicidaires (79%) –Suicide –Trouble bipolaire II > I Mitchell et al, Bipolar Disord 2004, 2008; Yatham et al, Bipolar Disord 2004

16 Symptômes maniaques sub-syndromiques pendant la dépression bipolaire Fréquents Non identifiables par les critères DSM IV, trop stricts Cliniquement importants –Anxiété –Symptômes psychotiques –Impulsivité –Antécédents dabus dalcool ou de substances –Antécédents de tentatives de suicide –Distractibilité –Fuite des idées ou tachypsychie –Logorrhée –Agitation psychomotrice Merikangas et al, Arch Gen Psychiatry 2007; Swann et al, Bipolar Disord 2007; Goldberg et al, Am J Psychiatry 2009

17 Facteurs prédictifs de « bipolarisation » NIMH Collaborative Depression Study –EDM à linclusion –N=550 –Suivi de 17,5 ans en moyenne –12,2% de trouble bipolaire II & 7,5% de trouble bipolaire I –Facteurs prédictifs Nombre de symptômes hypomaniaques de faible intensité Réduction du besoin de sommeil Énergie inhabituelle Augmentation de lactivité orientée vers un but Âge de début précoce Antécédents familiaux de trouble bipolaire du même sous-type Symptômes psychotiques Fiedorowicz et al, Am J Psy 2011

18 Facteurs prédictifs de « bipolarisation » 67,6% des sujets devenant bipolaires ne présentent aucun symptôme hypomaniaque Seuil de 3 symptômes hypomaniaques –Sensibilité 16% –Spécificité 95% –VPP 42% –VPN 82% Fiedorowicz et al, Am J Psy 2011

19 Critères diagnostiques opérationnels Plus haute probabilité de dépression bipolaire si au moins 5 critères –Hypersomnie / Augmentation du temps de sieste –Hyperphagie / Prise de poids –Membres de plomb –Ralentissement psychomoteur –Caractéristiques psychotiques / Culpabilité pathologique –Labilité thymique / Symptômes maniaques –Âge de début précoce (< 25 ans) –Multiples antécédents dépressifs (> 5) –Antécédents familiaux de trouble bipolaire Plus haute probabilité de dépression unipolaire si au moins 4 critères –Insomnie initiale / Sommeil réduit –Perte dappétit ou de poids –Activité normale ou augmentée –Plaintes somatiques –Âge de début plus tardif (> 25 ans) –Épisode dépressif plus prolongé (> 6 mois) –Pas dantécédents familiaux de trouble bipolaire Mitchell et al, Bipolar Disord 2008

20 Epidémiologie 1 à 2% de la population générale si définition stricte –Trouble bipolaire I: 0,4 à 1,6% –Trouble bipolaire II: 0,5-1,1% 3 à 6,5 % si définition plus large Âge de début: 17 à 27 ans (de 6 à 50 ans) Sex-ratio=1 pour le tb bip I Population urbaine Pas dinfluence du niveau socioculturel Ethnie: a priori aucune variation

21 Évolution du trouble bipolaire de lhumeur Maladie périodique: taux de rechute de 90% La répétition des cycles a tendance à augmenter avec lâge Fluctuations plus fréquentes, plus sévères, avec une moins bonne réponse au traitement surtout si ttt absent ou inadapté Prise en charge: –50% des patients sont non traités après 5 ans de maladie –Délai moyen entre 1ers symptômes et 1er thymorégulateur = 9,8 ans ± 9,4 ans –40% restent non traités ou traités de manière inadéquate

22 Évolution du trouble bipolaire de lhumeur Conduites suicidaires : –25% de TS –TS plus fréquentes chez les femmes –11 à 20% des patients bipolaires décèdent par suicide (sex- ratio=1) –Risque suicidaire plus important dans les 1ères années dévolution 46% dabus et dépendance à lalcool –Alcoolisations plus fréquentes au cours des épisodes maniaques –Comorbidité abus/dépendance alcool plus fréquente chez bip. II que I 41% dabus et dépendance aux substances

