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Prise en charge dun patient avant une chirurgie cardiaque Dr Aude BOIGNARD Mr Eric BENZIANE Service de Chirurgie Cardiaque CHU GRENOBLE.

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1 Prise en charge dun patient avant une chirurgie cardiaque Dr Aude BOIGNARD Mr Eric BENZIANE Service de Chirurgie Cardiaque CHU GRENOBLE

2 Types de chirurgie Pontage aorto-coronaire Pontage aorto-coronaire Chirurgie valvulaire Chirurgie valvulaire Chirurgie de CIA, CIV Chirurgie de CIA, CIV Correction de cardiopathie complexe Correction de cardiopathie complexe Greffe cardiaque Greffe cardiaque Pathologie aortique (hématome, dissection) Pathologie aortique (hématome, dissection) Bilan pré-opératoire et préparation pour tous

3 I/ RAPPEL PATHOLOGIE - PHARMACOLOGIE

4 a) Pathologies

5 PAC Pontage Aortocoronarien Pont court-circuitant la sténose coronaire. Le pont utilisé soit : - lartère mammaire interne (branche de lartère sous clavière, implantation de sa terminaison). Artère peu sujette à lathérome. - lartère gastro-épiploique (implantation de la terminaison) quon implante après la sténose pour oxygéner le myocarde - une veine saphène (sectionnée des 2 côtés), mais 50% de thrombose de veine saphène à 10 ans

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7 Prothèse valvulaire : on enlève la valve pour remettre une valve artificielle a) Valve mécanique : matériau « carbone » Indications : sujet jeune < ans Avantage : inusable Avantage : inusable Inconvénients : Inconvénients : - AVK à vie - Risque hémorragique - risque de thrombose de valve - E. I. b) Valve biologique indications : sujet très âgé (durée de vie < à celle de la valve) Avantages : - antivitamines K pendant 3 mois puis aspirine à vie - moins de risque hémorragique Inconvénients: -usure de la valve biologique dans les ans -EI

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9 Plastie mitrale Il sagit de réparer la valve mitrale. Il sagit de réparer la valve mitrale. on ajoute un anneau qui entoure la valve. on ajoute un anneau qui entoure la valve. Avantages: prise dAVK pour 3 mois puis plus de traitement, pas de risque hémorragique, peu de risque dendocardite Avantages: prise dAVK pour 3 mois puis plus de traitement, pas de risque hémorragique, peu de risque dendocardite

10 Anévrisme aortique dilatation aortique : augmentation du diamètre aortique dilatation aortique : augmentation du diamètre aortique Thoracique : Thoracique : - aorte ascendante - crosse aorte - aorte descendante Abdominale : voir rapport aux artères rénales Abdominale : voir rapport aux artères rénales Les risques dépendent de la taille de laorte : - rupture aortique - dissection aortique - thrombus

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12 CIA communication inter-auriculaire Orifice entre lOG et lOD. Shunt passage de sang de lOG vers lOD, de lOD vers lOG (CIA ancienne) : cyanose. Diagnostic : - souffle à lauscultation - diagnostique souvent dans lenfance - ETT / ETO Fermeture à faire quand CIA qui shunte : 1) Fermeture par système docclusion en salle dangiographie : hospitalisation 48 heures en cardiologie (diabolo fermant la CIA) 2) Fermeture par patch ou suture épicardique : hospitalisation pendant 8 jours en chirurgie cardiaque + rééducation

13 ECMO extra-corporeal membrane oxygenation Mini CEC Mini CEC Indications : - insuffisance cardiaque sévère - choc cardiogénique - arrêt cardiorespiratoire Peut simplanter au lit du patient en urgence par ponction on abord chirurgical (dénudation) artère fémorale. Perfuse les membres, les viscères, fait le travail du coeur Perfuse les membres, les viscères, fait le travail du coeur

14 EPIDEMIOLOGIE PAC = 40 % des interventions PAC = 40 % des interventions Chirurgie valvulaire = 40 % des interventions Chirurgie valvulaire = 40 % des interventions Le reste = 20 % Le reste = 20 %

