Lithiase de la voie biliaire principale

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1 Lithiase de la voie biliaire principale
Pr R.GRAICHI Sémiologie chirurgicale

2 Généralités- définition
La lithiase biliaire est caractérisée par la formation de calculs dans les voies biliaires. Les calculs sont des concrétions pierreuses formées par des matières qui sont normalement en solution dans l'organisme Migration d'un ou de plusieurs calculs vésiculaires voies biliaires intra-hépatiques Calculs méconnus lors d’une cholécystectomie lithiase résiduelle

3 Rappel anatomique

4 Epidémiologie 90 % des cas due à la migration d’un calcul vésiculaire
Peut être secondaire à une cholécystectomie Douleur, fièvre, ictère Peut se manifester comme une pancréatite aiguë Peut se compliquer d’angiocholite

5 sémiologie La lithiase du cholédoque
asymptomatique ( les calculs sont libres dans la VB) symptomatique ( blocage dans les voies biliaires)

6 Etude clinique lithiase biliaire symptomatique
Circonstances de découverte douleur biliaire ou crise de colique hépatique : distension aiguë des voies biliaires due à un obstacle Début brutal, intensité maximale d'emblée ou très rapidement. Siège au creux épigastrique (2/3) et dans l'hypochondre droit (1/3) irradie souvent vers la pointe de l'omoplate droite ou vers le rachis ou l'épaule droite. Elle dure 15 mn à plusieurs heures. La douleur entraîne une gêne respiratoire

7 vomissements (dans 2/3 des cas)
complications : cholécystite aiguë, lithiase cholédocienne avec angiocholite, syndrome de Mirizzi, cancer de la vésicule biliaire

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9 Examen clinique hypochondre droit douloureux défense
une grosse vésicule dans moins de 10 % des cas signe de Murphy qui n'est pas spécifique associant : douleurs provoquées de la région vésiculaire et inhibition respiratoire

10 ETAPE CLINIQUE LOI DE COURVOISIER-TERRIER:
Ictère +grosse vésicule=cancer du pancréas Ictère sans grosse vésicule=lithiase du cholédoque

11 Complications L’angiocholite sur lithiase
correspond à une surinfection de la bile située dans les voies biliaires intra-hépatiques et la voie biliaire principale en amont d’un ou plusieurs calculs.

12 TRIADE DE VILLARD ET PERRIN
Trois signes apparaissent successivement : la douleur du fait de la distension des voies biliaires en amont de l’obstacle  puis la fièvre du fait de l’ensemencement bactérien de la bile stagnant en amont de l’obstacle  et enfin l’ictère du fait de l’obstacle sur la voie biliaire principale. TRIADE DE VILLARD ET PERRIN

13 En dehors de ces cas, il peut s’agir d’un ictère nu dû à l’obstacle provoqué par les calculs, le patient ayant parfois fait plusieurs épisodes douloureux et quelque peu fébriles de l’hypochondre droit pouvant être accompagnées d’un subictère correspondant en fait à des épisodes à minima d’angiocholite

14 Une autre circonstance de découverte est représentée par les pancréatites aigues, lors de la migration d’un calcul au niveau de la papille.

15 Examen clinique angiocholite
A l'examen une défense de l'hypochondre droit. Sur le plan biologique une hyperleucocytose à polynucléose une élévation des phosphatases alcalines, des transaminases . Des hémocultures doivent être effectuées pour isoler le germe et déterminer la sensibilité aux antibiotiques

16 pancreatite Peut être dramatique Souvent liée à des micro lithiases
Douleurs intenses Augmentation des lipases et amylases Diagnostic et suivi scanographique

17 Iléus biliaire Occlusion mécanique provoquée par le passage d’un calcul dans l’intestin A travers une fistule cholécystoduodénale Présence d’une aérobilie en plus des niveaux hydro-aériques

