CHUTES DU SUJET AGE.

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1 CHUTES DU SUJET AGE

2 Chutes du Sujet Agé 2 millions de sujets âgés de plus de 65 ans chutent chaque année en France Un sujet de plus de 80 ans sur 2 chute dans l’année Le risque de décès est multiplié par 4 pour les chuteurs 30% des motifs d’hospitalisation du sujet âgé Chutes très fréquentes en hébergement collectif en hôpital gériatrique 12000 décès par an en France 6 à 8 % des chutes sont responsables de fractures 1 % de fractures du col fémoral

3 Evènement grave pour la Personne Agée
ne pas s’arrêter trop facilement aux explications mécaniques Nécessité dans tous les cas d’une enquête étiologique

4 Nécessité d’une enquête étiologique précise
avec observation minutieuse de la marche et examen clinique complet. Possibilités de prise en charge étiologique et rééducative.

5 Les conséquences sont graves :
chutes, fractures sédentarité, isolement, dépression aggravation de l’incontinence institutionnalisation.

6 Facteurs favorisant la chute

7 Facteurs favorisant la chute
Modifications de la marche Troubles de l’équilibre Chute souvent latérale (risque pour la hanche) en raison de la réduction de la vitesse de déplacement etvdu mécanisme des transferts « lit-fauteuil » Diminution du mécanisme d’amortissement des chutes Rôle aggravant des troubles sensoriels et de certains traitements (psychotropes) Mauvaise dissipation de l’énergie cinétique - capitons graisseux - masse musculaire

8 Les troubles de la marche
La marche est un élément essentiel de l’autonomie de la personne âgée. Les troubles de la marche sont fréquents et très souvent négligés.

9 Eléments dont l’intégrité est nécessaire à la marche

10 Afférences : - vision, oculomotricité, vestibule - sensibilité superficielle et profonde des pieds - proprioception rachidienne

11 Intégration centrale :
- cortex frontal - cervelet - noyaux grix de la base

12 Efférences : - pyramidale, extra-pyramidale - cérébro-spinale, vestibulo-spinale

13 Effecteurs de la marche
Muscles Appareil ostéo-articulaire Cœur, vaisseaux, poumons

14 Trois étapes du vieillissement de la marche

15 Stade pré-sénile Après 60 ans, avec modifications temporospatiales minimes, diminution du déroulement du pas et de l’amplitude des mouvements des membres supérieurs.

16 Stade sénile Après 75 ans, avec posture en légère flexion de la tête et du tronc, équilibre plus précaire aux demi-tours, importante concentration (le sujet s’arrête de marcher quand on lui parle), pas raccourcis et traînants, risque de chutes.

17 Astasie-abasie primitive du vieillard
Au-delà de 85 ans, caractérisée par une attitude et une démarche d’allure parkinsonnienne, rétropulsion, peur, perte de réactions d’équilibration et chutes.

18 Causes neurologiques des troubles de la marche

19 Spastique hémiplégie ou hémiparésie paraparésie Parkinsonien maladie de Parkinson syndrome extrapyramidal-neuroleptiques Ataxique syndrome cérébelleux syndrome cordonal postérieur troubles de la sensibilité profonde

20 Steppage Astasie-abasie Marche dandinante Déafférentations multiples

21 Affections ostéo-articulaires responsables de troubles de la marche

22 Arthrose coxarthrose gonarthrose Affections du pied Pathologie inflammatoire PPR PR goutte-CCA

23 Coxarthrose concentrique
Pincement global de l’interligne

24 Pathologie traumatique
fracture engrenée du col fémoral fracture du cadre obturateur fracture du sacrum Affections rachidiennes

25 Autres affections pouvant entraîner des troubles de la marche

26 Syndrome post-chute Médications Syndrome de régression psychomotrice Insuffisance cardiaque, artérite des membres inférieurs, atteintes métaboliques

27 Troubles de la marche liés à l’environnement
chaussages caractéristiques du sol éclairage insuffisant Troubles sensoriels Intrication fréquente de plusieurs causes

