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« PSYCHOTHERAPIES » Éléments et concepts JF ALLILAIRE La Salpêtrière Paris DIU (2è/3èAnnée) - 17 Janvier 2013.

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1 « PSYCHOTHERAPIES » Éléments et concepts JF ALLILAIRE La Salpêtrière Paris DIU (2è/3èAnnée) - 17 Janvier 2013

2 introduction Psychothérapies: ensemble des moyens psychologiques qui peuvent être mis en œuvre dans un but thérapeutique Effet thérapeutique: disparition dun état pénible, souffrance, symptômes, limitation à l épanouissement personnel Relation à autrui à visée thérapeutique fondée sur une alliance soignant-patient (notion de contrat implicite ou explicite) Fonction, pouvoir et position psychothérapique (savoir et savoir-faire)

3 Lintuition de la dimension psychothérapique(1) Au départ, la nébuleuse thérapeutique primitive (conception Hippocratique) 5 types fondamentaux de traitement selon la conception de la maladie: 1.pénétration de l objet malade: extraction de l objet 2.perte de l âme : recherche, retour et réintégration 3.possession démoniaque :exorcisme & autres 4.violation d un tabou: confession, propitiation 5.sorcellerie,magie/contre-sorcellerie 6.ou encore: incubation, guérison cérémonielle, ou assouvissement des frustrations etc...

4 Dégagement du fait psychothérapique (2) Le traitement moral de PINEL puis ESQUIROL L hypnose (Mesmer, Puységur, Braid, Charcot, Bernheim, Janet, Chertok, Erikson) La psychanalyse de Freud: les associations, le transfert,la cure,le contre-transfert, la métapsychologie L approche Phénoménologique (Jaspers, Rogers et autres) Le Behaviorisme et le cognitivisme (Pavlov, Watson, Skinner..) L approche systémique (Bateson, Watzlavick, Von Bertallanfy) L approche institutionnelle, le groupe, les approches corporelles.

5 De la Fonction au Processus psychothérapique La psychothérapie est une mise en mouvement,une activation, des interactions, un processus qui évolue Si lon prend comme exemple le N DOEP avec Henri Collomb) laccent est mis sur limportance de la référence au groupe -avec utilisation de procédés symboliques -notion de représentation, de scène -utilisation du corps -utilisation de la parole et/ou des actes notion de processus (élaboration, travail de deuil et d individuation, de développement, de « transfinalisation », d actualisation…..) La nécessité d un modèle de fonctionnement mental Limpossibilité dun modèle théorique unique (intégration des apports)

6 Modalités de la relation thérapeute-patient La relation transférentielle la relation médecin-malade La logique de la communication (informative,interactive,d insight) le cadre psychothérapique

7 Les « modèles » du fonctionnement mental Le modèle dit « plat »: ame = psychisme / corps L appareil psychique Freudien le modèle économique (Janet par exemple) Le modèle structuraliste (Levy-Strauss,Lacan) L absence de modèle (le comportementalisme) le modèle cognitiviste

8 Les différents niveaux de la psychothérapie La relation d aide la relation médecin-malade les attitudes psychothérapiques la « psychothérapie de soutien » les psychothérapies dites systématisées ou codifiées La psychothérapie institutionnelle(le cadre comme outil)

9 Les buts de la psychothérapie Demande thérapeutique / dépanouissement personnel Dénominateur commun du conflit comme objet de la psychothérapie Le changement serait donc le véritable but Changement donc évolution vers nouvel équilibre

10 Différentes variétés de psychothérapie Psychothérapies individuelles / de ou en groupe Psychothérapies ciblées (selon l age,ou le type de pathologie) Psychothérapies selon la technique Psychothérapies selon la situation (urgence,en pratique privée,en co-thérapie )

11 Situations thérapeutiques limites En situation de crise Le conseil psychologique, la guidance Lattitude psychothérapique Laction éducative et pédagogique Le thérapies dexpression (lespace transitionnel de Winnicot)

12 Les grands courants et méthodes psychothérapiques

13 XIX ème siècleHYPNOSE (suggestion)TRAITEMENT MORAL DES ALIENES FREUD(Janet) Vogt Jung Ferenczi Pavlov Watson Skinner Wolpe Beck Mark Bandura Beck 1890 Bernheim Charcot Reich Adler Schultz Jacobson Ajuriaguerra M. Klein Winnicott Lacan Perls Berne Janov Boyesen Lowen Bioénergie Psychol Existencielle Minkowski Binswanger Maslow May Rogers Bateson Watzlawick Thérapie Rogérienne Anal Transact Gestalt Therapy Cri primal Divers (Psycholo.humaniste) TCC Relaxation Erickson Milton Hypnose Psychanalyse Systémie

