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Alimentation et besoins nutritionnels du nourrisson et de lenfant. (item 34) Dr Noël PERETTI Unité Fonctionnelle de nutrition pédiatrique Hôpital Femme.

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1 Alimentation et besoins nutritionnels du nourrisson et de lenfant. (item 34) Dr Noël PERETTI Unité Fonctionnelle de nutrition pédiatrique Hôpital Femme Mère Enfant (HFME) Lyon, France

2 Introduction: –Buts dune nutrition optimale A) Bases théoriques des besoins nutritionnels –1) Eau –2) Énergie –3) Macronutriments: glucides, lipides et protéines –4) Vitamine D et calcium –5) Fer B) Nutrition de lenfant en pratique: –1) Allaitement et laits artificiels –2) Diversification alimentaire Conclusion

3 Introduction Buts dune nutrition optimale: –Maintien santé normale (basal, activité physique et développement) –Croissance optimale –Prévention carences –Prévention excès dapport Prévention des maladies

4 Variabilité inter-individuelles +++ (génétique, âge, V croissance, activité physique, alimentation, environnement) Doù détermination besoins par groupes dindividus Difficultés détablir des recommandations individuelles +++ Introduction

5 Apports hydriques Eau: 75% P corporel NNé et 60% à 1 an Risque déshydratation NRS (immaturité rénale, accès limité…) Besoins maintenance: 85-95ml/kg/j Besoins croissance: 40ml/kg/j Pertes cutanées: 20-30ml/kg/j Pertes respiratoires: 10ml/kg/j Pertes urinaires: 50ml/kg/j Pertes fécales: 5ml/kg/j Facteurs: -Âge -Maladies -Apports Cal -Osmolalité diète -T° corps -Environnement

6 En pratique: –Besoins hydriques quotidiens chez nourrisson ml = (poids en grammes / 10) ± 100 Apports hydriques

7 Apports énergétiques préma0-1 ans Adulte Kcal/kg/j Identiques pour les 2 sexes avant 10 ans Diminuent avec lâge :

8 Dépense énergétique de repos : –50 à 70 kcal/kg/jour< 12 m –40 à 50 kcal/kg/jour3 à 10 ans –30 à 40 kcal/kg/jour10 à 15 ans Dépense énergétique de thermorégulation: - fièvre: +1°C alors DER 10% Activité physique : dépense avec lâge (> 6 mois) Coût énergétique de la croissance : - Néo-natal: 20-25% énergie ingérée - Puberté: 5% seulement de la dépense énergétique Apports énergétiques: évolution des besoins

9 Apports glucidiques Quantitatif: Apports glucidiques : 50 à 55 % de lapport énergétique Qualitatif: - Amidon (polymères de glucose) : 50 à 60 % - Disaccharides (saccharose : Glu + Fru, lactose : Glu + Gal) : 30 à 40 % - Monosaccharides (glucose, fructose, galactose) 10 %

10 Rôles lipides: –Structurel: membranes plasmiques, Système Nerveux central –Métabolique: acides biliaires, hormones stéroïdes, leucotriènes, prostaglandines… –Energétique AGE: –Non synthétisé par lorganisme humain –Rapport « idéal » n-3/n-6 = 1/4 à 1/6 Apports lipidiques

11 Quantitatif: –Apports lipidiques : 30 à 35 % apport énergétique Qualitatif: –( 3) Ac linolénique (H colza, noix, soja) : 0,5 à 1 % NRJ (0,7 à 2 g/jour) –( 6) Ac linoléique (H tournesol, maïs, …) : 3 à 6 % NRJ (4 à 13 g/jour) –Limitation graisses saturées : beurre, charcuterie,...

12 Apports protidiques Quantitatif: –Apports protéiques : 10 à 15 % de lapport énergétique Qualitatif: – 50 % des protéines dorigine animale (y compris lait et dérivés ) – 50 % des protéines d origine végétale –Acides aminés essentiels : Leu, Val, Meth…

13 Répartition journalière L équilibre alimentaire : évaluation sur plusieurs jours Répartition basée sur 4 repas : Petit déjeuner 25 % apports énergétiques Déjeuner30 % apports énergétiques Goûter15 % apports énergétiques Dîner30 % apports énergétiques

14 Le calcium BESOINS : 400 à 500 mg/jour (x 1,5 à la puberté) Absorption intestinale variable : Surcharge : absorption intestinale Dépendante :Vit D Rapport Ca/Ph = 2 Apport : lait et produits lactés Lait de femme : 300 mg/l (Ca/P = 2) Lait de vache : 1300 mg/l (Ca/P = 1,3) Carence : régime pauvre en lait ou laitages Recommandation : 2 prises/jour (lait, laitages, fromages)

15 vitamines La vitamine D Synthèse cutanée (soleil) >> apports alimentaires (taux plasmatique de 25 OH D3 : reflet des réserves) Carences: Absence dexposition solaire Fréquente: fin de grossesse (supplémentation à 6 mois: U) nouveau-né saisonnière Besoins : < 1 an:1000 U/jour sein:800 à 1200 U/jour LV:400 à 800 U/jour > 1 an:400 U/jour Enfant et adolescent : U (hiver)

