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Pathologies génito-scrotales Xavier Gamé Service dUrologie - Pr Rischmann CHU Rangueil.

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1 Pathologies génito-scrotales Xavier Gamé Service dUrologie - Pr Rischmann CHU Rangueil

2 Torsion du cordon spermatique Hydrocèle vaginale Varicocèle La gangrène de Fournier Le traumatisme testiculaire Phimosis Paraphimosis

3 La torsion du cordon spermatique Urgence chirurgicale Précocité du diagnostic + Rapidité de l'intervention = Conservation du testicule Torsion intravaginale Adolescent Adulte jeune

4 Torsion du cordon spermatique Diagnostic Douleur brutale, unilatérale Intense, vive, continue, empêchant parfois la marche Irradiation le long du cordon Nausées, vomissements parfois Facteurs déclenchants rares (sport, traumatisme) Examen clinique: –Bourse augmentée de volume –Testicule ascensionné, rétracté à lanneau –Abaissement du testicule impossible –Tour de spire du cordon parfois palpable –Surélévation du testicule ne soulage pas la douleur –Abolition du réflexe crémastérien –Testicule controlatéral normal

5 Torsion du cordon spermatique Formes atypiques Épisodes de sub-torsion –Indication dorchidopexie préventive Formes négligées –Nécrose aseptique avec atrophie progressive du testicule –Fonte purulente avec fistulisation cutanée spontanée Torsion sur testicule non descendu –Douleur inguinale ou abdominale –Bourse homolatérale vide

6 Torsion du cordon spermatique Diagnostics différentiels Torsion des annexes testiculaires (hydatide) –Douleur moins vive, pôle supérieur du testicule Hernie étranglée Cancer du testicule –Si doute: exploration par voie inguinale Épididymite ou orchite Colique néphrétique Purpura rhumatoïde

7 torsion du cordon spermatique Examens complémentaires Aucun Échographie scrotale avec examen doppler du cordon –Ne doit pas retarder lexploration chirurgicale –Ne peut pas éliminer formellement une torsion Bilan préopératoire: –consultation danesthésie –Bilan dhémostase

8 torsion du cordon spermatique Traitement Exploration chirurgicale –Patient prévenu du risque dorchidectomie –Voie scrotale –Détorsion du cordon et appréciation de la recoloration du testicule –Si testicule nécrosé: orchidectomie –Si testicule viable: orchidopexie –Orchidopexie controlatérale systématique

9 Hydrocèle vaginale Collection de liquide péri-testiculaire intravaginale 2 origines: –Persistance du canal péritonéo-vaginal –Atteinte de la vaginale Idiopathique Post-traumatique Épididymite Torsion du cordon spermatique Cancer du testicule Anasarque

10 Hydrocèle vaginale Examens clinique et paraclinique Examen clinique –Masse rénitente trans-illuminable du scrotum –Indolore Examen paraclinique –Échographie testiculaire Intégrité testiculaire Lame liquidienne ou épanchement intravaginal

11 Hydrocèle vaginale Traitement Chez lenfant: –Hydrocèle physiologique à la naissance –Fermeture du canal en 1 an –Si persistance: chirurgie Chez ladulte: –Si gêne: chirurgie

12 La varicocèle Dilatation des veines spermatiques –Gauche dans 90 % des cas –Droite: 5 % –Bilatérale: 5 % Circonstances de découverte: –Gêne esthétique –Pesanteur scrotale –Simple gêne –Infertilité

13 La varicocèle Examens clinique et paraclinique Examen clinique –Palpation en position couchée puis debout –Tuméfaction molle au-dessus et en arrière du testicule –Tuméfaction augmente après manœuvre de Valsalva –Tuméfaction satténue en décubitus –Palpation des fosses lombaires Examens paracliniques –Écho-doppler testiculaire –Échographie rénale

14 La varicocèle Traitement Indications: –Douleur, gêne –Troubles de la fertilité –Hypotrophie testiculaire Modalités: –Radiologie interventionnelle –Chirurgie

15 La gangrène de Fournier Cellulite nécrosante des organes génitaux externes Etiologie –Primitive: 5 % –Secondaire: 95 % Fistule anale Abcès du périnée Sténose urétrale avec infection urinaire Traumatisme des OGE Lésion cutanée infectée Facteurs favorisants: –Diabète –Immunodépression –Éthylo-tabagisme –Insuffisance hépatique Germes en cause –Anaérobies (Clostridium, Bacteroides) –E. coli, Pseudomonas, Streptocoques

16 La gangrène de Fournier diagnostic Évolution rapide et bruyante Début: –Gêne scrotale –Fébricule –Troubles digestifs En moins de 48 heures: –Œdème et inflammation des OGE –+/- crépitement sous-cutané –Fièvre Phase détat: –Apparition de zones de nécrose sur le scrotum et la verge –Extension rapide des lésions –Signes inflammatoires importants gagnant la région sus-pubienne –Altération de létat général –Fièvre et frissons

17 La gangrène de Fournier Traitement Urgence médico-chirurgicale Mise à plat chirurgicale Colostomie et cystostomie de décharge Antibiothérapie triple visant les anaérobies (métronidazole, pénicilline, aminoside) Héparinothérapie Oxygénothérapie hyperbare Hospitalisation en réanimation Pronostic: –50 % de mortalité