28 La chute

29 Lieu Domicile 52 % Intérieur 31 % Extérieur 21 %
En dehors du domicile 48 % Rue % Lieu public (intérieur) 9 % Lieu public (extérieur) 21 % Autres %

30 Direction des chutes En avant 48 % En arrière 21 % Sur le côté 26 %
Ne sait pas %

31 Point d’impact La main 26 % Le bassin 22 % La tête 14 %
Les genoux % Les bras % Autres %

32 Conséquences immédiates
Aucune % Contusions ou abrasions 46 % Fractures % col du fémur : 1 % Ne sait pas % Soins d’urgence nécessaires 24 % Conséquences psychologiques a peur de chuter % considère que la chute a changé sa vie 16 %

33 Mesures d’urgence Mise en décubitus
Ablation des prothèses dentaires (LVA) Reconnaître et traiter - syncope cardiaque - état asphyxique - hypoglycémie - prise du pouls et de la TA - dextros - ECG Rechercher une lésion traumatique - fracture du col fémoral parfois engrenée du bassin du sacrum - tassement vertébral - hématome sous dural (surveillance neurologique) En cas de maintien prolongé au sol - déshydratation - rhabdomyolyse Nécessité d’une enquête étiologique

34 Fracture de l'extrémité supérieure du fémur: déformation typique du membre
Fracture de l'extrémité supérieure du fémur: déformation typique du membre en rotation externe

35 Fractures intra et extracapsulaires de l’extrémité supérieure du fémur Garden IV
a. fracture sous capitale du col fémoral gauche, à fort déplacement, de type Garden IV b. fracture intertrochantérienne du col fémoral droit, comminutive et à fort déplacement, de type Garden IV c. fracture sous trochantérienne du col fémoral gauche, à fort déplacement, de type Garden IV

36 Fracture du radius de face

37 Fracture de grade 1 du rachis dorsal

38 Fracture de grade 3 du rachis dorsal

39 Enquête étiologique Importance de l’interrogatoire du patient et de l’entourage Circonstances de la chute (lever, toux, …) Premier épisode ? Horaire Perte de connaissance ? Symptômes associés Antécédents pathologiques Traitements en cours Arrêt récent d’un traitement habituel Examen clinique (conscience, amnésie, signes neurologiques, auscultation cardiaque et vaisseaux du cou, auscultation pulmonaire, examen des mollets, prise de la température) Examens complémentaires de première intention : NF, SMA, glycémie, ECG Les autres examens complémentaires (EEG, holter, doppler des TSA) sont guidés par la clinique. Leur rentabilité est faible en l’absence de signes d’orientation.

40 Si on peut interroger le patient ou l’entourage, poser les questions suivantes :
La chute a-t-elle été précédée d’un malaise ou d’une perte de connaissance ? si oui, un bilan cardiologique est indispensable. La chute a-t-elle été précédée d’un trouble de l’équilibre survenue lors d’un mouvement de rotation de la tête ? Existe-t-il des troubles de la marche ou de l’équilibre habituellement ? Préciser la consommation médicamenteuse : - les possibilités d’erreur lors de la prise - l’automédication - l’introduction de traitements récents - les collyres. Préciser les facteurs mécaniques associés. S’intéresser aux fonctions supérieures - à la vision - à l’état podologique.

41 Classification générale des causes de chutes
Facteurs de risque : pathologies chroniques + conséquences du vieillissement Facteurs extrinsèques (environnementaux) Facteurs intrinsèques (personnels) CHUTE

42 Causes iatrogènes +++ psychotropes (neuroleptiques, antidépresseurs, benzodiazépines) hypotenseurs diurétiques dérivés nitrés antalgiques de classe II anti-parkinsoniens (anticholinergiques, Dopa, agonistes Dopaminergiques) AINS digitaliques Béta-bloquants sulfamides hypoglycémiants

43 Causes cardio-vasculaires
hypotension orthostatique de causes variées : hypovolémie, varices, médicaments (anti-hypertenseurs, psychotropes, anti-parkinsoniens..) troubles du rythme rétrécissement aortique malaise vagal

