Pascal DELSART Hôpital Cardiologique, CHRU Lille

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1 Pascal DELSART Hôpital Cardiologique, CHRU Lille
Gestion de l’HTA en 2015: Objectifs de 70 % d’hypertendus contrôlés Pascal DELSART Hôpital Cardiologique, CHRU Lille Service du Pr MOUNIER-VEHIER

2 Flash 2012: un constat interpellant! www.comitehta.org
11,5 Millions d’hypertendus traités 4 Millions d’appareils d’automesure Le contrôle tensionnel en automesure inférieure à 50%! Les plurithérapies restent insuffisantes! L’observance avoisine toujours les 50%! L’éducation des hypertendus est une solution majeure pour l’automesure et l’observance des traitements !

3 En France, seulement 1 hypertendu sur 2 est contrôlé
Pourtant : En France, seulement 1 hypertendu sur 2 est contrôlé Hypertendus traités : Hypertendus traités et contrôlés : Évolution du contrôle tensionnel chez les hypertendus traités entre 2004 et 2010 en France (enquête FLAHS) PAS<135 et PAD<85 mmHg au domicile Et pourtant, l’hypertension n’est pas encore prise en charge de façon optimale. D’immenses progrès ont été faits mais ils ne sont pas encore suffisants. Sur les 11 millions d’hypertendus français, seulement 1 hypertendu sur 2 est contrôlé. Comité français de lutte contre l’HTA. Evolutions dans la prescription des médicaments antihypertenseurs entre 2002 et Etude FLAHS 2010 3

4 3 éléments à repenser à chaque consultation!
Observance: ½ ne prends ou pas correctement son traitement Résistance: élément extérieur influant sur le contrôle tensionnel Compliance: facteurs affectant la prise des traitements sur le long cours

5 Questionnaire d’observance médicamenteuse Jusqu’à 1 personne sur 2 ne prend pas son tt!
1. Ce matin avez-vous oublié de prendre votre médicament ? 2. Depuis la dernière consultation avez-vous été en panne de médicament ? 3. Vous est-il arrivé de prendre votre traitement avec retard par rapport à l ’heure habituelle ? 4. Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que certains jours, votre mémoire vous fait défaut ? 5. Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que certains jours, vous avez l’impression que votre traitement vous fait plus de mal que de bien ? 6. Pensez-vous que vous avez trop de comprimés à prendre? Interprétation: sensibilité: 50%; spécificité: 71% 0 OUI: Très bonne observance : Gratifier 1 OUI : Observance possiblement non satisfaisante: Encourager 2 OUI : Observance probablement non satisfaisante: Explorer  3 OUI: Observance certainement non satisfaisante: Intervenir Girerd X, Hanon O. Presse Med 2001 comitehta.org

6 3 éléments à repenser à chaque consultation!
Observance: ½ ne prends ou pas correctement son traitement Résistance: élément extérieur influant sur le contrôle tensionnel Compliance: facteurs affectant la prise des traitement sur le long cours

7 Facteur influençant la résistance
Anti-angiogéniques Ciclosporine, tacrolimus Corticostéroïdes Erythropoiétine Œstrogènes de synthèse (contraception orale) Sympathomimétiques Inhibiteurs mixtes de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline Alcool Cocaïne, amphétamines Herbes (ephedra ou ma huang) Réglisse (acide glycyrrhizinique) Substances interférant avec le métabolisme et/ou l’action des antihypertenseurs Anti-inflammatoires non stéroïdiens Anti-rétroviraux - Inhibiteurs de CYP17A1 : jus de pamplemousse, macrolides, antifongiques azolés

8 3 éléments à repenser à chaque consultation!
Observance: ½ ne prends ou pas correctement son traitement Résistance: élément extérieur influant sur le contrôle tensionnel Compliance: facteurs affectant la prise des traitement sur le long cours

9 Patterns of Patient Compliance* to Concomitant Therapy Over 3 Years
Compliance: facteurs affectant la prise du traitmetn sur le long terme: Patterns of Patient Compliance* to Concomitant Therapy Over 3 Years *Patients were considered compliant if at least 80% of days were covered 20 40 60 80 100 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Patients (%) Time since the index date (months) Compliant to DYS and HTN therapy Non-compliant to DYS therapy and compliant to HTN Non-compliant 35.8% Non-compliant to HTN therapy and compliant to DYS Chapman et al. Arch Intern Med 2005;165:1147–1152

10 Les facteurs liés au médecins
Inertie: ne remets pas en cause le traitement mais si le patient n’est pas à l’objectif Ne remets en cause un traitement inadapté Qualité de la relation Médecin-Malade

