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Mr Dabitude Pacôme. Mr Dabitude Pacôme de 52 ans vous consulte pour des rectorragies avec limpression de « boule à lanus. Il sagit dun patient tabagique.

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1 Mr Dabitude Pacôme

2 Mr Dabitude Pacôme de 52 ans vous consulte pour des rectorragies avec limpression de « boule à lanus. Il sagit dun patient tabagique aux antécédents dinfarctus de myocarde et dhypertension artérielle traité par IEC et Plavix 75 mg/j depuis 5 ans. Son médecin traitant vous lenvoie pour avis proctologique après linefficacité du traitement veinotonique et application locale. Il existe par ailleurs sur le bilan de débrouillage une anémie. 1°/ Critiquer la prise en charge de votre confrère ?1°/ Critiquer la prise en charge de votre confrère ?

3 1°/ Critiquer la prise en charge de votre confrère ? une coloscopieToute rectorragie chaque un patient de plus de 40 ans doit faire pratiquer une coloscopie. examiner (2pts)Lexamen proctologique et le toucher rectal nont apparemment pas été réalisés. On ne doit pas prescrire un traitement sans avoir examiner (2pts) un patient. Les veinotoniques sont recommandés uniquement pour la thrombose hémorroïdaire. RETICULOCYTES (2pts)Devant une anémie : rechercher une cause central ou périphérique : RETICULOCYTES. (2pts)

4 Quelle aurait du être la prise en charge optimale ? une coloscopie. (5pts)Examen proctologique, une consultation avec un gastro entérologue pour prévoir une coloscopie. (5pts)

5 Vous réalisez donc à la demande de votre confrère un examen proctologique qui vous permet de mettre en évidence cette pathologie (cf photo ci-jointe). 2 °/ Quel est votre diagnostic ?2 °/ Quel est votre diagnostic ?

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7 Prolapsus hémorroïdaire(5pts)Prolapsus hémorroïdaire (5pts) Il sagit au moins dun stade II –Prolapsus hémorroïdaire plus gênant que douloureux, dont on décrit 4 stades : le stade I correspond à des hémorroïdes "internes"; le stade II correspond à des hémorroïdes prolabées lors d'un effort et se réduisant spontanément le stade III correspond à des hémorroïdes extériorisées, ne se réduisant qu'avec le doigt; le stade IV correspond à un prolapsus hémorroïdaire irréductible.

8 Quelle sera votre prise en charge pour cette pathologie ? Méthodes médicales –Règles hygièno-diététiques (2pts) –Règles hygièno-diététiques (2pts) : éviter épices, alcool, station debout prolongée, hydratation. –Régularisation du transit par laxatif doux (2pts) –Régularisation du transit par laxatif doux (2pts) : mucilage, son, paraffine, sorbitol, PEG. –Médications : Phlébotoniques et anti-inflammatoires, pour le traitement par voie orale Topiques hémorroïdaires en pommades ou suppositoires, associant diversement des protecteurs muqueux, des anesthésiques locaux, des antiinflammatoires, des anti-oedémateux, des veinotoniques, des spasmolytiques, des anticoagulants, etc. Méthodes endoscopiques –Elles sont réalisées en ambulatoire et peuvent être renouvelées plusieurs fois. –Elles sont pratiquement toutes suivies de douleurs à type de ténesme, de pesanteur, de faux besoins et de rectorragies pendant quelques jours. L'infection sur le site du geste est exceptionnelle, mais souvent grave. Ces méthodes sont multiples, et aucune n'a franchement démontré sa supériorité sur une autre, dans la littérature. –Il s'agit des techniques suivantes : (PAS SOUS AAP) pmzLigatures élastiques de la base d'un paquet hémorroïdaire (PAS SOUS AAP) pmz Photocoagulation infrarouge Injections sclérosantes (efficacité transitoire) Electrocoagulation monopolaire ou bipolaire Cryothérapie

9 Le patient avait décrit à linterrogatoire un syndrome rectal, il se plaint également de lémission fréquente de glaires. Le toucher rectal est douloureux avec une masse au bout du doigt. 3°/ Quels examens prévoyez vous et dans quelles conditions ?3°/ Quels examens prévoyez vous et dans quelles conditions ?

10 réticulocytes, VGM, bilan martial (2pts)On demande un complément de bilan danémie : réticulocytes, VGM, bilan martial (2pts). Coloscopie totale (2pts) –à la recherche dune origine (diagnostic) (2pts) au syndrome rectale et à lanémie, (5pts) –après une consultation dannonce et dexplication (5pts) quand à lintérêt et aux risques dune coloscopie (perforation+++, hémorragie ++), (2pts) –biopsie de lésions éventuelles avec examen anatomopathologiques (2pts) des prélèvements, (2pts) –Biopsie possible sous AINS, AAP, AVK. (2pts) – !! Pas de mucosectomie sous Plavix.

11 Il nexiste pas dautre lésions et lexamen anatomopathologique est une faveur dun cancer. 4°/ Quelle est lhistologie la plus fréquente dun cancer du rectum ?4°/ Quelle est lhistologie la plus fréquente dun cancer du rectum ?