15 b) Pharmacologie

16 LES ANTICOAGULANTS ANTIVITAMINES K Ex : Previscan, Sintrom, Coumadine. Anticoagulant de type antivitamine K, inhibant la synthèse hépatique des facteurs de coagulation (II, VII, IX, X) Anticoagulant de type antivitamine K, inhibant la synthèse hépatique des facteurs de coagulation (II, VII, IX, X) Surveillance biologique : Surveillance biologique : - Dosage INR (international Normalized Ratio) - T. P. : Taux de Prothrombine Surveillance clinique : recherche de manifestations hémorragiques : hématurie, épistaxis, gingivorragie, hématome, melena Surveillance clinique : recherche de manifestations hémorragiques : hématurie, épistaxis, gingivorragie, hématome, melena

17 HEPARINE Anticoagulant daction immédiate par la neutralisation de la thrombine Anticoagulant daction immédiate par la neutralisation de la thrombine Surveillance biologique : Surveillance biologique : - TCA ( Temps de Cephaline Active) tous les jours - +/-Héparinémie - Plaquettes 2 fois/semaine Surveillance clinique : recherche de manifestation hémorragique : épistaxis, gingivorragie, hématurie, hématomes aux points dinjection. Surveillance clinique : recherche de manifestation hémorragique : épistaxis, gingivorragie, hématurie, hématomes aux points dinjection. Formes utilisables : intraveineuse (Héparine sodique) et SC (Héparine calcique)

18 HBPM HEPARINE DE BAS POIDS MOLECULAIRE Inhibent la formation de thrombine, activité anti Xa, activité anti IIa Inhibent la formation de thrombine, activité anti Xa, activité anti IIa ex : Lovenox, Fragmine, Fraxiparine Formes utilisables : sous cutanée Surveillance biologique Surveillance biologique - numération des plaquettes 2 fois/sem - activité anti Xa

19 ANTI-AGREGANTS PLAQUETTAIRES Diminuent lactivation et lagrégation des plaquettes au niveau artériel Diminuent lactivation et lagrégation des plaquettes au niveau artériel ex : Kardégic, Aspégic, Plavix Surveillance biologique : Surveillance biologique : - numération formule sanguine

20 DIURETIQUES DE LANSE Action salidiurétique, entrainant lélimination de sodium, potassium, chlore. Action salidiurétique, entrainant lélimination de sodium, potassium, chlore. ex : Lasilix, Burinex. Doù une baisse de volémie Surveillance biologique : kalièmie, natrémie, créatininémie Surveillance biologique : kalièmie, natrémie, créatininémie Surveillance clinique : diurèse, poids Surveillance clinique : diurèse, poids

21 ANTI ARYTHMIQUES Il existe plusieurs classes, le plus utilisé en chirurgie cardiaque : Il existe plusieurs classes, le plus utilisé en chirurgie cardiaque : - Amiodarone (Cordarone)

22 ANTI-HYPERTENSEURS Inhibiteur de lenzyme de conversion : Coversyl Inhibiteur de lenzyme de conversion : Coversyl Bêta-Bloquants : Tenormine, Detensiel, Sotalex Bêta-Bloquants : Tenormine, Detensiel, Sotalex Anti-hypertenseurs centraux : Hyperium, Catapressan Anti-hypertenseurs centraux : Hyperium, Catapressan Antagoniste du Calcium : Amlor Antagoniste du Calcium : Amlor

23 PROTECTEURS GASTRIQUES Inhibiteurs de la pompe à protons. Inhibiteurs de la pompe à protons. ex : Mopral, Inipomp, Inexium Propriété : anti-ulcéreux Propriété : anti-ulcéreux

24 STATINES Baisse de la concentration plasmatique du cholestérol total, du cholestérol LDL, des triglycérides, une augmentation modérée du cholestérol HDL. Baisse de la concentration plasmatique du cholestérol total, du cholestérol LDL, des triglycérides, une augmentation modérée du cholestérol HDL. Baisse de mortalité chez les coronariens si LDL chol sous statines inf à 1g/l Baisse de mortalité chez les coronariens si LDL chol sous statines inf à 1g/l Surveillance biologique : Surveillance biologique : - bilan hépatique - bilan lipidique