44 Causes neurologiques confusion, démence maladie de Parkinson
séquelles AVC.

45 Causes métaboliques Déshydratation hypoglycémie

46 Causes infectieuses chute le matin… 39° le soir.

47 Causes diverses troubles sensoriels
pathologies articulaires (hanche, genoux, pieds +++) troubles de la marche en général alcool oxyde de carbone

48 Pied du sujet âgé Hallux valgus bursite souvent infectée
Avant-pied plat durillons d’appui atrophie du capiton plantaire Griffes d’orteil cors dorsaux ou pulpaires Cor sous unguéal du gros orteil Pied plat Valgus calcanéen Hallux rigidus Troubles unguéaux ongle incarné onychauxis ou épaississement de l’ongle onychogryphose

49

50 CAUSES EXTRINSEQUES obstacles, éclairage, escaliers, chaussage

51 Environnement à risque

52 Mauvais éclairage : - surtout dans les lieux de passage : couloir, escalier… Sol instable : - revêtement glissant : Parquet trop ciré Carrelage (sol ou baignoire) mouillé Trajet lit-WC, en cas d’incontinence Tapis non fixé Descente de lit - revêtement irrégulier : Inégalités (dalles, parquet…) Barres de seuil Dénivellation imprévue : « syndrome de la dernière marche », door step Tapis usé aux coins retournés

53 LES CAUSES SONT SOUVENT INTRIQUEES

54 Les principaux médicaments pouvant entraîner une malaise, des troubles de l’équilibre ou de la marche LES PRODUITS LES TROUBLES Anti-hypertenseurs Diurétiques Inhibiteurs de l’enzyme de conversion Inhibiteurs calciques à fortes doses Anti-hypertenseurs centraux Dérivés nitrés Hypotension orthostatique Sels de lithium Neuroleptiques Benzodiazépines Antidépresseurs tricycliques TEGRETOL Ataxie Syndrome extrapypramidal Vertiges-ataxie Antibiotiques ototoxiques (Gentamycine, etc…) Atteinte labyrinthique bilatérale et définitive

55 Les principaux médicaments pouvant entraîner une malaise, des troubles de l’équilibre ou de la marche (suite) LES PRODUITS LES TROUBLES Antiparkinsoniens (anticholinergiques – L. Dopa – Parlodel…) Métronidazole Hypotension orthostatique Complications tardives du traitement avec déséquilibre et chutes brutales Neuropathie périphérique Anti-inflammatoires non stéroïdiens Anémie-vertiges Antalgiques de classe II Sensations vertigineuses

56 Se méfier également des interactions médicamenteuses :
psychotropes entre eux hypotenseurs + psychotropes alpha-bloquants + hypotenseurs AVK + AINS + fénofibrates Tégrétol + antidépresseurs sérotoninergiques + macrolides + Di-Antalvic Théophylline + quinolones + macrolides. Tramadol+IRS Tramadol+AVK Anticholinestérasiques+ médicaments bradycardisants Se méfier de l’automédication Se méfier des neuroleptiques cachés : Noctran antitussifs.

57 Hypotension orthostatique
Particulièrement fréquente chez le grand vieillard Multifactorielle Souvent aggravée par les médicaments Baisse de TA systolique ≥ 20 mmHg diastolique ≥ 10 mmHg en position debout mesurée 1et 3 mn après le lever. plus fréquente le matin au réveil et en période post-prandiale Favorisée par l’anémie la déshydratation Certains médicaments : antiparkinsoniens, tricycliques, neuroleptiques, diurétiques, antihypertenseurs, dérivés nitrés Diabète, maladie de Parkinson Alitement prolongé

58 Facteurs de risque de chute
3 chutes durant l’année précédente 1 chute avec blessure durant l’année précédente Difficulté à se lever d’une chaise Anomalie de l’équilibre et de la marche Hypotension orthostatique Faiblesse musculaire Problèmes podologiques Atteinte cognitive Usage de psychotropes