14 XIXème siècle Création du mot 1891 Charcot : rejet de lhypnose dans lhystérie Freud : proscription de la suggestion Nancy : intègre lhypnose dans le soin Hypnose XXème siècle Psychanalyse Psycho.dOrient Anal. Thérapies humanistes Thérapies de groupe Thérapies denfant Psychodrame analytique Thérapies familiales… Training Autogène Sophrologie Relaxation Hypnose Erickson Traitement Moral Des aliénés ergot h art-th Socio-th Psychothérapie Institutionnelle

15 LHYPNOSE AU XIXème Siècle (I) MESSMER 1780 Le magnétisme animalUne théorieUn fluide cosmique, physique Les aimants, les baquetsDes techniquesModifiant la circulation du fluide Crises, transes, Un effetLa guérison Une position critique (Lavoisier, Jussieu, Guillotin…) : le fluide magnétique Nexiste pas : ses expressions relèvent de phénomènes dimitation et dimagination. PUYSEGUR Le somnambulisme ProvoquéthéorieLétat dattente prime sur magnétisme La suggestionTechnique« croyez et veuillez » BRAID 1843 Lhypnotisme Concentration,Technique Monodéîsme Technique de la conscienceEffetAnalgésie Chirurgicale

16 LHYPNOSE AU XIX ème Siècle (II) Lécole de Nancy ( )La suggestion LIEBAULT ET BERNHEIM « du sommeil et états analogues, action du moral sur le physique » Suggestibilité : aptitude« De la suggestion dans létat hypnotique et (physiologique) du cerveau àlétat de veille » Transformer une idée en acte « Hypnotisme, suggestion, psychothérapie » 1891 LEcole de la Salpêtrière : CHARCOT 3 stades de lhypnose : léthargie,Dabord un phénomène neurologie 1882, puis Catalepsie, somnambulismeconsidéré comme pathologique, hystérique 1892 JANET : hypnose corrélée à Hypnose par relâchement du contrôle personnel Labaissement du niveau mentalsuggestion, réévocation du souvenir, Trauma : exclusion du souvenir FREUD 1ère période : Hypnose comme moyen denquête, La réminiscence guérit le symptômelevée du refoulement et catharsis FREUD 2ème période :Associations libres et analyse du transfert Résistances et névrose de transfert

17 Le courant psychanalytique

18 La Psychanalyse Méthode dexploration et théorie de linconscient Notion de conflit intrapsychique Concepts-clés:transfert,pulsion… La règle fondamentale Lélaboration des conflits Le complexe doedipe

19 La psychanalyse Méthode,objectifs,et indications Le symptome,les pulsions,les défenses La cure-type,les PIP Les névroses symptomatiques,les états- limites,le problème des psychoses Le problème de la dépression Les co-thérapies Les courants..Lacanien..,Jungien…

20 Le courant comportemental

21 TCC: Psychothérapies Cognitivo-Comportementales METHODE et OBJECTIFS Ciblé sur les symptomes et les comportements 4 PHASES: Lanalyse fonctionnelle La définition du contrat thérapeutique La mise en œuvre du traitement La phase dévaluation des résultats

22 T.C.C : techniques et indications Lexposition: extinction du comportement.par confrontation répétée,+/-graduelle à la situation anxiogène(en imagination puis in vivo).:PHOBIES Les techniques dintention paradoxale;prescription du symptome ou de la « cognition » ;TOC Le modeling de participation;apprentissage suggéré +processus dimitation Laffirmation de soi;assertivité+développement des compérences sociales

23 T.C.C (suite) Larret de la pensée;laisser aller les symptomes puis les bloquer (obsessions) Le Bio-feed-back/entrainement au contrôle de paramètres physiologiques(anxiété) Les techniques cognitives:identifier les schémas cognitifs,puis modifier les systèmes de croyances irrationnelles, inférences arbitraires,et pensées automatiques TRT de choix dans les Phobies,AP,TOC,TCA,etc..