11 Seulement 50 % des patients à l’objectif
Nouvel enjeu dans la prise en charge de l’Hypertension: Lutter contre l’inertie thérapeutique JJ Mourad Seulement 50 % des patients à l’objectif Nous sommes inertes face aux patients les plus à risques! Age, diabète, AVC OKONOFUA, Hypertension 2006 11

12 Prévention de l’inertie clinique
être conscient de l’existence du phénomène être formé à la technique de la « titration » des traitements dans les pathologies asymptomatiques accepter le principe de l’Evaluation des Pratiques Professionnelles Etre convaincu du bien-fondé de nos pratiques de « Vecteurs de bénéfice » 12

13 ESCAPE D Pourchain Objectif Démontrer qu’une intervention multifactorielle (Formation continue, remise de livrets sur les recommandations, un appareil automatique d’automesure) auprès des généralistes augmente le nombre de patients hypertendus à haut risque en prévention primaire atteignant les objectifs préconisés dans les recommandations Méthode Essai pragmatique randomisé en grappes (clusters) dans un pannel national de généraliste 1 823 patients inclus et analysés en ITT sur le critère principal à 2 ans Amélioration significatives des patients aux différents objectifs et meilleurs contrôle de la PA 13

14 Enquête IFOP 2011 Les facteurs de risque à prendre en considération (n= 401)
Selon vous quels sont les facteurs de risque à prendre en considération prioritairement ?

15 INTERSTROKE Study Facteurs de risque de survenue d’AVC
10 facteurs expliqueraient 90 % des AVC ! Facteurs de risque OR Hypertension artérielle 2.64 Cardiopathies (FA…) 2.38 Tabac 2.09 Taille/Hanche 1.65 Alimentation 1.35 Diabète 1.36 Alcool +/++ 0.90/1.51 Stress 1.30 Dépression Ratio ApoB/A 1.89 Activité physique 0.69 Adapted from O’Donnell et al., Lancet 2010

16 Le non contrôle tensionnel a des conséquences majeures sur
le risque d’événements cardio-vasculaires Taux de mortalité % 1 2 3 4 5 6 7 8 Mortalité cardio-vasculaire Mortalité coronarienne HTA contrôlée* HTA non contrôlée 1.66 [ ] 2.35 [ ] P< 0.001 2.63 6.77 0.73 2.93 RR: (Données tirées du centre de santé IPC/Paris qui effectue des bilans de santé tous les 5 ans). * PAS <140 et/ou PAD < 90 mmHg .RR: risque relatif contrôles vs non contrôles Référence: Benetos et al, Prognostic value of systolic and diastolic blood pressure in treated hypertensive men Arch Int Med 2002; 162:

17 Pour chacun de nos patients, il n’y a pas de « petit » bénéfice ….
7 % de réduction du risque de décès par maladie coronarienne Chaque réduction de 2 mm Hg de la PAS est utile 10 % de réduction du risque de mortalité par AVC This slide shows that lowering BP reduces the risk of CV disease.1 A meta-analysis of 61 prospective, observational studies has shown that a 10 mmHg lower SBP would be associated over the long term with a 40% lower risk of stroke death and a 30% lower risk of death from IHD or other vascular causes.1 Even a small, 2 mmHg fall in mean SBP would be associated with large reductions in stroke mortality (10%) and death due to IHD and other vascular diseases (7%) in middle age.1 The reduction in risk associated with a given reduction in mean BP was approximately constant down to at least an SBP of 115 mmHg and a DBP of 75 mmHg – well beyond what is normally achieved.1 There was no evidence of a threshold level of SBP (at about 140160 mmHg) below which lower BP levels are not associated with lower disease risks.1 The reduction in risk holds for all age groups assessed from 40 y up to 89 y.1 Reference Lewington S, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:19031913. Méta-analyse de 61 études n > individus âgés de 40–69 ans ayant une PA > 115/75 mm Hg) Lewington et al., Lancet 2002

18 En France : un constat interpellant
Médecin Inertie clinique: Dépistage/évaluation RCV (H/F) Prise de conscience Choix du traitement inapproprié Traitement insuffisamment dosé Suivi non organisé Isolement - Manque de temps Patient Hypertendus à Haut risque CV, vieillissants, avec une progression des FR environnementaux D’où…une progression de l’HTA systolique plus difficile à équilibrer Relation médecin - patient Observance - Persistance Un manque de soutien de systèmes de santé 2011: Retrait de l’ALD 12 HTA et des recommandations HAS 50% hypertendus non contrôlés 20% des hypertendus ne sont pas traités 2013: nouvelle note HAS sur les antihypertenseurs