59 Causes des chutes nocturnes
Les levers nocturnes favorisés par la nycturie L’hypotension physiologique nocturne Le noir dans la chambre Les somnifères altérant la vigilance La descente de lit L’incontinence urinaire rendant le sol glissant

60 Effets de quatre facteurs de risque de chute et de la densité minérale osseuse du col fémoral sur le risque de fracture de hanche chez 7323 femmes (73) Risque relatif (IC 95 %) Petite circonférence du mollet 1,2 (0,8-1,7) Diminution de la vitesse de marche 1,3 (1,1-1,6) Difficultés lors de la marche en funambule 1,2 (1,0-1,5) Diminution de l’acuité visuelle : 5-7/ ,6 (1,0-2,6) 3-4/ ,9 (1,1-3,1) ≥ 2/ ,0 (1,1-3,7) Diminution d’une déviation standard de la DMO du col fémoral 1,8 (1,5-2,2)

61 Conséquences à distance des chutes
Fréquentes et graves Elles risquent d’aboutir en l’absence de prise en charge rapide et adaptée à une dépendance lourde et à un état grabataire. Elles réalisent Le Syndrome post-chute qui associe Des conséquences motrices : sidération des automatismes acquis perte des réactions d’adaptation posturale troubles de la statique en position assise position debout non fonctionnelle rétropulsion du tronc, hyper-appui talonnier soulèvement des orteils marche impossible ou très difficile élargissement du polygone de sustentation, flexion des genoux, tendance à la chute vers l’arrière, marche à petits pas. Des conséquences psychologiques : anxiété, peur de la chute, refus du lever syndrome dépressif authentique Le risque de syndrome post-chute est d’autant plus important : que les chutes se répètent que le patient est resté longtemps au sol qu’il n’a pas pu se relever seul.

62 La chute appelle la chute
Conséquences Conséquences psychomotrices traumatiques Oubli des automatismes Perte des réactions posturales Désadaptation Conséquences Psychologiques Inhibition, anxiété

63 EVALUATION DU RISQUE DE CHUTE
Station monopodale Tinetti Get up and go test Test Moteur Minimum

64 Station monopodale

65 Evaluation de Tinetti de l’équilibre
1 équilibre en . S’incline ou glisse sur la chaise = 0 position assise . Stable, sûr = 1 2. Lever . Incapable sans aide = 0 . Capable mais utilise les bras pour s’aider = 1 . Capable sans utiliser les bras = 2 3. Essaie de se . Incapable sans aide = 0 relever . Capable mais nécessite plus d’une tentative = 1 . Capable de se lever après une tentative = 2 4. Equilibre en position . Instable (titube, bouge les pieds, présente un balancement = 0 debout (5 premières) accentué du tronc) . Stable mais doit utiliser un déambulateur ou une canne ou = 1 saisir d’autres objets en guise de support . Stable en l’absence d’un déambulateur, d’une canne = 2 ou d’un autre support 5. Equilibre en position . Instable = 0 debout . Stable avec un polygone de sustentation large = 1 (distance entre la partie interne des talons > 10 cm) ou utilise une canne, un déambulateur ou un autre support . Polygone de sustentation étroit sans support = 2

66 Evaluation de Tinetti de l’équilibre (suite)
6. Au cours d’une poussée . Commence à tomber = 0 (sujet en position debout . Chancelle, s’agrippe, mais maintient son équilibre = 1 avec les pieds rapprochés . Stable = 2 Autant que possible, l’examinateur pousse 3 fois légèrement le sternum du patient avec la paume 7. Les yeux fermés . Instable = 0 (même position qu’en 6) . Stable = 1 8. Rotation 360° . Pas discontinus = 0 . Pas continus = 1 . Instable (s’agrippe, chancelle) = 0 . Stable = 1 9. s’asseoir . Hésitant (se trompe sur la distance, tombe dans la chaise = 0 . Utilise les bras ou le mouvement est brusque = 1 . Stable, mouvement régulier = 2 SCORE DE L’EQUILIBRE /16