25 ANTALGIQUES Traitements symptomatiques des affections douloureuses. Traitements symptomatiques des affections douloureuses. ex : *Paracétamol = Efferalgan *Paracétamol codéiné : *Paracétamol codéiné : -Paracétamol = antalgique -Paracétamol = antalgique -Phosphate de codéine = antalgique central -Phosphate de codéine = antalgique central

26 ANALGESIQUES NON MORPHINIQUES Ex : Acupan - pas de dépression respiratoire - pas de dépendance - pas de ralentissement du transit intestinal

27 ANALGESIQUES CENTRAUX Action sur le système nerveux central. Action sur le système nerveux central. Indiqués dans les cas de douleurs intenses et rebelles aux autres antalgiques. ex : Morphine Utilisation pompe à Morphine Actiskenan, Moscontin comprimé. Effets indésirables Effets indésirables - nausées, vomissements, constipation - confusion - rétention urinaire en cas dadénome de la prostate - dépression respiratoire - dépendance physique et psychique

28 II/ ADMISSION DU PATIENT EN CHIRURGIE CARDIAQUE

29 A) Admission

30 ROLE PROPRE ROLE PROPRE - entretien daccueil - information patient : livret daccueil, information sur le service de chirurgie cardiaque, prise en charge de la douleur après lintervention (pompe à Morphine), lettre dinformation avant traitement par un médicament dérivés du sang. - lettre dinformation avant transfusion du produit sanguin labile (conservation de courte durée) - information médicale par lanesthésiste - questionnaire de sortie - vérification du dossier médical ROLE SUR PRESCRIPTION ROLE SUR PRESCRIPTION - relever et planifier les prescriptions médicamenteuses et examens complémentaires - Normacol - repos au lit ?

31 B) Bilan pré-CEC

32 Examens Prévu le : (date) Fait : (coche r) ExamensPrév u le : (date ) Fait : (cocher ) - Coronarographie +/- Cathétérisme D -Echographie cardiaque -ECG - Bilan de coagulation (TP,INR,TCA) - Ionogramme sanguin complet - NFS + Plaquettes - TSH - HBA1c - Groupe I et II (carte informatisée ou validée EFS) avec phénotype complet - Agglutinines irrégulières de moins de 21 jours - enzymes « profil cardiaque » (troponine, ASAT, ALAT, CPK) - CRP -Ferritinémie, Albuminémie (facultatif) - Sérologies hépatite B, hépatite C, VIH (accord patient pour le VIH) - Orthopantomogramme - Consultation stomatologie (obligatoire si intervention valvulaire) - Consultation gynécologique (frottis+prélèvements bactério + parasitologie) : uniquement si intervention valvulaire et si antécédents dinfection gynécologique -Saturation en Oxygène - EFR, gaz du sang (uniquement sur prescription) - Échographie-doppler des TSA - Échographie-doppler aortique et AMI - Examen doppler des artères des membres supérieurs avec épreuve dynamique (test d'Allen) - Échographie-doppler des veines jugulaires internes, avec cartographie - Repérage saphène (si varices ou éveinage) - Prélèvements de nez (bactério) datant de moins de 3 semaines - ECBU - Labstix -Radiographie pulmonaire F + P < 3 semaines

33 Bilan cardiologique pré-opératoire TA, fréquence cardiaque, examen clinique TA, fréquence cardiaque, examen clinique Coronarographie Coronarographie +/- KT droit Echographie cardiaque ETT/ETO: Echographie cardiaque ETT/ETO: FEVG, fonction diastolique, PAP, valvulopathie ECG ECG

34 Bilan infectieux pré-CEC Orthopantomogramme-Cs stomato Orthopantomogramme-Cs stomato (obligatoire pour la chir valvulaire +++): foyer infectieux dentaire Bactériologie nez: traiter SAMS/SAMR Bactériologie nez: traiter SAMS/SAMR ECBU: infection urinaire ECBU: infection urinaire Examen gynéco: frottis+ prélèvements bactério et parasito, si chirurgie valvulaire ET symptômes ou atcd dinfection Examen gynéco: frottis+ prélèvements bactério et parasito, si chirurgie valvulaire ET symptômes ou atcd dinfection Radiographie thoracique <3 semaines Radiographie thoracique <3 semaines