19 Ne pas oublier que l’HTA est une Maladie Chronique Evolutive avec un Risque Résiduel malgré le traitement! HTA « Vasculaire » souvent sévère PAS > 140 Artériosclérose HTA familiale légère PAD > 100 Hypertonie ∑ Obésité abdominale Lipides, Glycémie, Sédentarité, Stress, Pré éclampsie, Diabète gestationnel Ménopause 40 ans 60 ans 50 ans Surpoids Exposition FDR HTA souvent résistante « Métabolique » Diabète

20 Il existe un RISQUE RESIDUEL
Même traité, un hypertendu reste plus à risque qu’un normotendu Il existe un RISQUE RESIDUEL Il reste donc un risque résiduel… Celui-ci ne pourra être diminué que par un traitement antihypertenseur protégeant l’arbre vasculaire, un traitement évitant le développement de la rigidité artérielle. Risque résiduel 20

21 Pourquoi ce risque résiduel existe ?
Altérations artérielles partiellement irréversibles Too little too late Observance Pas de maîtrise des autres facteurs de risque…. Inertie médicale Pourquoi un hypertendu traité et contrôlé est plus à risque qu’un normotendu ayant la même pression artérielle? Comment expliquer ce risque résiduel? Les altérations vasculaires entrainées par l’HTA sont une première explication. Traiter tardivement et faiblement l’HTA peut aussi être une explication, tout comme une mauvaise observance. Ce risque résiduel, même s’il existe, peut être diminué par certaines stratégies antihypertensives. C’est clairement démontrée dans l’étude Ascot! 21

22 Comment améliorer nos pratiques?
Proposer des recommandations adaptées à notre pratique!

23 Simplification des messages Préférer le tensiomètre électronique
Une seule définition pour tout le monde: Pa inférieure à 140/90 mmHg en consultation pour tout le monde! Sauf personne agée (>80 ans, Cible de Pas<150 mmHg)

24 Bien évaluer le niveau tensionnel Les recommandations 2011
Pour le dépistage de l’HTA Au cours d’une consultation médicale Mesure clinique de PA au bras, après 5 minutes de repos Favoriser l’usage d’un appareil électronique Pour la confirmation du diagnostic d’HTA En ambulatoire Pour le suivi de l’hypertendu traité Au cabinet médical (mesure clinique utilisée pour le dépistage) En ambulatoire, en cas d’effet blouse blanche En ambulatoire, en cas d’hypertension non contrôlée Groupe de la mesure, SF HTA, 2011

25 Utiliser plus systématiquement les mesures ambulatoires!
Automesure METHODE de REFERENCE pour l’HTA du SAHOS. Programmer 90 mesures/24h Evaluation nocturne de la PA: Dépistage de l’hypotension Mesure ambulatoire sur 24H MAPA +++ JP Baguet Prescription médicale Education préalable Appareil validé www. fedecardio.org ESH 2007; Nice 2011; SF HTA 2011 et 2012; Parati G.J Hypertension 2012 25

26 Classification en fonction des PA de consultation et ambulatoires
Automesure ou PA ambulatoire de jour (MAPA jour) PA ambulatoire <135/85 mm Hg ≥ 135/85 mm Hg PA Consultation <140/90 mm Hg Normotension HTA traitée contrôlée HTA masquée ≥ 140/90 mm Hg HTA blouse blanche HTA HTA traitée non contrôlée

27 Intérêt pronostique de l’Automesure tensionnelle - Etude SHEAF
5211 hypertendus, age = 707 ans, suivi 3 ans, Faisabilité AM = 95% morbimortalité CV 27

28 Respecter les horaires de mesure
L’auto mesure: La règle des « trois » : méthode standardisée et enseignée au patient Être en position assise, au calme En cas d’utilisation d’un tensiomètre de poignet, placer le poignet à la hauteur du cœur Respecter les horaires de mesure 3 mesures à une minute d’intervalle: - le matin, au petit-déjeuner - le soir, après le dîner 3 jours de suite, hors week-end Soit un total 18 mesures sur 3 jours Si possible avant la consultation médicale Enseigner la cible de PA < 135/85 mm Hg

29 Les règles à enseigner : il ne faut pas…
Mesurer sa PA au milieu de la journée lorsque l’on ressent un malaise après un effort en étant contrarié ou énervé Réaliser un nombre excessif de mesures Faire des mesures trop rapprochées Sélectionner les mesures Modifier soi-même son traitement