67 Evaluation de Tinetti de la marche (suite)
12. Symétrie des pas . Inégalité entre la longueur des pas du pied droit et gauche = 0 . Égalité des pas du pied droit et gauche = 1 13. Continuité des pas . Arrêt ou discontinuité des pas = 0 . Egalité des pas du pied droit et gauche = 1 14. Trajectoire (estimée . Déviation marquée = 0 par rapport à un carreau . Déviation légère ou modérée ou utilise un de 30 cm ; observer le déambulateur = 1 mouvement des pieds . Marche droit sans aide = 2 sur environ 3 m de trajet) 15. Tronc . Balancement marqué ou utlisation d’un déambulateur = 0 . Sans balancement mais avec flexion des genoux ou du dos ou élargit les bras pendant la marche = 1 . Sans balancement, sans flexion, sans utilisation des bras et sans utilisation d’un déambulateur = 2

68 Evaluation de Tinetti de la marche
10. Initiation de la marche . Hésitations ou tentatives multiples = 0 (immédiatement après . Sans hésitation = 1 l’ordre de marcher) 11. Longueur de hauteur du pas Balancement du pied droit . Le pas ne dépasse pas le pied d’appui gauche = 0 . Le pas dépasse le pied d’appui gauche = 1 . Le pied droit ne quitte pas complètement le plancher = 0 . Le pied droit quitte complètement le plancher = 1 Balancement du pied gauche . Le pas ne dépasse pas le pied d’appui droit = 0 . Le pas dépasse le pied d’appui droit = 1 . Le pied gauche ne quitte pas complètement . Le pied gauche quitte complètement

69 Evaluation de Tinetti de la marche (suite)
16. Attitude pendant . Talons séparés = 0 la marche . Talons presque se touchant pendant la marche = 1 SCORE DE LA MARCHE /12 SCORE TOTAL (équilibre + marche) /28 Un score total < 26 indique habituellement un problème; plus le score est bas, plus le problème est sévère. Un score total < 19 indique un risque de chutes augmenté de 5 fois.

70 le get up and go test dans sa version chronométrée a l’avantage d’être plus simple et plus rapide : le sujet assis dans un siège à accoudoirs, doit, lorsqu’on lui demande, se lever, rester debout quelques instants, marcher trois mètres, se retourner et regagner le fauteuil qu’il contournera avant de s’asseoir. - cotation de 1 à 5 - si le sujet met plus de 20 secondes pour réaliser l’épreuve, il peut être considéré comme un chuteur potentiel.

71 Conduite pratique à distance de la chute

72 Évaluation des troubles de l’équilibre (station monopodale, get up and go test)
Remettre à la marche le plus vite possible Réévaluer les traitements en cours Kiné à domicile ou en institution Aménagement du domicile, télé-alarme Aides techniques, chaussage, contention élastique Lutter contre les conséquences psychologiques de la chute Éviter la surprotection qui va conduire à l’état grabataire

73 Verticalisation rapide
Psychothérapie de soutien Kinésithérapie Aménagement de l’environnement

74 VERTICALISATION RAPIDE

75 PSYCHOTHERAPIE DE SOUTIEN

76 kinésithérapie

77 Prise en charge rééducative
Travail de l’équilibre et de la station debout Rééducation analytique de la marche Rééducation fonctionnelle de la marche avec mise en situation Prescription d’une aide technique adaptée Apprendre à se relever

78 Principes généraux de prescription de kinésithérapie
Évaluation médicale complète, notamment sur les facteurs de perte d’autonomie. Intérêt d’une intervention très précoce, dans toutes les situations entraînant une immobilisation. Prévention secondaire immédiate (remise en confiance) au décours d’une chute. Co-prescription simultanée et coordonnée en cas de prise en charge multidisciplinaire. La prescription indiquera les objectifs fonctionnels précis pour chaque patient. La séance devra durer au moins 45 mn. Le bilan initial du masseur kinésithérapeute sera transmis au médecin prescripteur.

