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REMPLISSAGE Dr ESCALLIER 15/01/2010. FINALITE HEMODYNAMIQUE Cest le maintient de la pression de perfusion tissulaire suffisante. PA= VES x FC x R VES.

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1 REMPLISSAGE Dr ESCALLIER 15/01/2010

2 FINALITE HEMODYNAMIQUE Cest le maintient de la pression de perfusion tissulaire suffisante. PA= VES x FC x R VES dépend de la précharge, de la postcharge et de la contractilité

3 FINALITE HEMODYNAMIQUE Lors dune hypovolémie, il y a une diminution du débit cardiaque par diminution de précharge ou des résistances. Assurer un transport et une bonne délivrance de lO2 par les globules rouges

4 Compartiment liquidien Eau Totale = 60% du poids du corps = 42 L pour un poids de 70 Kg Volumeextracellulaire Volumeinterstitielle 14 L 20% du poids du corps Volumeintracellulaire 28 L 40% du poids du corps PlasmaHématie 3,5 l - 3 l Vol sang 9% 9%

5 Transferts liquidiens Lois physiques: Pression osmotiquePression osmotique Pression hydrostatiquePression hydrostatique Pression oncotiquePression oncotique

6 Indications Correction dune hypovolémie absolue par perte de la masse sanguine: - hémorragie - déficit hydro sodique - extravasation de liquide vasculaire

7 Indications Correction dune hypovolémie relative par augmentation du lit vasculaire : - choc septique - choc anaphylactique - vasoplégie neurologique

8 Signes cliniques dune hypovolémie < 10% pas de signes cliniques Augmentation de la fréquence cardiaque Malaise en position proclive Diminution de la diurèse La chute de la tension artérielle est un signe de gravité car elle signe une hypovolémie supérieure à 30%

9 Signes cliniques dune hypovolémie Augmentation du temps de recoloration capillaire Augmentation de la fréquence respiratoire Altération de létat de conscience

10 Les solutés Cristalloïdes : effet est lié à leur osmolarité Colloïdes : effet est lié à leur pouvoir oncotique

11 Cristalloïdes Nacl 0,9 % et Ringer : isotoniques au plasma. Pouvoir dexpansion volémique faible. Ringer lactate: hypotonique par rapport au plasma.Risque dhyponatrémie Sérum salé hypertonique

12 Colloïdes naturels Albumine 4% : expansion volémique de 80% de la quantité perfusée. Albumine 20% : pouvoir oncotique 4 fois supérieur au plasma. Indications marginales.

13 Colloïdes synthétiques Dextrans : hemodex ®, rheomacrodex ® Gélatines : plasmion ®, gélofusine ® Hydroxy Ethyl Amidons (HEA) : expansion volémique > 1.Voluven ®, Hesteril ®

14 Pouvoir dexpansion volémique Nacl 0,9 % : 20 à 30 % Ringer lactate : 20à 30 % Gélatines fluides : 60 à 80 % Albumine : 4% et 20% : 20 à 400 % HEA : 100 à 150 % Nacl 7,5 % : 300 %

15 Avantages / Inconvénients Cristalloïdes : - pour : peu coûteux, peu deffets sur la coagulation, pas deffets indésirables sur le rein, pas dallergie, pas de transmission dagents infectieux - contre : 4 fois plus de volume à perfuser par rapport au colloïdes pour obtenir la même expansion volémique

16 Inconvénients des colloïdes Colloïdes naturels (albumine) : coût, transmission dagents infectieux non exclue Colloïdes artificiels : réactions allergiques, troubles de lhémostase (HEA), toxicité rénale

17 Les Hydroxyethylamidons(HEA) Polysaccharides extraits du maïs ou de la pomme de terre Ceux qui ont le moins deffets indésirables sont ceux de bas poids moléculaire et ceux qui ont un faible taux de substitution molaire Voluven ou restorvol

18 Conduite à tenir devant un SSG ou un choc septique :quel produit de remplissage Étude prospective, randomisée 129 patients en sepsis sévère ou choc septique HEA vs gélatine fluide modifiée Le remplissage par HEA est un facteur de risque indépendant dinsuffisance rénale aiguë Effects of hydroxyethylstarch and gelatin on renal function in sever sepsis: a multicentre randomised study. Frédérique Schortgen, Jean-Claude Lacherade, Fabrice Bruneel, Isabelle Cattaneo, François Hemery, François Lemaire,Laurent Brochard THE LANCET Vol 357 March 24, 2001