23 Pronostic du trouble bipolaire de lhumeur BP I: –15 % vont bien –45% ont des rechutes multiples –30% sont en rémission partielle –10% ont un trouble dévolution chronique Handicap sur le plan social : –fréquence importante daltération du fonctionnement social et professionnel (1/3 des BP I) –seuls 20% des patients fonctionnent au mieux de leurs possibilités et 40 à 60% sont sans travail en fonction des pays –dysfonctionnement psychosocial marqué chez 2/3 des patients –retentissement socio-familial (divorce 4/5 des patients)

24 Etiologie du trouble bipolaire Facteurs génétiques Facteurs environnementaux précoces Facteurs environnementaux tardifs Facteurs génétiques Vulnérabilité Trouble bipolaire

25 Hypothèses psychobiologiques Origines biologiques et génétiques incontournables Facteurs psychosociaux –Rôle dans le développement du trouble –Rôle dans lévolution du trouble –Le plus souvent le 1 er épisode est précédé dune situation environnementale stressante –Événements de vie et facteurs de stress environnementaux (deuil, déménagement, mariage, naissance, promotion professionnelle, perte dactivité, séparation…) –Personnalité pré-morbide –Facteurs cognitifs (troubles du jugement)

26 Traitement Plusieurs objectifs: –Sécurité du patient –Évaluation diagnostique complète –Plan thérapeutique contre les symptômes actuels et pour le bien-être à long terme 3 phases de traitement: –Traitement de lépisode aigu –Traitement dentretien (qui sétend de la rémission clinique au point de rémission spontanée qui serait obtenue sans traitement donc 6 à 12 sem. pour manie et 9 à 12 mois pour EDM) –Traitement prophylactique

27 Traitement dun épisode maniaque aigu Principalement pharmacologique: lithium anticonvulsivants si intolérance, contre-indication ou échappement au lithium Restaurer un sommeil normal afin de prévenir aggravation de lépisode -BZD en début de traitement En cas dintensité sévère avec agitation psychomotrice -neuroleptiques à visée anxiolytique et sédative Traitement adjuvant pour contrôler, si nécessaire, les caractéristiques psychotiques intenses, lirritabilité -antipsychotiques (amisulpride, olanzapine, rispéridone, clozapine) Un traitement efficace est généralement maintenu pendant la phase dentretien voire de prophylaxie en les sédatifs au maximum.

28 Un traitement introduit en phase aigue est le plus souvent maintenu au long cours Acute and long-term treatment of mania. Vieta E, Sanchez-Moreno J. Dialogues Clin Neurosci. 2008;10(2): –En pratique clinique, la combinaison est plus souvent la règle que lexception. –Le traitement de la manie aigue mérite une vision à long terme. –Quand on prend des décisions thérapeutiques, la tolérance doit être une préoccupation majeure, car les différences de tolérance pourraient excéder les différences defficacité.

29 Associations de traitements Recommandations APA –Associations recommandées pour manie/état mixte sévère ou survenant malgré un traitement de maintenance Associations –Synergie thérapeutique, contrôle plus rapide des symptômes (sécurité du patient) –Augmentation des effets indésirables => adaptation des doses –Interactions médicamenteuses Associations approuvées par la FDA dans la manie (RCT) –Manie: AP2G (olanzapine, risperidone, quétiapine, aripiprazole) + lithium ou divalproate de sodium –Maintenance: Quétiapine + lithium ou divalproate de sodium Ketter TA. J Clin Psy 2008

30 Tolérance des antipsychotiques au long cours Sédation –Utile à court terme –Inconvénient à moyen et long termes Tolérance à moyen terme –Désordres métaboliques –Neutropénie Tolérance à long terme –Dyskinésies tardives –Effet dépressogène des AP1G