79 Au terme des séances : Le masseur kinésithérapeute décrira les possibilités fonctionnelles du patient, donnera son avis sur la possibilité d’atteindre l’objectif et transmettra son rapport au médecin prescripteur. Lors de la consultation de contrôle, le médecin prescripteur évaluera la progression ou la stagnation par rapport aux objectifs fonctionnels fixés.

80 Limite des prescriptions
L’absence d’objectifs fonctionnels précis ne permet pas de proposer des soins de massokinésithérapie. L’absence de réponse à des soins kinésithérapeutes bien conduits conduira à une réévaluation des objectifs par le prescripteur qui devra estimer utile ou non la poursuite de la kinésithérapie. A l’issue de chaque cycle de 15 séances, l’évolution doit être estimée au cours d’une consultation de contrôle. Le cas échéant, de nouveaux objectifs seront proposés pour un nouveau cycle.

81 Aménagement de l’environnement

82 Les modifications environnementales suffisent à éliminer de nombreuses éventualités de chutes. Les conseils d’un ergothérapeute peuvent être utiles. En pratique, on peut les résumer en 10 points. Dégager les espaces de circulation: escamoter les fils du téléphone et autres; retirer les appuis instables, les tapis, les objets encombrants… Veiller à la bonne stabilité des chaises et des fauteuils : ils doivent avoir une assise rigide et haute (50 cm environ) et posséder des accoudoirs. Vérifier que la lampe de chevet éclaire suffisamment la chambre afin de faciliter les déplacements nocturnes et que son interrupteur soit accessible et lumineux si possible. Installer une barre d’appui dans les toilettes. Placer un tapis antidérapant dans la douche et/ou la baignoire. Installer une barre d’appui pour en faciliter l’accès. Mettre une chaise percée dans la chambre afin d’éviter les grands déplacements nocturnes. Avoir une pince de préhension pour éviter de se baisser, de perdre l’équilibre et de tomber. Placer un téléphone sur la table de chevet et, si possible, précoder les numéros d’urgence. Veiller à ce que les chaussures tiennent bien les chevilles et possèdent des semelles antidérapantes. Placer une chaise devant le lavabo.

83 Mesures de prévention

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85 Marche Marche active, soit marche décidée, sans temps d’arrêt, 3 fois par semaine pendant 30 minutes

86 Gymnastique à domicile
Celle-ci aura pour but d’améliorer l’équilibre, d’entretenir la force musculaire et la mobilité de la cheville. Les exercices proposés sont, pour la plupart, simples et courants. Cependant, il est recommandé, les premiers temps, de prendre appui sur un support de façon systématique.

87 1 – travail de l’équilibre
Equilibre bipodal : Maintenir l’équilibre debout, pieds joints, pendant 5 à 10 secondes, dans les conditions suivantes : pieds nus sur le sol : 1 - Yeux ouverts, tête en position neutre 2 - Yeux fermés, tête en position neutre 3 - Yeux ouverts, tête en extension arrière 4 - Yeux fermés, tête en extension arrière Equilibre monopodal : pieds nus sur un sol dur, maintenir l’équilibre 5 à 10 secondes les yeux ouverts, puis 5 à 10 secondes les yeux fermés. Refaire l’exercice sur l’autre jambe, l’ensemble étant réalisé une à deux fois. Cet exercice ne sera pas répété sur tapis de mousse pour éviter les risques de chute. Pour les deux types d’exercice ci-dessus, la personne pourra, en fonction du niveau d’exercice, prendre légèrement appui sur un support (table, évier…). La séquence entière devrait durer environ 5 minutes.

88 2 – entretien musculaire
Pour entretenir la force musculaire des membres inférieurs, en particulier des muscles quadriceps, on demandera à la personne de se lever d’une chaise (dure, dossier droit) 5 à 15 fois de suite sans s’aider des bras.

89 3 – entretien de la mobilité de la cheville
Cet entretien consiste en la réalisation, en position assise, d’une à quatre séries de mouvements de flexion-extension de la cheville. L’ensemble du programme de gymnastique est à effectuer 3 fois par semaine, en alternance avec la marche.