30 Les contre-indications à respecter et à enseigner auprès des médecins
Troubles du rythme: bémol en 2013 Anxiété vis à vis de l ’appareil Troubles cognitifs

31 Stratégie de prise en charge:
Evaluer le risque Cardio-Vasculaire global (ESH) Probabilité de survenue d’un évènement CV à 10 ans Approche par sommation des FRCV et/ou des situations à risque (Atteinte Organe Cible pré-clinique; Maladie CV et rénale) 3 niveaux: Faible : < 15 % Modéré :15-20 % Elevé à très élevé: > %

32 Comment évaluer le RCV global ?
Liste de facteurs de RCV Atteinte pré-clinique des organes cibles (AOC) Maladies cardio-vasculaires et rénales  Stratification du RCV selon une grille

33 Recommandations ESH/ESC 2009 (esh.org)
3 ou + FdR, diabète, SM, AOC Maladies CV ou rénale établie 1 à 2 F d R Pas d'autre FdR Normale 80-84 Normale Haute 85-89 Grade 1 90-99 Grade 2 Grade 3 > 180 > 110 MHD + 2 médicaments synergiques rapidement Élevé MHD 1 - 3 Mois 6 mois 2 médicaments synergiques rapidement + Autres FdR AOC ou pathologies

34 La PAS plus difficile à contrôler que la PAD
Lorsque l’on parle de contrôle tensionnel, on parle d’une PAS < 140 mmHg. En effet, dans de nombreux essais cliniques, c’est surtout la PAS qui était difficile à contrôler et non la PAD. Mancia G, et al. Systolic and diastolic blood pressure control in antihypertensive drug trials. J Hypertens. 2002;20:1461-4 34

35 l’ordonnance type comprenant l’association inh SRA-Calcique
IEC ou ARA2 Inhibiteur Calcique IEC ou ARA 2- Inhibiteur calcique IEC- Inhibiteur calcique- Indapamide Avis spécialisé: Béta-bloquant, anti aldostérone, examen complémentaire spécifique

36 EN BREF, L’ HTA RÉSISTANTE (Pour le « non » spécialiste en HTA)
PRISE EN CHARGE DE L’HTA RÉSISTANTE EN BREF, L’ HTA RÉSISTANTE (Pour le « non » spécialiste en HTA) 3 TTs à bonne dose avec diurétique thiazidique ! Dépistage de SAOS indispensable à cette étape http. 36

37 L’HTA résistante : de quoi parle-t-on?
HTA sévère à Haut risque CV ≠ Urgence HTA PA > 140/90 mm Hg (au minimum à 2 mesures différentes au cabinet médical, de préférence au tensiomètre électronique) Trois traitements anti-hypertenseurs à pleines doses (ou à doses maximales tolérées), dont un diurétique thiazidique ou apparenté (25 mg d’hydrochlorothiazide, indapamide 1,5 mg…) (pas un diurétique de l’anse !!!) Durée suffisante de traitement (4 à 6 semaines) Le caractère « résistant » doit être confirmé par une mesure ambulatoire de PA ESH 2009; Nice 2011 P W de Leeuw. J hypertension 2011; 29:1861-2

38 De qui s’agit-il le plus souvent?
20-30% des HTA traités par une polythérapie 10 % des HTA « secondaires » HTA à haut risque CV : comorbidités, AOC et FRCV fréquents Contexte clinique évocateur: HTA grade 3 HTA ancienne (> 10 ans en moyenne) HTA à prédominance systolique Origine ethnique Sujet diabétique Sujet âgé Sujet obèse Parmi les 4 contextes les plus fréquents Ivar K. Eide. J of Hypertens 2004; Setaro JF, NEJM 1992 Ouzan J, Am J Hypertens 2002; ANDERSON, J Hypertens 1994 ALLHAT studyJama 2002; Calhoun DA, Hypertension 2008.

39 La pseudorésistance: C’est rechercher les facteurs de résistance
Le mode de vie : ennemi public n°1 Consommation de sel (hypervolémie) : L’objectif est de revenir à une consommation de sel de 5 g/j Obésité : hypervolémie et insulinorésistance Tabagisme … penser à la sténose de l’artère rénale Alcool excessif( > 3 U/J chez H et 2 U/J chez F): sujets jeunes > vieux célibataires > mariés stressés homme > femme Perdu de vue Précarité ENNS 2006; Monalisa 2007; ESH 2007

40 La place plus restreinte des bêta-bloquants est bien confirmée
A la lumière de essais comparatifs Déconseillée dans l’HTA métabolique avec les β- première génération HTA légère à modérée du sujet jeune, adrénergique Indication cardiologique: Coronarien Post infarctus Insuffisance cardiaque Troubles du rythme Syndromes d’apnée obstructives du sommeil Apport des nouveaux bêta-bloquants vasodilatateurs?: céliprolol, nébivolol, carvédilol plus adaptés