31 Tolérance des antipsychotiques au long cours Coryell Bipolar Disorders 2009

32 Tolérance des antipsychotiques au long cours Prise de poids = un des 1ers motifs darrêt de traitement par les patients 20 à 30 ans de vie perdus –Mortalité CV –Facteurs de risque modifiables chez les patients souffrant de trouble bipolaire Obésité: 21-49% Tabac: 54-68% Hyperglycémie: 8-17% HTA: 35-39% Dyslipidémie: 23%

33 Choix du thymorégulateur en fonction de la tolérance avantagesinconvénients lithiumNeuroprotecteur Action anti-suicide Action dans limpulsivité Bonne tolérance à long terme Efficacité à long terme démontrée Marge thérapeutique étroite nécessitant une surveillance rigoureuse anticonvulsivantsPlus simples dutilisationTératogénèse sauf lamictal

34 Risque tératogène des anticonvulsivants

35

36 Traitement dun épisode dépressif aigu Haut risque de virage de lhumeur: –Lithium, divalproate de sodium, valpromide, carbamazépine –Lamotrigine –Quétiapine –Hormones thyroïdiennes Indication dun antidépresseur: –Pas en première intention –Aucun signe de mixité Si antidépresseur indispensable: –Plutôt ISRS –Toujours de façon concomitante avec un thymorégulateur –2 manières de faire Arrêt progressif après la stabilisation du fait du risque de virage et de cycles rapides Poursuite au long cours En cas de résistance : ECT En cas de caractéristiques psychotiques -association éventuelle avec antipsychotiques (amisulpride, olanzapine, rispéridone, clozapine)

37 Traitement prophylactique (1) Indications: type, fréquence, nombre total et sévérité des 1ers épisodes Patients hospitalisés 2 épisodes Début brutal des 1ers épisodes maniaques 1er épisode de type maniaque ou sexe masculin: risque manie Insight, observance, environnement familial Risque suicidaire Un traitement prophylactique denviron 5 ans est nécessaire pour éviter un nouvel épisode thymique Lithium ou, si résistance, intolérance ou contre-indication, anticonvulsivants

38 Le lithium : Téralithe ou Neurolithium (1) Délai defficacité –2 à 3 semaines dans épisode maniaque –3 à 4 semaines dans épisode dépressif Taux de réponse: 50 à 75% Posologie corrélée à la lithiémie –0,8 à 1 mEq/l en phase aiguë –0,5 à 1 mEq/l en prophylaxie Premier temps: surveillance 1 à 2 fois/semaine puis tous les mois puis tous les 2-3 mois Bilan pré-lithium: – HCG –Fonction rénale, ionogramme sanguin, HLM, protéinurie –TSH –ECG, EEG Effets secondaires: –Précoces et transitoires: nausées, vomissements, soif, tremblements –Tardifs et durables: Tremblements daction, sd polyuro-polydypsique, prise de poids –Toxicité directe : Hypothyroïdie et insuffisance rénale surveillance tous les 6 mois

39 Le lithium : Téralithe ou Neurolithium (2) Tout patient sous lithium doit connaître: –Les circonstances lithiémie Intervention chirurgicale ( posologie 3 jours avant de moitié) Régime diététique déplétion en Na Activité physique déshydratation Clairance rénale selon état clinique et âge Pendant grossesse et en post partum Interactions médicamenteuses: AINS, diurétiques, IEC… –Les signes de surdosage Aggravation des tremblements Nausées, vomissements Diarrhée Fasciculations, vertiges, lipothymie Incoordination motrice et troubles de la vigilance Coma puis mort Risques –Surdosage –Rechute à larrêt: 50% à 5 mois et 90% à 18 mois –Rebond à larrêt progressif

40 The optimum lithium plasma concentrations for the treatment of bipolar disorder and those associated with the risks of toxicity and relapse. Adapted from Malhi and colleagues (2011)