35 Bilan pulmonaire Radiographie pulmonaire face+ profil Radiographie pulmonaire face+ profil Saturation O2 air ambiant Saturation O2 air ambiant EFR-GDS selon la demande de lanesthésiste EFR-GDS selon la demande de lanesthésiste

36 Bilan vasculaire Echodoppler artériel TSA+ aorte+ artères membres inférieurs+ arcades palmaires: Echodoppler artériel TSA+ aorte+ artères membres inférieurs+ arcades palmaires: sténose serrée carotidienne, canulation fémorale, pression artérielle sanglante +/- Echodoppler veineux de repérage jugulaire et de repérage saphène +/- Echodoppler veineux de repérage jugulaire et de repérage saphène

37 Bilan biologique pré-CEC NFS, plaquettes, TP, INR, TCA NFS, plaquettes, TP, INR, TCA Groupe sanguin, rhésus (carte informatisée ou validée EFS), RAI inférieurs à 21 jours Groupe sanguin, rhésus (carte informatisée ou validée EFS), RAI inférieurs à 21 jours Ionogramme sanguin, troponine, ASAT, ALAT, CPK Ionogramme sanguin, troponine, ASAT, ALAT, CPK Sérologies VIH (accord patient), VHB, VHC Sérologies VIH (accord patient), VHB, VHC TSH, HbA1c TSH, HbA1c Ferritinémie, albuminémie Ferritinémie, albuminémie + CRP, bactério nez, ECBU

38 Si résultat pathologique : Voir médecin Maintien ou non de la chirurgie selon le degré durgence et selon lanomalie constatée Maintien ou non de la chirurgie selon le degré durgence et selon lanomalie constatée

39 Si staphylocoque + nez  Fucidine ou Bactroban pommade dans chaque narine à laide découvillons (2 applications par jour pendant 5 jours)  Fucidine ou Bactroban pommade dans chaque narine à laide découvillons (2 applications par jour pendant 5 jours) ·  Douches avec Bétadine scrub 1 fois par jour pendant 5 jours (cheveux y compris)  Contrôle bactériologique indispensable (24 h après la fin du traitement)  Contrôle bactériologique indispensable (24 h après la fin du traitement) Le portage nasal et cutané de staphylocoque est responsable de 60% des infections de site opératoire Le portage nasal et cutané de staphylocoque est responsable de 60% des infections de site opératoire

40 III/ SOINS PRE OPERATOIRES

41 Préparation cutanée Préparation cutanée Vérification du dossier, la veille Vérification du dossier, la veille Jour du bloc : Jour du bloc : - prémédication, vérification du patient

42 Préparation avant une chirurgie cardiaque

43 Remise à jour des traitements ARRET : IEC, ARA II IEC, ARA II Antidiabétiques oraux (metformine, Daonil) Antidiabétiques oraux (metformine, Daonil) AVK AVK Plavix Plavix Prémédication sédative (anesthésiste) Prémédication sédative (anesthésiste)

44 Préparation locale J-2 J-2 Préparation 1: J-2 Préparation 1: · Lavement Normacol en labsence de contre-indication médicale · Puis Douche + shampooing Bétadine scrub (si allergie: Hibiscrub) · Préparation ORL : Bains de bouche Eludril ou Hextril : matin, midi et soir + Irrigation des fosses nasales avec sérum physiologique : 3x/jour

45 Préparation locale J-1 J0 J-1 Préparation 2: J-1 Préparation 2: · Rasage (tondeuse électrique uniquement) · Puis Douche + shampooing Bétadine scrub (si allergie: Hibiscrub) · Préparation ORL · Préparation ORL J0 Préparation 3: J0 Préparation 3: · Douche Bétadine scrub

46 Parcours du patient opéré Entrée dans le service 48h avant lopération Entrée dans le service 48h avant lopération Retour de bloc en Réa 9 Retour de bloc en Réa 9 Retour au 9ème B à J1: Retour au 9ème B à J1: oxygène, VVC, SAD, 0 à 4 drains, EPM Déséquipement à partir de J2 Déséquipement à partir de J2 Sortie dans un centre de rééducation cardiaque à J7 pour PAC, RVAo Sortie dans un centre de rééducation cardiaque à J7 pour PAC, RVAo J10 pour RVM J10 pour RVM