41 La surveillance du traitement: des objectifs simplifiés
Pour tous avant 80 ans: PA < 140/90 mm Hg en consultation PA en MAPA/automesure < 135/85 mmHg Homme ou Femme âgés de plus de 80 ans: PA < 150/90 mm Hg en consultation Dépister l’hypotension orthostatique (- 20 mm Hg PAS) PA en MAPA/Automesure < 145/85 mmHg Nice 2011; ESH 2009; SF HTA 2011

42 Cas particulier: personne âgée
Trouver le compromis entre entre bénéfice individuel et le risque de la iatrogénie !

43 >80 years old 43 43

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45 The ageing of the European population : People aged 80 years and over are the most rapidly growing segment of the population 1,2 3,4 11,8 distribution of the population (EU 25) per age group ( ) Source : UN World Population Prospects (2002 Revision) nd Eurostat Demographic projection (baseline scenario) 45

46 HTA et mortalité vasculaire méta-analyse sur 61 essais prospectifs, regroupant 1 million d’individus
Age at risk 20 mmHg  SBP %  risk %  risk %  risk %  risk %  risk Lancet 2002;360:190313

47 Dépister aussi l’hypotension orthostatique pour les populations à risque: Patient âgé, diabétique
SYSTOLIQUE : mm Hg DIASTOLIQUE : mm Hg Définition sans doute un peu trop limitée car au niveau du diagnostic on est souvent obligé de pousser les mesure à 5 ou 10’ Et vous, quel est votre protocole ? Délai d’apparition : 3 minutes suivant l’orthostatisme Marqueur de mortalité cardio-vasculaire et globale! * Consensus de « American Autonomic Society » et de « American Academy of Neurology » , Neurology 1996; 46 : ESH 2007; HAS 2005; Nice 2011

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51 Objectifs thérapeutiques chez le sujet âgé
Objectifs à atteindre progressivement: Dépister les hypotensions orthostatiques Débuter par une faible dose initiale Objectif adapté à chaque patient (PAS: - 20 à 30 mm Hg) > 80 ans ne pas dépasser plus de 3 antihypertenseurs Recommandations Européennes. Journal of Hypertension 2009; Vol 27; N° 11

52 Frequents Severes Atypiques
Effets secondaires chez l’hypertendus âgés Interaction entre fragilité patient et médicament Frequents Severes Atypiques 52

53 Chutes Confusion Deshydratation
Effets secondaires des médicaments chez l’hypertendus âgés Manifestations Cliniques Chutes Confusion Deshydratation Nombreuses interactions médicamenteuses….. 53

54 Traitement anti hypertenseurs chez la personne âgée Mancia et al, J
Traitement anti hypertenseurs chez la personne âgée Mancia et al, J. Hypertens 2013 Chez la personne âgée et fragile, la décision du traitement se fait par le médecin traitant et se base sur la tolérance clinique La poursuite d’un traitement bien toléré doit être envisagé au-delà de 80 ans

55 Quel traitement pour la personne âgée?
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56 On peut proposer les règles hygieno-diététiques: même après 80 ans
ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly

57 Adapter la prise en charge à la fragilité > 80 ans
ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly

58 Traitement de choix chez la personne âgée Mancia et al, J
Traitement de choix chez la personne âgée Mancia et al, J. Hypertens 2013 Tous les traitements peuvent être utilisée chez la personne âgée, mais les diurétiques thiazidiques et les inhibiteurs calciques doivent être préféré en cas d’HAT systolique isolée

59 Traitement anti hypertenseur chez la personne âgée
Commencer avec une monothérapie à faible dose (Diuretiques or CCB) Combinaison avec une deuxième molécule si nécessaire (IEC, ARA2) Essayer les associations fixes Utiliser une troisième drogue si besoin Pas plus de 3 médicaments 59

60 Conclusions sur la prise en charge de l’HTA du sujet âgé
Age n’est pas le déterminant principal Fragilité et degré d’autonomie et les co morbidités sont les determinants principaux Traités tous les hypertendus “robustes” Focus sur la PA systolique (et PP après 70 y) Cible de PA systolique mmHg après 80y Commencer par une monothérapie fible dose et Go slow pas plus de 3 anti-HtA après 80 ans Traquer l’hypotension orthostatique Surveiller fonction rénale 60

61 2013 De nouvelles recommandations Françaises et Européennes Leurs spécificités