41 Les anticonvulsivants: la carbamazépine Activité antimaniaque propre, et antidépressive mais modérée Activité prophylactique maniaque et dépressive Indication: échec du lithium Fourchette thérapeutique: 6 à 10 mEq/l, 6 à 8 en prophylaxie Effets secondaires: –Somnolence, vertiges, anorexie, diarrhée ou constipation, sécheresse buccale, céphalées, diplopie –Leucopénie, thrombopénie, anémie, agranulocytose surveillance régulière toutes les 3 semaines puis tous les 3 mois –Cytolyse hépatique surveillance régulière –Réactions cutanées allergiques Nombreuses interactions médicamenteuses

42 Les anticonvulsivants: Dépakote et Dépamide Taux plasmatique: 50 à 100 g/l Quelques interactions médicamenteuses Effets secondaires: –Somnolence –Confusion –Nausées, vomissements, épigastralgie, tremblements, alopécie (zinc et sélénium) –Rares: hépatite, thrombopénie En France lindication du Dépakote est limitée au traitement de la manie en cas déchec du lithium

43 Les anticonvulsivants: Lamictal Action antidépressive et thymorégulatrice Pas daction antimaniaque AMM –Prévention des épisodes dépressifs chez les patients présentant un trouble bipolaire de type I et qui ont une prédominance d'épisodes dépressifs –Pas indiqué dans les épisodes aigus en France Posologie quotidienne mg /jour Principal effet secondaire –Effet cutané dans les 8 premières semaines –Majorité bénigne mais parfois très grave (1 patient / 1000 traités) –Schéma posologique très progressif surtout en cas dassociation au dépakote

44 Les antipsychotiques AMM dans le trouble bipolaire –Olanzapine Déc 2002: « traitement des épisodes maniaques modérés à sévères » Juin 2004: « prévention des récidives chez les patients présentant un trouble bipolaire, ayant déjà répondu au traitement lors dun épisode maniaque » – Risperidone Avril 2006: « traitement à court terme des épisodes maniaques aigus modérés et sévères ». –Abilify: Traitement des épisodes maniaques modérés à sévères et prévention des récidives maniaques chez les patients chez des patients ayant fait l'expérience d'épisodes maniaques de manière prédominante et ayant répondu à ces médicaments lors d'un épisode maniaque antérieur. Effets secondaires –Syndromes extra pyramidaux –Effets endocriniens –Impact métabolique: prise de poids, diabète, dyslipidémies

45 Surveillance du risque métabolique sous antipsychotique Initiation1 mois2 mois3 mois6 moisChaque année Antécédentsx PoidsxxxxxTous les 3 mois Tour de taillexx BMIxx NFSxx Glycémiexxx Na / Kxx Triglycéridesxxx Cholestérolxxx TGO /TGPxx TAxxx TA deboutxxx ECG, FC, QTcxx

46 Mesures de protection Risques sociaux et vitaux Mesures de protection –Sauvegarde de justice –Curatelle Mesures dhospitalisation éventuellement assorties de mesures de contrainte.

47 Psychoéducation 1) Conscience du trouble –Information sur sémiologie, facteurs étiologiques, facteurs déclenchant des rechutes, évolution et pronostic 2)Détection précoce des prodromes dune rechute –Objectif = détecter précocement les rechutes afin de permettre une intervention anticipée. 3)Amélioration de ladhésion pharmacologique –Objectif = améliorer ladhésion du patient au traitement psychiatrique pour améliorer lefficience des traitement pharmacologiques, qui contribuent à améliorer lévolution des patients et prévenir le risque suicidaire. –Informations sur les médicaments, explications / essais cliniques et méthode scientifique, risques associés à larrêt du traitement 4)Régularisation des habitudes –éviter les abus de substances, les excitants –régularité du sommeil, registre de sommeil, 7 à 9h de sommeil la nuit et max 30 min de sieste –sport régulier (sauf dans rechutes maniques ou hypomaniaques) –emploi qui permette une certaine stabilité des horaires –alimentation : pas de régime restrictif


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