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20 Avantages des colloïdes Compense plus rapidement la perte liquidienne Le volume à perfuser est 4 fois moins important pour avoir la même expansion volémique.Il y a donc moins de risque dœdème pulmonaire

21 Conduite à tenir devant un SSG ou un choc septique : quel produit de remplissage Étude prospective randomisée double aveugle de grande échelle ( 7000 patients) Albumine vs sérum salé isotonique chez patients nécessitant remplissage en réa Critère de jugement principal : décès à 28 jours Pas de différence significative sauf dans le sous groupe traumatologie ou cristalloïdes meilleurs, mais tendance en faveur de lalbumine dans le groupe sepsis (p=0,09) A comparaison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit.The SAFE study investigators.N ENG J MED 350;22 may 27, 2004

22 Mais alors que choisir ? Parmi les colloïdes utiliser préférentiellement les HEA et plutôt le voluven ®. Lalbumine est à réserver à la femme enceinte ou en cas dhypoprotidémie.

23 Mais alors que choisir ? Parmi les cristalloïdes, le ringer lactate est contre indiqué au cours des traumatismes crâniens et en cas dinsuffisance hépatique ou dhyperkaliémie.Il trouve son indication préférentielle chez le brûlé. Le Nacl isotonique expose à une acidose hyperchlorémique

24 Mais alors que choisir ? Hypovolémie absolue : - avec choc : colloïdes - sans choc : cristalloïdes Hypovolémie relative - choc septique : cristalloides +/-colloïdes - autres : cristalloïdes (le traitement de première intention du choc anaphylactique est ladrénaline )

25 Mais qui remplir ? Les hypovolémies avec déshydratation interstitielles = perte de sang ou de plasma Le diagnostic se fait par lanamnèse et les signes dhémoconcentration

26 Mais qui remplir ? Le remplissage ne restaure pas lhémodynamique de tout le monde

27 Volume déjection systolique précharge-dépendance Précharge ventriculaire précharge-independance

28 . Volume déjection systolique Précharge ventriculaire Cœur normal Cœur normal Cœur défaillant Cœur défaillant précharge-dépendance précharge-indépendance

29 Mais qui remplir ? Critères dynamiques évocateurs de précharge dépendance (validés chez le patient intubé ventilé): -Invasifs : delta PP, delta down - Echographiques

30 120 mmHg 40 Arterial Pressure Arterial Pressure PP max PP min PP max - PP min PP max - PP min (PP max + PP min ) /2 PP = Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:134-8

31 Le remplissage en pratique Abord veineux : périphérique suffisant si possible.2 voies veineuses de gros calibre ( 14 G ou 16 G ).Chez lenfant intérêt de la voie intra osseuse. Quantité : 250 à 500 ml en quelques minutes selon la tolérance et leffet obtenu à répéter si nécessaire. (HEA limités à 33/ml/kg/j ou 50ml/kg/j pour le voluven ® )

32 Le remplissage en pratique Critères defficacité : - fréquence cardiaque, diurèse, pression artérielle, PVC en réanimation - une PAM = 70 mmHg est lobjectif lors dun choc hémorragique dont lorigine nest pas contrôlée (65 pour le choc septique) - une PAM entre 80 et 100 est lobjectif en cas de traumatisme crânien grave associé

33 Le remplissage en pratique Surveillance de la tolérance : le risque est lœdème aigu du poumon surtout chez les insuffisants cardiaques et respiratoires => surveillance de la fréquence respiratoire de la saturation et auscultation pulmonaire

34 Le remplissage en pratique Au cours du choc hémorragique, transfusion de CG si Hb < 70 g / l chez le sujet sans antécédents cardiaques

35 Conduite à tenir devant un SSG ou un choc septique

36 Diminution significative de la mortalité des ssg et chocs septiques

37 Conduite à tenir devant un SSG ou un choc septique Remplissage total identique Entre les 2 groupes mais remplissage initial différent Transfusion supérieure dans EGDT

38 Le sérum salé hypertonique Soluté hypertonique (Nacl 7,2%) associé à un colloïde de synthèse : rescueflow ® ou hyperHES ® 250 ml à perfuser en 5 minutes

39 Le sérum salé hypertonique Propriétés pharmacologiques: -augmentation débit cardiaque -amélioration micro circulation -contrôle de la PIC -action immunomodulatrice

40 Conclusion Lessentiel est de corriger rapidement un état de choc hypovolémique afin déviter - un désamorçage avec ACR - une hypoperfusion organique entraînant un syndrome de défaillance multi viscéral


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