62 Texte synthétique et pratique
Rationaliser la prise en charge de l’HTA de l’adulte Proposer des conseils adaptés couvrant les 3 périodes de suivi de l’hypertendu: La phase initiale: avant de débuter un traitement Le plan de soins pour les 6 premiers mois Le plan de soins à long terme Contrôler 70 % des hypertendus en 2015 Presse médicale 2013;

63 Populations cibles des recommandations
Nouveau! Populations cibles des recommandations Prescripteurs et patients Calendrier de rendez-vous À 6 mois et au delà…

64 Obtenir un contrôle de la pression artérielle dans les six premiers mois
…. M6 M12 Le temps de la persistance Le temps de l’annonce Le temps du contrôle Les recommandations françaises ont voulu se démarquer de des recommandations européennes en proposant un objectif de pression artérielle moins strict, en proposant de maintenir les patients entre 130 et 139 mmHg pour la systolique. Il était proposé de ne plus proposer des objectifs trop drastiques. Les visites au cabinet médical doivent être mensuelles, jusqu'à l'obtention de l'objectif tensionnel L’objectif tensionnel, y compris chez les diabétiques et les patients avec maladies rénales, est d’obtenir une PAS comprise entre 130 et 139 mm Hg et une PAD inférieure à 90 mm Hg, confirmées par une mesure de la PA en dehors du cabinet médical… Commencer par un Inhibiteur SRAA, puis un inhibiteur calcique puis un diurétique thiazidique 64

65 Phase initiale: Avant de débuter le traitement
1- Confirmer le diagnostic par des mesures tensionnelles effectuées en dehors du cabinet médical: AMT et MAPA 24H 2. Instaurer immédiatement des mesures hygiéno-diététiques 3. Réaliser un bilan initial 4. Organiser une consultation d’information et d’annonce

66 Un bilan initial « minimaliste »
Nouveau! Un bilan initial « minimaliste » Glycémie et exploration d’une anomalie lipidique à jeun, créatinémie, kaliémie, ECG et protéinurie. Diabétique: microalbuminurie Pas de recherche systématique de l’atteinte des organes cibles Suppression de la bandelette urinaire

67 Consultation d’information et d’annonce
Nouveau! Consultation d’information et d’annonce Consultation « dédiée » avec des objectifs ciblés: Définir l’HTA Expliquer son origine et ses conséquences Expliquer la réversibilité du risque attribuable Expliquer les différents moyens et schémas thérapeutiques Expliquer les objectifs du traitement à mener au long cours: la temporalité Expliquer les avantages et les inconvénients : balance décisionnelle

68 Que doit-on attendre des solutions techniques dans le traitement de l’HTA ?
Relation connue entre SAS et HTA… 2 nouveaux concepts: -Dénervation de l’activité sympathique rénale: vieux concept remis au gout du jour… -Demain stimulation baro reflexe…..

69 Dépister tous les hypertendus ?
Dépistage systématique de l’HTA en cas de SAS Quel hypertendus dépister ? 69

70 Syndrome d’Apnée du Sommeil Obstructif: Cause d’hypertension artérielle réfractaire la plus fréquente 125 patients consécutifs hypertendus réfractaires PA:176/107 mmHg Facteurs prédictifs : -Taille du cou > 41 cm F, >43 H -Index A/H > 15/h -Ronflement -Age > 5O ans Pedrosa et al., Hypertension 2011

71 Ventilation et HTA réfractaire
MAPA après 2 mois de ventilation chez 11 HTA réfractaires -11 mmHg -9.6 mmHg -13.7 mmHg -5.7 mmHg -5 mmHg -7.9 mmHg Plus le SAS est sévère, plus l’HTA est sévère plus la réponse sur la baisse de Pression Artérielle est bonne! Logan et al., Eur Respir J 2003 71

72 La dénervation sympathique (∑) rénale dans l’HTA “ultra” résistante : une innovation technologique!
3 à 4 % des HTA : HTA ultra résistante PA > 140/90 mm Hg sous 4 traitements anti-HTA Diapositives utilisées avec l’accord du Pr Michel Azizi, HEGP, Paris 72 72