16 Oligoéléments FLUOR :Supplémentation nécessaire (sauf eau de boisson riche en fluor : 95 % < 0,3 mg/l) Apports :0,25 à 0,5 mg/jour < 2 ans 0,5 à 1 mg/jour2 à 4 ans 1 à 2 mg/jour> 4 ans FER :Besoins :1 mg/journourrisson et enfant 1,5 mg/jouradolescente Absorption : 10 % (50 % lait de femme) Apports nécessaires : 10 à 15 mg/jour Réserves : nouveau-né 250 mg (6 mois) (sauf mère carencée, prématuré)

17 Fer : Alimentation pauvre en fer Lait de femme:Fer : 0,5 mg/l (absorption 50 %) 1 mg/jour = 2 litres Lait de vache :Fer : 0,5 mg/l (absorption 10 %) 1 mg/jour = 20 litres Lait artificiel :Fer : 7 à 14 mg/l (absorption 10 %) 1 mg/jour = 1 litre

18 Carence en fer : Fréquence du problème Ferritine < 12 ng/ml, puis anémie microcytaire Enquête :20 %enfants < 12 mois 50 %enfants de 1 à 3 ans Conséquences :Infections ORL Anorexie, apathie … Développement psychomoteur

19 Carence en fer : traitement Traitement martial:6 à 10 mg/kg/jour, 3 mois Effet secondaire : diarrhée Echec du traitement:rechercher pathologie sous-jacente Malabsorption: Maladie coeliaque, mucoviscidose … Perte: Hémorragie occulte, saturnisme …

20 B) Nutrition de lenfant en pratique: - introduction: construction du goût –1) Allaitement et laits artificiels Lait féminin Laits artificiels Laits de croissance –2) Diversification alimentaire Pourquoi Quand Comment Chronologie des repères alimentaires –3) Retentissement à lâge adulte de létat nutritionnel foetal

21 Introduction: Construction du goût Fœtus: –Cellules gustatives + olfactives fonct elles : 6e m –Liquide amniotique: transmission molécules odoriférantes des aliments Nourrisson: –Réflexes innés Goût: sucré-plaisir, amer et acide-déplaisir Odorat: déplaisir surtout, peu évident pour plaisir

22 Construction du goût: néophobie Enfant après 2 ans: –Sélection: surtout parmi légumes –puis néophobie: Déf°: refus de tout produit nouveau Angoisse renforcée par mise en situation de choix Aide: –Familiarisation –« effet positif de lexposition » –Ne pas forcer lenfant à manger Contexte socio-affectif important –Contexte agréable de la prise alimentaire –Aliment-récompense

23 1) Allaitement et laits artificiels –Lait féminin –Laits artificiels –Laits de croissance

24 Laits Lait maternelLaits artificiels Standard préparations pour nourrissons préparations de suite Hypoallergéniques Hydrolysats Lait de croissance Lait de vache

25 Allaitement Référence des apports nutritionnels « idéaux » Morbidité infantile et allaitement: –Bienfaits démontrés: Diarrhée (gravité et durée) Infections des voies respiratoires Otites Entérocolite nécrosante –Bienfaits possibles: Diabète sucré Maladie de Crohn Syndrome de mort subite du nourrisson Effet prophylactique contre les maladies atopiques (allergies alimentaires, respiratoires et les dermatites)

26 Allaitement Avantages du lait maternel: –Relation mère-enfant –Diminution risque contamination bactérienne (si eau contaminée) –Composition en nutriments « idéale » –Excellents coefficients dutilisation digestive des nutriments (+ enzymes) –Immunité

27 Immaturité digestive du nourrisson Composition: –7% glucides, 3.5% lipides et 1.5% protides Variabilité de la composition du lait: –Au cours de la têtée –Selon le terme de lallaitement –Selon la condition physique de la mère –Dune femme à lautre Insuffisance des apports par lait maternel –en VitD, en fer Allaitement

28 Laits Préparations pour nourrissons ex laits 1er âge Préparations de suite Ex laits 2e âge -Aliment exclusif possible jusquà 4-6e mois révolu -Possible de continuer après 6e m durant diversification -Toutes enrichies en fer -Aliment principal mais non exclusif de 4e à 12e mois -Jamais avant 4e mois -Seulement si 1 repas diversifié complet + Vit K en 2X durant la 1ère semaine de vie + Vit D car supplémentation prépa NRS probablement insuffisante + Fluor NB: apports lait minimum jusquà 1 an = 500ml (apports Ca et Fe) et si possible jusquà 3 ans

29 Lait de croissance De 1 à 3 ans Composition: –Proche des préparations de suite Limites supérieures des composants + Fe –Correspond aux besoins nutritionnels enfant jusquà 6 ans –Qualité nutritionnelle identique pour tous –Parfumés à la vanille

30 Lait de croissance vs lait de vache Prévient carence en: –AGE –Vitamine D –Fe: Importance du problème: –Entre 1 et 2 ans: 50% des enfants sont carencés –Entre 2 et 3 ans: anémie carence martiale X4 vs 1 an Ajout vitC pour meilleure absorption intestinale Pas détude validé