18 Le traumatisme testiculaire 2 types: –Traumatisme fermé Choc direct avec impact sur le pubis –Traumatisme ouvert

19 Le traumatisme testiculaire Examens clinique et paraclinique Examen clinique –Bourse augmenté de volume –Douloureuse, tendue –Hématome scrotal Examen paraclinique –Échographie scrotale en urgence Hématomes intra-testiculaires Atteinte de lépididyme Rupture d elalbuginée Hématocèle Hématome de la paroi scrotale Étude du testicule controlatéral

20 Le traumatisme testiculaire Traitement Surveillance –Atteinte isolée de la paroi scrotale –Absence datteinte du testicule –Absence dhématocèle Exploration chirurgicale: –Volumineux hématome intra-testiculaire –Rupture de lalbuginée –hématocèle

21 Le traumatisme testiculaire Evolution Favorable Risques –Atrophie secondaire –Abcès –Troubles de la fertilité Toujours rechercher lésion associée de lurèthre

22 Phimosis Anneau fibreux de lorifice du prépuce Empêche de décalotter le gland

23 Phimosis Chez lenfant –Physiologique à la naissance –Décalottage doux quotidien à partir de mois –Chirurgie si persistance à 4-5 ans Plastie du prépuce Circoncision Chez ladulte –Insuffisance de décalottage –Diabétique –Cancer de la verge –Lichen scléro-atrophique

24 Paraphimosis Anneau fibreux de lorifice du prépuce Réduire Circoncision

25 Cancer de la verge Lésion indurée, végétante et ulcérée du sillon balano-prépucial et du gland Facteurs favorisants: –Mauvais hygiène –Absence de circoncision –Infections

26 Cancer de la verge Examen clinique : topographie, aspect, infiltration caverneuse, longueur de verge saine Prélèvement histologique: - biopsies profondes : type histologique, grade, stade, invasion vasculaire et lymphatique - Circoncision (lésion du prépuce) Imagerie : - échographie si évaluation clinique difficile - IRM verge. Aires inguinales : -Si adénopathies palpables, réévaluation après 6 semaines dantibiotiques - Examen clinique : nombre, taille, mobilité - TDM inguinale si examen clinique difficile (obésité) - MÉTASTASES VISCÉRALES : - TDM thoraco-abdomino-pelvienne si pN+ ganglionnaire inguinale - Scintigraphie osseuse si signes dappel - Calcémie et SCC si métastases viscérales

27 Cancer de la verge Anatomo-pathologie: –Cancer épidermoïde (95 %) TNM –T Tx Renseignements insuffisants pour classer la tumeur primitive –T0 Pas de signe de tumeur primitive –Tis Carcinome in situ –Ta Carcinome verruqueux non infiltrant –T1 Tumeur envahissant le tissu conjonctif sous épithélial –T2 Tumeur envahissant les corps spongieux ou caverneux –T3 Tumeur envahissant lurètre ou la prostate –T4 Tumeur envahissant dautres structures adjacentes –N Nx Renseignements insuffisants pour classer latteinte des ganglions lymphatiques régionaux (ganglions inguinaux) –N0 Pas de signes datteinte des ganglions lymphatiques régionaux –N1 Métastase dans un seul ganglion inguinal superficiel –N2 Métastases multiples ou bilatérales au niveau des ganglions inguinaux superficiels –N3 Métastases unilatérales ou bilatérales au niveau des ganglions inguinaux profonds ou au niveau des ganglions pelviens –M Mx Renseignements insuffisants pour classer des métastases à distance –M0 Pas de métastases à distance –M1 Présence de métastases à distance

28 Cancer de la verge Traitement –Ta/T1 G1/G2 :posthectomie systématique Localisation préputiale: posthectomie large isolée (lésion à distance du sillon balano-préputial) Autre localisation: patient compliant : traitement conservateur : laser ou biopsie excisionnelle patient non compliant : curiethérapie ou pénectomie partielle (marge 10 mm) –T1 G3: Pénectomie partielle (marge 15 mm) ou Curiethérapie Alternative si T1 G3 : possibilité de traitement conservateur chez les patients compliants –T2: Pénectomie partielle ou totale ou Curiethérapie (si lésion distale < 8 cc) –Régions inguinales. Si réalisation dun curage inguinal modifié: curage bilatéral et examen extemporané systématique. si pN0 : surveillance si pN+ : curage complet du côté pN+ Réalisation dun curage pelvien homolatéral si : Plus de 3 ganglions métastasés ou si effraction capsulaire ganglionnaire a) régions inguinales cliniquement normales (après éventuelle antibiothérapie) Faible risque (pTis, carcinome verruqueux, pTa G1- G2, pT1 G1/2 : patient compliant : surveillance patient non compliant : curage modifié bilatéral Risque intermédiaire (pT1 G1/2 L1 ou V1) et risque élevé (pT2 ou G3/4): curage modifié bilatéral b) ganglions inguinaux mobiles (après éventuelle antibiothérapie): curage modifié bilatéral c) ganglions fixés : chimiothérapie première ; chirurgie si réponse et espérance de vie longue


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