12 Adénocarcinome lieberkuhnien(5pts)Adénocarcinome lieberkuhnien. (5pts)

13 Quel bilan préthérapeutique prévoyez vous ?Quel bilan préthérapeutique prévoyez vous ?

14 Examen clinique(5pts)Examen clinique : (5pts) –linterrogatoire, –examen clinique : recherche ganglion et hépatomégalie Les examens complémentaires du bilan locorégional sont –lEER permet un bilan dextension précis(5pts) –lEER permet un bilan dextension précis. (5pts) permet de mesurer la distance entre le pôle inférieur de linfiltration tumorale et le plan du plancher pelvien (plan des releveurs de lanus). intérêt démontré pour confirmer le franchissement pariétal ou affirmer le caractère superficiel (muqueuse ou sous muqueuse) de la tumeur. –LIRM pelvienne(2pts) –LIRM pelvienne (2pts) faite en cas de grosse tumeur suspectée dêtre T3 ou T4 et dont la résécabilité R0 nest pas certaine à lissue des explorations précédentes (2pts)montre le fascia recti (2pts) (limite externe du méso-rectum) et il est possible de mesurer la distance entre la marge latérale de la tumeur ou dun ganglion et ce fascia Si la plus petite distance est < 1 mm, la résection chirurgicale risque de rester incomplète. Cette distance peut augmenter après traitement néo-adjuvant. LIRM permet de plus détudier linfiltration tumorale du sphincter anal.

15 Le bilan à distance comporte la recherche des métastases hépatiques et pulmonaires par le scanner thoraco-abdominal scanner thoraco-abdominal (2pts) –La recherche de lésions associées sus-jacentes est faite par la coloscopie, Echographie abdominale et radiographie de thorax si le scanner thoraco-abdominal (2pts) est difficilement accessible. –IRM et TEPscan(2pts) –IRM et TEPscan (2pts) : en cas de doute sur la nature métastatique dune lésion vue en TDM, une IRM (foie) et/ou un TEP Scan au FDG-glucose (toutes localisations) peuvent être nécessaires pour écarter cette hypothèse. Bilan du terrain : (5pts)Bilan du terrain : (5pts) –ECG + Cs cardiologique + Echographie cardiaque + /- Coronarographie –EFR + Cs pneumologique Bilan préopératoire –Consultation préanesthésique

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19 Les différents examens réalisés sont en faveur dun cancer du moyen rectum T3N1M0 5°/ Quelles est votre prise en charge thérapeutique? Quels en sont les effets indésirable ?5°/ Quelles est votre prise en charge thérapeutique ? Quels en sont les effets indésirable ?

20 Aide au sevrage tabagique(2pts)Aide au sevrage tabagique (2pts) –Substituts nicotiniques –Soutien psychologique Traitement néoadjuvant : radiothérapie (5pts)Traitement néoadjuvant : radiothérapie (5pts) –RT 45 Gy en 5 semaines et CT concomitante par FU continu, Puis dans les 6 semaines : Chirurgie –avec exérèse complète du mésorectum(5pts) –avec exérèse complète du mésorectum (5pts) –traitement post-opératoire dépend de lanalyse de la pièce opératoire et du traitement reçu en pré- opératoire. Surveillance(pmz)Surveillance coloscopique (et familiale) (pmz)

21 entre réaction précoces et réactions tardives.Les effets de lirradiation peuvent être séparés entre réaction précoces et réactions tardives..(asthénie +++) (2pts) –Les réactions précoces se développent dans les 3 mois après le début de lirradiation et sont réversibles.(asthénie +++) (2pts) –Ils sont le fait des tissus à renouvellement rapide (moelle hématopoïétique, muqueuse…). –Les effets tardifs apparaissent après 3 mois, ils sont le plus souvent irréversibles et sont le fait des tissus à renouvellement lent (tissus cérébral, conjonctif…). Les risques de complications à long terme, donc les complications tardives dépendent principalement de la dose par fraction et du volume irradié. – Afin de ne pas développer de telles complication, les doses dans certains organes critiques ne doivent pas être dépassées: RADIODERMITE (2pts)70 Gy pour la peau, RADIODERMITE (2pts) 15 Gy pour le rein, NEPHRITE 30 à 50 Gy pour lintestin grêle CYSTITE radique (2pts)CYSTITE radique (2pts) RECTITE RADIQUE(2pts)RECTITE RADIQUE (2pts)

22 La femme du patient vous demande sil naurait pu bénéficié lors des premiers symptômes pris en charge par son médecin traitant dun test HémocultII. 6°/ Quen pensez vous ?6°/ Quen pensez vous ?

23 Non (2pts) symptomatique (2pts)Non (2pts), Mr D. naurait pu bénéficier du dépistage de masse car il était symptomatique. (2pts)

24 Quels sont les critères du dépistage de masse ?Quels sont les critères du dépistage de masse ?

25 Les critères établis par lOMS en 1970 pour la mise en œuvre du dépistage dune maladie étaient les suivants : menace grave pour la santé publique(2pts) –La maladie dont on recherche les cas constitue une menace grave pour la santé publique. (2pts) –Un traitement(2pts) –Un traitement (2pts) defficacité démontrée peut être administré aux sujets chez lesquels la maladie a été décelée. –Les moyens appropriés de diagnostic et de traitement sont disponibles. maladie est décelable pendant une phase de latence (2pts) –La maladie est décelable pendant une phase de latence (2pts) ou au début de la phase clinique. examen de dépistage efficace existe(2pts) –Une épreuve ou un examen de dépistage efficace existe. (2pts) –Lépreuve utilisée est acceptable (2pts) –Lépreuve utilisée est acceptable (2pts) pour la population. –Lhistoire naturelle de la maladie est connue, notamment son évolution de la phase de latence à la phase symptomatique. –Le choix des sujets qui recevront un traitement est opéré selon des critères préétablis. –Le coût de la recherche des cas(2pts) –Le coût de la recherche des cas (2pts) (y compris les frais de diagnostic et de traitement des sujets reconnus malades) nest pas disproportionné par rapport au coût global des soins médicaux. –La recherche des cas est continue et elle nest pas considérée comme une opération exécutée « une fois pour toutes »


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