47 TRANSITION Le patient descend au bloc, remonte directement en réanimation où il restera une ou deux nuits en moyenne. Le patient descend au bloc, remonte directement en réanimation où il restera une ou deux nuits en moyenne. Retour en chirurgie cardiaque quand le patient est stable et sevré des amines. Retour en chirurgie cardiaque quand le patient est stable et sevré des amines.

48 IV/ SOINS AU RETOUR DE REANIMATION

49 Installation du patient et transmission Installation du patient et transmission 1) Installation - chambre préparée à lavance - brancher scope + centralisation - brancher lO2 - pousses seringues électriques + PCA Morphine - vérifier le pacemaker externe (+ pile neuve de rechange) - vérifier SAD - bandes Biflex en labsence de contre indication (CI: AOMI) - vérifier le bon fonctionnement des voies veineuses périphériques et centrales

50 2) Transmission entre IDE Réanimation et IDE chirurgie cardiaque vérifier le dossier vérifier le dossier - compte rendu de réanimation - fiche de prescription médicamenteuse - dossier transfusionnel - récupérer les examens biologiques et radiologiques du jour Planification des examens biologiques du lendemain Planification des examens biologiques du lendemain Entrer le patient sur informatique : Entrer le patient sur informatique : - régime en fonction de lintervention : PAC avec GEP : épargne digestive + épargne lipidique. Si diabète ou régime particulier, prévenir la diététicienne pour un régime adapté : ex : hyposodé, allergie, hyper protidique, sans résidu.

51 V/ RISQUES ET SURVEILLANCE

52 a) Surveillance dans les premières 24 h : surveillance sur 2 h, voire plus en fonction de létat du patient : - fréquence cardiaque - TA - SaO2 - diurèse SAD - état de conscience - douleur : EVS (échelle verbale simple), EVA (échelle visuelle analogique), réglette - état des pansements : médiane, saphène, scarpa, carotide. - drains, PCA, pousses seringues, pacemaker externe, voies veineuses, HGT Le premier lever est précoce et se fait en collaboration avec le kiné. Le premier lever est précoce et se fait en collaboration avec le kiné.

53 b) Risques post-opératoires Risques hémorragiques Risques hémorragiques - saignement des drains : quantification horaire, SaO2, TA - épanchement pleural : radiopulmonaire, SaO2, TA - épanchement péricardique : ETT, NF, TA, SaO2, pouls, bilan coagulation - tamponnade : urgence ++ reprise au bloc pour drainage péricardique et mise en place dun drain péricardique

54 Risques de thrombose Risques de thrombose - thrombose de valve : ETT, ETO, état de choc, dyspnée, polypnée, tachycardie, anurie, désaturation brutale, chute de TA. Action reprise au bloc pour réintervention. - thrombose de pontage : douleurs thoraciques avec modification électriques à lECG coronarographie en urgence. - thrombose T.V.P. : repos au lit, Héparine, bas de contention.

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56 Risques infectieux Risques infectieux - Cicatrices : réfection pansement tous les 2 jours si cicatrice propre. Recherche de signe dinflammation, découlement, de fièvre avertir le chirurgien. - VVC : réfection pansement tous les deux jours, ablation VVC rapidement et pose VV périphérique. - SAD : ablation le lendemain sauf si antécédents prostatisme ( mise en place dun traitement de ladénome de la prostate pendant 48h puis ablation SAD. Ex : Xatral.) - Drains : ablation des drains rapidement si peu productif. - Médiastinites : les médiastinites sont des complications iatrogènes et nosocomiales graves de la chirurgie cardiaque: > action de surveillance: état de la cicatrice, CRP, leucocytes, températures, TDM thoracique > reprise chirurgicale et antibiothérapie

57 Risque dulcère de stress Risque dulcère de stress - Mise en place dun traitement préventif par des protecteurs gastriques : inhibiteurs de la pompe à protons : Inipomp. Risque daltération de lintégrité de la peau Risque daltération de lintégrité de la peau - prévention par lever précoce, mobilisation. Risque de déficit hydro électrique ou nutritionnel Risque de déficit hydro électrique ou nutritionnel - à jeûn jusquà la reprise du transit en cas de pontage avec prélèvement de lartère gastro-épiploique, réalimentation rapide pour les autres interventions.