90 TAI CHI CHUAN

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92 Etude FICSIT programme rééducatif sur 12 semaines - 21 % de chutes Etude de Robertson (2002) sur + de 1000 sujets de 65 à 97 ans 3 fois 30 mn d’exercices par semaine - 30 % de chutes Taï chi chuan 2 fois par semaine - 40 % de chutes

93 Corrections des autres facteurs de risque
Réduction du risque iatrogène Troubles visuels Incontinence Prévention de la sarcopénie

94 PROTECTEURS DE HANCHE Ainsi donc, chez les personnes âgées institutionnalisées, les protecteurs de hanche apparaissent capables de réduire les risques de fracture de l’extrémité supérieure du fémur mais à la stricte condition qu’ils soient portés régulièrement et correctement grâce à la surveillance d’une équipe soignante motivée et en ayant compris l’intérêt. Leur utilisation est désormais facilitée depuis la parution de l’arrêté du 18 juin 2002 fixant le prix de vente publique à 123 euros TTC des modèles HIPS (Médiris) et KPH (HRA Pharma). Ils sont remboursés par l’assurance maladie pour les sujets institutionnalisés de plus de 70 ans.

95 Utiliser les mesures d’accompagnement
télé-alarme Aménagement du domicile : PACT ADRIM de la Somme 13 bd Maignan Larivière AMIENS Tél. : Renforcer l’aide à domicile : aide ménagère service de soins infirmiers à domicile garde de nuit kinésithérapie à domicile portage de repas.

96 La chute inaugure souvent la dépendance
La chute du sujet âgé n’est pas une fatalité Une enquête étiologique est toujours nécessaire Se méfier des médicaments.

97 Cas clinique 1 Madame Emma HESSE, 78 ans, alerte et valide vit seule à son domicile depuis le décès de son mari. Elle a présenté il y a un an un zona intercostal à la suite duquel elle souffre d’importantes douleurs résiduelles et pour lesquelles elle reçoit un traitement par TEGRETOL 600 mg par jour associé à DI-ANTALVIC 6 par jour. En outre, son hypertension artérielle est bien jugulée sous TILDIEM. Depuis environ 3 mois, elle se plaint de troubles de l’équilibre et a fait plusieurs chutes à son domicile. La dernière chute remonte à 3 semaines et depuis Madame F. se plaint de douleurs fessières bilatérales pour lesquelles vous avez fait pratiquer un bilan radiologique qui est normal.

98 Quels peuvent être les mécanismes de la chute ?

99 Chute d’origine centrale due au TEGRETOL
Potentialisation par le DI-ANTALVIC Association TEGRETOL-TILDIEM contre-indiquée (CI relative)

100 De quoi faut-il se méfier devant ces douleurs fessières persistantes ?

101 Fréquence des fractures radiologiquement non visibles
des branches ischio-pubiennes et/ou du sacrum

102 Cas clinique 2 Vous êtes appelé chez Monsieur Jean TOMBE par son aide ménagère qui s’inquiète, car il a fait plusieurs chutes dans sa chambre sans conséquence traumatique. Ce patient de 81 ans, vit seul. Il est hypertendu de longue date, traité par AMLOR 5 1 comprimé le matin. Devant la persistance de chiffres tensionnels à 17/10, un nouveau traitement par LASILIX 40 1 comprimé par jour et DIFFU K 1 comprimé par jour a été introduit. Monsieur T. prend également depuis le décès de son épouse du XANAX 0,25 matin et soir car il est anxieux, ainsi que XATRAL LP x 2 pour des difficultés urinaire et CERVOXAN pour des plaintes mnésiques (sans trouble manifeste des fonctions intellectuelles). Il est enfin suivi par l’Ophtalmologue pour un glaucome et prend 1 comprimé de MEPRONIZINE le soir au coucher depuis de nombreuses années.