73 The role of renal ∑ nerves in Hypertension
Vasoconstriction Atherosclerosis Hypertrophy Arrhythmia Oxygen Consumption Heart Failure Insulin Resistance Renal Afferent ∑ signaling Efferent ∑ outflow The kidneys communicate with integral structures in the central nervous system via the renal sensory afferent nerves. Intrarenal pathology, such as ischemia, hypoxia, or other injury, results in an increase in renal afferent activity. Renal sensory afferent nerve activity directly influences sympathetic outflow to the kidneys and other highly innervated organs involved in cardiovascular control, such as the heart and peripheral blood vessels, by modulating posterior hypothalamic activity.29,30 Afferent renal sympathetic nerves originate mostly from the renal pelvic wall.46–48 Mechanoceptors respond to stretch, and chemoreceptors detect renal ischemia.16,49 The cell bodies of renal afferent nerves lie in the ipsilateral dorsal root ganglia (T6-L4). From there, ascending signals travel to centers in the central nervous system, mainly at the hypothalamic area, evoking functional changes.50–52 The hypothalamic paraventricular nucleus seems to play an important role in the autonomic control of the cardiovascular system.53–55 Renal afferents function as sensors of renal injury and stimulate sympathetic centers in the brain, thus increasing SNS activity and consequently blood pressure levels. In patients with ESRD, plasma levels of NE above the median have been demonstrated to be predictive for both all-cause death and death from cardiovascular disease.17 There is now compelling evidence to suggest that sensory afferent signals originating from the diseased kidneys are major contributors to initiate and sustain renal sympathetic efferent activation in this patient group, which facilitates the occurrence of the well-known adverse consequences of chronic sympathetic overactivity, such as hypertension,8 left ventricular hypertrophy, ventricular arrhythmias, and sudden cardiac death. Abrogation of renal sensory afferent nerves has been demonstrated in various models to have salutary effects not only on blood pressure but also on organ-specific damage caused by chronic sympathetic overactivity. 31,32 Thus, renal denervation is likely to be valuable in the treatment of several clinical conditions characterized by increased overall and particularly renal sympathetic activity, such as hypertension, left ventricular hypertrophy, chronic and ESRD, inappropriate fluid retention in heart failure, cardiorenal syndrome, and sudden death. it is now appreciated that there is abundant renal afferent sensory nerve fibers: fibers proceeding from the kidney to the neuraxis and containing substance P and calcitonin gene-related peptide as primary sensory neurotransmitters (38). These renal afferent sensory nerve fibers are located primarily in the renal pelvic wall where they exhibit mechanosensitive (responding to increases in renal pelvic pressure) or chemosensitive (responding to changes in chemical composition of the urine) properties. Physiological stimulation of afferent renal mechanosensitive nerves by increasing ureteropelvic pressure increases afferent renal nerve activity and decreases efferent RSNA, resulting in a diuresis and natriuresis, a renorenal reflex (31). However, in addition to this inhibitory reflex (i.e., inhibitory afferent renal nerve fibers), there are also excitatory reflex responses such as increases in sympathetic vasoconstrictor activity and arterial pressure in response to electrical stimulation of afferent renal nerves (50). Renal injury produced by renal tissue injection of phenol increased arterial pressure and both afferent and efferent renal nerve activity (54). These observations focused on the kidney and the afferent renal nerves as the source of signals to the neuraxis, which result in increases in peripheral sympathetic nerve activity and hypertension. Renal Ischemia Renal injury ↑ Adenosine production BNP resistance ↑ Renin Release  RAAS activation: Sodium Retention Rightward Shift of Pressure- Natriuresis Curve ↓ Renal Blood Flow 73 73

74 Vieux concept remis au gout du jour…..
Page I, Heuer GJ. A surgical treatment of essential hypertension. JCI 1934:22-26 Freyberg RH, Peet MM. The effect on the kidney of bilateral splanchnicectomy in patients with hypertension. J Clin Invest 1937;16:49–65. Smithwick RH. Surgical treatment of hypertension. Am J Med 1948; 4:744 –759. Isberg EM, Peet MM. The influence of supradiaphragmatic splanchnicectomy on the heart in hypertension. Am Heart J 1948;35:567–583. Allen EV. Sympathectomy for essential hypertension. Circulation 1952;6:131–140. Smithwick RH. Hypertensive vascular disease: results of and indications for splanchnicectomy. J Chron Dis 1955;1:477– 496. Whitelaw GP, Kinsey D, Smithwick RH. Factors influencing the choice of treatment in essential hypertension: surgical, medical, or a combination of both. Am J Surg 1964;107:220 –231. Veterans Administration Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents. Effects of treatment on morbidity in hypertension. Results in patients with diastolic blood pressures averaging 115 through 129 mmHg. JAMA 1967;202:1028 –1034. Veterans Administration Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents. Effects of treatment on morbidity in hypertension. Results in patients with diastolic blood pressures averaging 90 through 114 mmHg. JAMA 1970;213:1143–1152.