58 Risque de constipation Risque de constipation - aggravé par ladministration de Morphine et lalitement. Action : * lever précoce * prescription de laxatif : Forlax +/- Normacol

59 Risque de troubles du rythme Risque de troubles du rythme - fibrillation auriculaire : surveillance scope, ECG, kaliémie. Action : mise en place dun traitement par anti arythmique souvent par Cordarone 1 amp en 20 min puis 3 amp/24 h au PSE ou en comprimé si FA bien supportée. Correction dune hypokaliémie, mise en place anticoagulant - bradycardie si prothèse valvulaire mitrale. Risque de thrombose. Mise en route du pacemaker externe à une fréquence >70/min. surveillance scope, ECG. - TV ESV

60 Risque de trouble du comportement Risque de trouble du comportement - agitation, confusion, détérioration dans le temps et lespace. Action : * arrêt de la Morphine * déséquipement rapide * utilisation de médicaments sédatifs * utilisation de médicaments sédatifs

61 Risque dencombrement bronchique Risque dencombrement bronchique - toux, dyspnée, désaturation Action : * lever précoce * kiné respiratoire * aérosol * mise en place dun corset pour maintenir le sternum en place * sirop anti-tussif si toux séche * sirop anti-tussif si toux séche

62 c) Examens complémentaires liés aux types dintervention 1 / PAC Doppler mammaire environ J5: protocole local Doppler mammaire environ J5: protocole local ETT, ECG ETT, ECG Radiographie pulmonaire Radiographie pulmonaire Une épreuve deffort sera réalisée en rééducation pour éliminer une ischémie résiduelle et vérifier la bonne tolérance à leffort Une épreuve deffort sera réalisée en rééducation pour éliminer une ischémie résiduelle et vérifier la bonne tolérance à leffort 2 / Valves ETT, ETO, ECG, radiographie pulmonaire ETT, ETO, ECG, radiographie pulmonaire Bilan dhémolyse J5 Bilan dhémolyse J5 3 / dissection aortique TDM thoracique TDM thoracique ETT, ECG, Radiographie pulmonaire ETT, ECG, Radiographie pulmonaire

63 VI / SORTIE ET DEVENIR DU PATIENT

64 Le patient est hospitalisé pendant environ 7 jours, un bilan de sortie est réalisé. Le patient est hospitalisé pendant environ 7 jours, un bilan de sortie est réalisé. Le bilan comprend : - iono complet + CRP - transaminases + enzymes cardiaques - bilan coagulation: TP-INR, TCA - hémogramme - radiographie pulmonaire F + P - ECG - ETT +/- ETO - doppler mammaire (PAC) - TDM (dissection aortique)

65 La sortie se fait en centre de rééducation pendant environ 3 semaines La sortie se fait en centre de rééducation pendant environ 3 semaines - Après une réadaptation à leffort - Une rééducation cardiaque et respiratoire - Une épreuve deffort - Une information sur les notions dhygiène de vie, de diététique, de suivi de traitement et de connaissance face à la maladie. - Aide au sevrage tabagique (soutien, substitution nicotinique)

66 Un arrêt de travail de 2 à 3 mois est prescrit et sera suivi dune reprise de travail à temps plein ou partiel, un reclassement professionnel sera parfois à envisager. Un arrêt de travail de 2 à 3 mois est prescrit et sera suivi dune reprise de travail à temps plein ou partiel, un reclassement professionnel sera parfois à envisager. Le patient revoit le chirurgien 3 mois après lintervention (pour contrôle de cicatrices) et est suivi par un cardiologue régulièrement à vie. Le patient revoit le chirurgien 3 mois après lintervention (pour contrôle de cicatrices) et est suivi par un cardiologue régulièrement à vie.


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