24 Le courant systémique

25 Le courant systémique: les Psychothérapies familiales Principe:le symptome individuel est analysé comme lexpression du dysfonctionnement du groupe tout entier Thérapies systémiques (Palo-Alto,Bateson) Notions de patient « désigné »,de règles,dhoméostasie,de double lien… Th.familiale psychanalytique:utilise le « transfert »,interprete les conflits ICS

26 La clinique des pathologies familiales Double lien paradoxes Rôle des interactions émotionnelles Confusion des rôles et des alliances Flou des limites générationnelles Systèmes de croyances/comportements transgénérationnels cachés. Indications Des schizophrènes au champ social Anorexie mentale, alcoolisme, toxicomanies Toutes pathologies « recrutant » les familles Setting (variable) Introduire les (le) thérapeute dans le système Les protéger de la soumission au système (superviseur) Faire sans cesse des hypothèses (non causales) Relancer les désirs de changement et stimuler ses compétences Travailler lalliance et la résonance

27 Thérapies familiales systémiques Assez récentes en France, car : Thérapie duelle comme modèle Rôle de la mère pathogène du schizophrène Groupes de parents, ou thérapies des parents Nées à Palo Alto de la convergence De théoriciens des systèmes Danthropologues De chercheurs en communication Intérêt très tôt pour la bizarrerie de communication des schizophrènes et de leur famille. Les concepts fondateurs La famille est un système Son homéostasie est régie par des lois propres Le patient « désigné » et son symptôme en sont garants Les dysfonctionnements de la communication rigidifient le système et bloquent toute évolution

28 Le courant éclectique des autres psychothérapies

29 Relaxation thérapeutique I Origine : l'Hypnose de Bernheim Phénomène général, ni maladif (Charcot) ni inutile (Freud) Vogt : auto hypnose Schultz : trainging autogène Kretschmer : hypnose fractionnée progressive Jacobson : psychomotricité Ajuriaguerra - Lemaire –Berges Sapir (psychanalytique) II Fonctions TCC ++ Abord psychanalytique Recherche de la détente Prise de conscience du corps et de soi + + III Technique Méthode segmentaire et progressive ou globale Induction et suggestions Verbalisation ou non Toucher ou non ?

30 Hypnose nouvelle (Milton Erickson) Sintéresse à la relation thérapeutique interpersonnelle Retour en grâce : les « limites » de la psychanalyse la question de la suggestion reste Définition : 1°) C'est « un mode de fonctionnement psychique ou le sujet fait abstraction du monde environnant, mais en restant en relation avec lautre » (Godin) 2°) Linconscient (non Freudien) : réservoir de ressources Létat hypnotique ( ?) ( objet de linduction) La « transe commune », la rêverie, « lâcher prise » Fixer lattention, rétrécir sa conscience Dé potentialiser et saturer sa capacité cognitive (vide) Parler les états internes du sujet (sa pensée, sa douleur) Plonger dans une expérience archaïque infantile (maman bobo) Faire penser lattente (du mieux-être) Induire lenvie du changement Imaginer des « expériences correctives », le faux souvenir La suggestion : une communication qui aura pour effet des phénomènes non volontaires, qui surprennent. Culture de lautonomie et non de la soumission : sujet prévenu et collaborant, jouant le jeu de la suggestion

31 Courant de lhypnose RELAXATION Training autogène de Schultz Relaxation musculaire de Jakobson Les techniques dinspiration psychanalytiques (Sapir,Berges,…) HYPNOSE Induction dune baisse du niveau de conscience et suggestion Technique Ericksonnienne(rupture des patterns en condition hypnoide)

32 Autres psychothérapies (individuelles) THERAPIE DE SOUTIEN Consolide lalliance de soin et les assises narcissiques du patient Rôle de lempathie et de lengagement Respecte défenses, transfert, conflit intrapsych. Pas dinterprétation, mais réassurance et suggestion Ingrédient indissociable de toute prise en charge

33 Autres psychothérapies individuelles (suite) THERAPIES INTERPERSONNELLES: Ciblées sur les dysfonctionements (travail,couple,social) Fondées sur lanalyse des liens interpersonnels Entrainement à la comm.et résolution de problèmes Objectifs : analyser les difficultés relationnelles améliorer les compétences relationnelles.

34 psychodrame Improvisation de scènes à visée thérap. Utile quand faible introspection (enfant,ado) Moréno met laccent sur labréaction Indiqué qd pauvreté expression des affects et tendance passage à lacte Le P.psychanalytique repose sur linterprétation des scènes et du transfert

35 Psychothérapies de groupe Groupes de parole (alcool,addictions) TCC de groupe(confronte entre dep,toc,tca) Groupes de réhabilitation de patients schizo. Groupe de base & psychanalytique Thérapies inspirées de lethnopsychiatrie ou lanthropologie Groupes déducation à la santé Groupes cancer, diabète, dialyse…

36 Le courant institutionnel

37 Les Psychothérapies institutionnelles Le cadre et les soignants comme analyseurs et contenant pour les pat.les plus graves Le médecin en position « neutre » danalyste des interactions et des « transferts »émotionnels entre patients et institution