75 Le principe Interrompre par radiofréquence l’innervation sympathique afférente et efférente dans l’adventice des artères rénales. Standard interventional technique 4-6 two-minute treatments per artery 60 minutes Proprietary RF Generator Automated Low-power Built-in safety algorithms 75 75

76 Deux études chez des HTA résistants essentiels sévères
Symplicity HTN-1 Trial: Etude multicentrique non randomisée observationnelle prospective (n= 45) élargie à 153 patients. Etude d’efficacité, de faisabilité et de tolérance. 5 Centres européens et australiens. HTA grade 2. Recul de 1 an. Lancet 2009; 373: Symplicity HTN-2 Trial: Etude randomisée (n = 106) en Australie et en Europe. HTA de grade 2 . Suivi à 6 mois. Lancet 2010; 376: Un STIC en France en 2011.

77 Des contre indications bien identifiées de la dénervation rénale
Diabète de type I Insuffisance rénale avec DFG < 40 ml/min Accident cardio ou cérébro-vasculaire aigu datant de moins de 3 mois Obésité (BMI > 35 kg/m2) avec impossibilité de mesure de la PA SAR présente ou préalablement dilatée Artères rénales accessoires ou artères rénales doubles Athérome aortique sévère, thrombose aortique basse, problème d’accès vasculaire ilio-fémoral.

78 DENER-HTN - CIC-EC4 URC HEGP
DENER-HTN DENERVATION RENALE CHEZ DES PATIENTS AYANT UNE HYPERTENSION ARTERIELLE RESISTANTE Etude multicentrique, randomisée, contrôlée, ouverte Investigateur coordonnateur : Pr Marc Sapoval Service de Radiologie Interventionnelle HEGP Responsable scientifique : Pr Michel Azizi Service de Médecine Vasculaire HTA et centre d’investigations HEGP Promoteur : Département de la Recherche Clinique et du Développement DIRC xx/xx/20xx - MEP v1-2 DENER-HTN - CIC-EC4 URC HEGP

79 Bientôt stimulation vagale dans le traitement des HTA sévères et résistantes

80 Conclusion L’hypertension est le premier facteur de risque de maladie CV. Il faut donc baisser rapidement et très efficacement les chiffres tensionnels. Baisser efficacement les chiffres tensionnels ne suffit pas : il reste un risque résiduel. Tous les antihypertenseurs n’ont pas les mêmes effets pour le réduire. Un prise en charge moderne de l’HTA doit aller au-delà des chiffres «en réparant» les altérations vasculaires de l’HTA (pression centrale et variabilité tensionnelle) COVERAM (les associations IEC-Calcique) semble correspondre à cette prise en charge moderne (ASCOT). 80

81 De ce concept à émerger l’ordonnance type comprenant l’association IEC-Calcique
Inhibiteur Calcique IEC- Inhibiteur calcique IEC- Inhibiteur calcique- Indapamide Avis spécialisé: Béta-bloquant, anti aldostérone, examen complémentaire spécifique

82 Questions réponses -Aliskiren-inhibiteur de la rénine
Ne plus initier, ne pas arrêter sauf si mal toléré

83 HTA et pillule Toutes les pillules avec oestrogènes de synthèse élèvent un peu la PA Souvent vrai cause d’HTA secondaire ou crise aigue hypertensive Privilégier contraception mécanique, micro progestatif Nez pas oublier de remettre en cause ce mode de contraception surtout si âge > 40 ans +/- TABAC+++++

84 Place des centraux et alpha-bloquant
6 ème ligne de traitement pour HTA essentielle résistante Insuffisance rénale évoluée Solution d’attente car peu de CI Grossesse (labetalol, catapressan) Avant recherche fine d’HTA secondaire Déjà présent dans certaines ordonnances…..

85 Traitements associés Prescrire une statine chez les patients à risque modéré ou haut risque avec cible <1.1 g/l LDL Statine avec cible de LDL<0.7 g/L chez les très haut risque cardiovasculaire Anti aggrégant si ATCD de pathologie cardiovasculaire Aspirine a discuter chez l’insuffisant rénal ou le patient à haut risque cardiovasculaire après contrôle de la tension Aspirine non recommandé chez le patient à bas risque cardiovasculaire En cas de diabète, cible d’HBAc <7 % Chez le diabètique âgé ou fragile, cible d’HBA1c <8%

86 Coordonnées Pascal DELSART
Service de Médecine vasculaire et HTA du Pr MOUNIER-VEHIER Hôpital Cardiologique Bd Pr Leclercq 59037 Lille Cedex Secrétariat: Fax: Adresse mail:

87 Campagne 2015