31 Comparaison des laits Préparation NRS Lait de vache Glucides g/100ml Lipides g/100ml 3.5 Protéines g/100ml 1.6 à 23.2

32 Contenu en calcium 150ml lait de vache =250ml prépa NRS 200ml prépa suite 1 yaourt 3 petits suisses 25g pâte cuite 50g pâte molle

33 Laits HA ou hypoallergénique Hydrolyse partielle –Diminue sans annuler le pouvoir allergisant différent des hydrolysats poussés (AA) –Indication: prévention des manifestations allergiques chez NRS avec terrain atopique familial ne pouvant pas être allaité –NON indications: En complément systématique de lallaitement Suspicion APLV

34 Lait de vache Après 1 an, si possible après 3 ans Si lait vache exclusif chez nourrisson risque: –Troubles digestifs (<6e mois) –Anomalies nutritionnelles: Carence: Fer AGE VitC Excès: Na Protéines

35 2) Diversification alimentaire –Pourquoi –Quand –Comment –Erreurs à dépister

36 Diversification: définition « Toute introduction de liquide ou solide autres que le lait maternel et les laits infantiles » Diversification = diversité ! Nouveautés: multiples –Goût, odeur, texture, température, présentation…

37 Diversification: pourquoi ? Raisons nutritionnelles: Prévenir carences Éviter excès Raisons développementales: –Neurosensoriel –Psychoaffectif Socialisation (repas en famille, avec amis, ouverture au monde…) Choix des aliments Prévention néophobie vers 1 an –Educatif Éducation au goût Education à la santé (équilibre, structuration repas…)

38 Diversification: quand ? Nécessité maturation suffisante: –Digestive –Métabolique: rénale –Psychomotrice: mastication Lait féminin couvre totalement les besoins nutritionnels jusquà 6 mois Doù diversification vers 6e mois –Pas avant 4e mois –Pas après 7e mois

39 Diversification: comment ? But: éveiller goût sans apports Cal Progressivement –Ordre: Peu importe Aliment 1 par 1, un de chacune des 5 catégories Si refus, ne pas forcer, reproposer régulièrement –Quantité: Débuter avec quelques cuillères à café Avant, pendant ou après biberon Laits: –Passage à prépa de suite : quand 1 repas diversifié complet –Minimum 500ml lait/j 1 an, si possible 3 ans –Favoriser auto régulation: toujours un peu plus dans biberon

40 Diversification: comment ? Lait: –Maternel exclusif minimum 6 m 12m si possible –Pour NRS: 4-6e m –De suite: 12e m Fruits, légumes + viandes, poissons: 5e m –limiter charcuterie Laitages + œufs + matières grasses: 6e m –Favoriser graisse végétale (1càc /j) –Légumes secs: 2 ans Sucre et sel: pas nécessaire den ajouter

41 INTRODUCTION DES ALIMENTS CHEZ LENFANT DE 0 A 3 ANS (hors pathologie) Le mois 4 débute à la date anniversaire des 4 mois de lenfant, soit 4 mois révolus. Pas de consommation Début de consommation possible Début de consommation recommandée * A adapter en fonction de la capacité de mastication et de déglutition et de la tolérance digestive de lenfant. ** Limiter les charcuteries, sauf le jambon blanc *** Biscuits, bonbons, crème dessert, desserts lactés, chocolats, boissons sucrés, confiture, miel,…

42 Alimentation 0 à 3 ans: dépister les erreurs préparations: NRS et suite: –Reconstitution: 1 mesure /30ml deau –Mauvaise appréciation parentale de faim / soif chez lenfant: Pleurs faim Risque suralimentation et cercle vicieux: Pleurs Prise biberon Troubles fonctionnels digestif « valse des laits »

43 Alimentation 0 à 3 ans: dépister les erreurs Diversification trop tôt: –Risque allergique: non démontré –Fausse route: Mastication réflexe: 7-9 mois

44 Alimentation 0 à 3 ans: dépister les erreurs Diversification trop tôt: –Carence: Lactée, Ca Fe: –500ml lait croissance = 150g viande rouge = 300g viande blanche Graisses: AGE –Excès: Sodium Protéines: excès lait Graisses saturées Sucre: boissons sucrées +++

45 Alimentation 0 à 3 ans: dépister les erreurs Diversification trop rapide: –Néophobie favorisée –Lait de vache avant 1 an, lait demi écrémé Riche en protéines Pauvre en fer Pauvre en AGE

46 Diversification ESPGHAN: conclusions Allaitement exclusif jusquà 6 mois Changement de lait pour pleurs: bien réfléchir avant ! Diversification: –Pas avant 4 mois –Pas après 7 mois Éviction allergènes alimentaires: –Niveau de preuve insuffisant Durant diversification 90% du Fer sous forme alimentaire Lait de vache: pas boisson principale avant 1 an Gluten: –Pas avant 4 mois –Pas après 7 mois –Si possible en même temps quallaitement


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