38 Les origines (Le terme est inventé par Koechlin et Daumézon) La nécessité et les circonstances: changer lasile Moment de lhistoire : laprès guerre La guerre et la famine Lexpérience du stalag La génération des internes du front populaire La sur-aliénation(institutionalism/GB)-(LeGuillant:Charité s/ Loire) Répondre à une forte demande de soins (GB, community) Refus du fatalisme de la chronicité (Sivadon) Les idées de lépoque et influences théoriques Marxisme et analyse des rapports sociaux Sociologie des groupes et sociométrie américaine Lessor de la psychanalyse Plus tard lantipsychiatrie (Basaglia) et la systémie Et lapport des traitements biologiques

39 Quelques expériences emblématiques Daumezon et Kœchlin à Fleury les Aubrais Hiérarchies et castes Isolats thérapeutiques Club thérapeutique Quotidienneté Tosquelles et Balvet à Saint-Alban Ouverture hors lasile Perméabilité culturelle, clubs, Communication et information Sivadon : CTRS de Ville-Evrard, lElan Retrouvé, La Verrière, Lauriston, Organisation de lespace : hôpital-village Provocation dexpériences relationnelles et de collaboration, Méthodes actives et surtout corporelles (ergo, socio, culturelles,,) Proximité avec la vie ordinaire Oury à Laborde: Psychanalyse & institution analyseur du transfert Racamier, Paumelle, Diatkine : lASM XIII & Psychanalyse outil pour lindividu, pas pour linstitution

40 Psychanalyse et Psychothérapie institutionnelle : (Nombreux courants, deux principales références) Modèle OURY et TOSQUELLES Linstitution est en totalité lanalyseur du patient Tout est objet possible danalyse, toute linstitution est lobjet du transfert Encourager les transferts multiples et les analyser Institution sans frontière, sans délimitation des lieux Institution sans spécification des rôles et des fonctions Modèle RACAMIER et DIATKINE Le psychanalyste est dans linstitution (mais nest pas linstitution) Linstitution supplée aux fonctions défaillantes du Moi (colmater ses manques, stimuler ses déficits) Lanalyse reste une démarche individuelle du sujet (comme tout travail avec son inconscient) Le soignant ninterprète pas le transfert du patient : Il énonce plutôt sa contre-attitude Le statut actuel de la psychothérapie psychanalytique des psychoses, Pas de cure-type dans le setting classique Sévères aménagements du cadre (rythme, frustration, régression,,,) Préférence pour les méthodes de groupe Préférence pour les abords médiatisés

41 La boite à outils -Les Méthodes actives ? Ergothérapiques : le travail ! ! ! Corporelles Sociothérapiques etc Loccupationnel, pourquoi pas ? -Le groupe Les « Clubs » (et les GEM ?) -La communication sur les patients Pluridisciplinarité, modèle interprétatif, -LExpression des patients :lassemblée générale -Vie quotidienne, cadre de vie -Champ culturel,Ouverture de linstitution La psychanalyse est elle obligatoire ?

42 Actualité de la Psychothérapie institutionnelle ? Cinquante ans après Où sont les psychotiques ? Évolution de lhospitalisation temps plein Erreur sur le coupable ? La chronicité est-elle seulement asilaire ? Lappauvrissement est-il le fait de lasile ? Historique des Hop. de Jour Moscou 1936 : la pénurie (Djaganov et le semi-hôpital) Tunis 1957 : lanti-asile (Frantz Fanon) Place de lhôpital de jour Outil anti-déficit, sûrement. Contenant anti-dislocation, aussi. Institution totalitaire ? ou support insuffisant ? ou MAS à temps partiel ? Ou famille daccueil sauf la nuit ? ou patronage ? ou centre de rééducation ? Quels sédiments théoriques ?des restes de sociogenèse à la Sivadon + de la théorie des systèmes : le contexte + de la psycho expérimentale : psycho éducatif + de lantipsychiatrie : critique de lobjectivation + de la psychanalyse : de quoi penser le psychotique

43 Perspectives de recherche sur les psychothérapies Analyse des processus actifs et des mécanismes Évaluation de lefficacité (quels critères de changement, quand, par qui…) Paradoxe épistémologique: comment passer de lobservable à limplicite (réfutabilité, reproductibilité,…) Etudes de cas, méthode différentielle avec groupe contrôle, recherche planifiée..)

44 conclusions Impossibilité d1 seul modèle théorique Stratégie éclectique/singularité du patient Exigence de rigueur/expertise/compétence Double nécessité dêtre praticien et chercheur Pour Soigner et Découvrir

45 Autres Psychothérapies (collectives) Psychothérapies familiales Psychodrame Psychothérapies de groupe Psychothérapies institutionnelles


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