103 Que pensez-vous de son traitement médical ?

104 Il existe plusieurs médicaments pouvant favoriser les chutes :
Le traitement antihypertenseur qui peut entraîner une HTA orthostatique L’association de ce traitement avec un alpha-bloquant Se méfier du traitement ophtalmologique (collyre bétabloquant)

105 Quelles modifications thérapeutiques peut-on envisager ?

106 Ajustement du traitement antihypertenseur
Arrêt du CERVOXAN Reconsidérer le traitement à visée prostatique Arrêt BZD : XANAX L’hypnotique : MEPRONIZINE contre-indiqué avec glaucome et adénome prostatique

107 Cas clinique 3 Madame DUSUCRE, âgée de 91 ans vit chez sa fille.
Celle-ci vous appelle parce que sa mère a effectué plusieurs chutes et que depuis elle refuse de se déplacer . Il est même difficile de la convaincre de s’installer son fauteuil. Il s’agit d’une patiente qui présente une gonarthrose bilatérale et pour laquelle vous venez de prescrire du CELEBREX. Elle présente par ailleurs un diabète ancien traité par HEMIDAONIL 2 comprimés par jour.

108 Quelles peuvent être les causes de la chute ?

109 HTA orthostatique Hypoglycémies itératives par déséquilibre du DNID (91 ans) Possible potentialisation du sulfamide hypoglycémiant par l’AINS

110 Comment expliquer l’aggravation des difficultés à la marche ?

111 Le syndrome « post-chute »

112 Quelles mesures thérapeutiques pouvez-vous envisager ?
Arrêt AINS avec sulfamide hypoglycémiant Arrêt du sulfamide car à 91 ans mieux vaut insuliner (RMO !) Kinésithérapie +++ Rassurer, ne pas surprotéger

113 CAS CLINIQUE N° 4 Monsieur A. DENOME, âgé de 79 ans vit à son domicile avec son épouse. Il s’est cassé le col du fémur il y a un an et depuis, se déplace avec difficultés, d’autant que la pédicure n’est pas venue le voir depuis 6 mois. Il a fait une chute la nuit en se rendant aux toilettes car il se lève souvent deux à trois fois la nuit pour uriner. Les toilettes sont situées au bout d’un couloir de 5 mètres environ et mal éclairé. Il reçoit habituellement un traitement par : STILNOX DI-ANTALVIC pour ses douleurs arthrosiques SECTRAL pour une HTA bien contrôlée TUSSISEDAL pour une toux chronique.

114 Quelles peuvent être les causes de la chute ?

115 Hypotension orthostatique : SECTRAL – B bloquant – blocage de la réaction adrénergique
DI-ANTALVIC = troubles de la conscience et vertiges possibles : dextropropoxyphène TUSSISEDAL = contient de la prométhazine Cause mécaniques : éloignement des WC, éclairage du couloir, troubles de la marche : durillons, séquelles de fracture

116 Quelles mesures prendre ?

117 Arrêt des médicaments responsables éventuels de troubles de la vigilance
Le traitement antihypertenseur est-il bien adapté ? Mesures d’aménagement du domicile : chaise percée, soins des pieds, etc…

118 TESTS l’hypotension orthostatique est définie par une baisse en position debout de 4 points pour la systolique de 2 points pour la diastolique. les facteurs suivants peuvent favoriser l’hypotension orthostatique : diabète maladie de Parkinson antidépresseurs sérotoninergiques Benzodiazépines immobilisation prolongée varices des membres inférieurs. les neuroleptiques sont globalement bien tolérés chez le sujet âgé . 10 % des chutes du sujet âgé s’accompagnent de fracture du col du fémur.

119 TESTS (suite) le tassement vertébral est exceptionnel après une chute après 80 ans. En cas de troubles de la marche du sujet âgé, l’ANAES recommande 2 séances de kinésithérapie hebdomadaires pendant 3 mois. Un traitement anti-épileptique peut favoriser les chutes chez les personne âgée. Le Timoptol peut être facteur favorisant de chute chez la personne âgée. Citez les mesures d’accompagnement médicosocial qui vous semblent pouvoir être utilisées chez la personne âgée qui « chute »