18 Examens biologiques et morphologiques
EXAMENS A VISEE DIAGNOSTIQUE Échographie Abdomen sans préparation Cholécystographie orale Cholangiographie intraveineuse Scintigraphie des voies biliaires Tomodensitométrie des voies biliaires Cholangiographie transhépatique Cholangiographie transjugulaire Cholangio-IRM bilan biologique normal

19 Biologie Rétention (BT,BC,PA,GammaGT )
Cytolyse (ASAT – ALAT) précoce et transitoire Amylasémie et lipasémie parfois (réaction pancréatique) Hyperleucocytose, CRP

20 imagerie ASP : calcul visible lorsque celui-ci a une teneur en calcium dépassant 4 % de son poids. Les calculs radio-opaques représentent 10 à 30 % de l'ensemble des calculs. Image longue (L2- L3) LVBP

21 Imagerie II echotomographie
examen non invasif, première intention montrer une lithiase vésiculaire, une dilatation de la voie biliaire principale et confirmer avec une sensibilité de 30 à 50 %, la présence de calcul(s) de la voie biliaire principale. Les calculs : images hyperéchogènes avec une zone anéchogène ou cône d'ombre acoustique en arrière. L'échotomographie n'est pas un bon examen pour la détection des calculs de la voie biliaire principale en raison de sa faible sensibilité

22 Imagerie echotomographie
En cas d'ictère, une dilatation des voies biliaires intra-hépatiques ou de la voie biliaire principale dans 80 à 90 % des cas. si la voie biliaire est de calibre normal, le diagnostic ne peut être éliminé. Le calcul cholédocien n'est mis en évidence que dans 15 à 30% des cas.

23 Imagerie III la tomodensitometrie
Le scanner montre généralement des signes indirects biliaires comme la dilatation de la voie biliaire

24 Bili-IRM Méthode de choix Plus performante et plus fiable
Opacification couplée d’un examen IRM Lithiase : hypersignal ( +++++) pas d'injection de produit de contraste. Cet examen n'est pas douloureux et ne nécessite pas d'analgésie profonde/d'anesthésie. C'est donc une technique non invasive.

25 Cholangio-IRM

26 Imagerie de la LVBP echoendoscopie

27 Cholangiopancreatographiegraphie retrograde par voie endoscopique
Technique très performante injecter par la papille un produit de contraste iodé à l’aide d’un endoscope à visée latérale Elle nécessite une anesthésie générale

28 CPRE Utilisée à visée diagnostic

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30 traitement Seules les formes symptomatiques se traitent
Médical : acide urso désoxy cholique Lithothritie Chirurgie

31 Traitement de la Lithiase cholédocienne
Si angiocholite : rééquilibration hydroélectrolytique, antibiothérapie adaptée aux germes, traitement de l'obstacle biliaire

32 traitement de l'obstacle biliaire :
cholécystectomie si vésicule encore en place + cholédocotomie ou anastomose bilio-digestive de type cholédoco-duodénal s'il existe de nombreux calculs dans une voie biliaire large chez un sujet âgé

33 Cholécystectomie par coelioscopie

34 Cholécystectomie par laparotomie
Quand coeliscopie impossible : antécédents de chirurgie abdominale, certaines cholécystites aiguës Quand lithiase de la voie biliaire principale Incision sous costale droite Cholécystectomie idem coelio Fermeture +/- drainage

35 Principe : désobstruction : cholédocotomie ++
Contrôle de la vacuité : cholédocoscopie Suppression du réservoir : cholécystectomie Drainage de la VBP

36 Traitement endoscopique
Cholangiographie rétrograde + sphinctérotomie endoscopique +/- manœuvres instrumentales Dangers immédiats : hémorragie, pancréatite aiguë, perforation duodénale Dangers secondaires : sténose, angiocholite

37 sphinctérotomie endoscopique sous duodénoscopie et par cholangiographie rétrograde
évacuer les petits calculs et également les plus volumineux au moyen d'une sonde introduite dans le cholédoque si besoin après avoir été fragmentés. Le taux de succès est d'environ 85 %.

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