Jeudis de la Vaudoise Néphrologie et Hypertension Discussion de cas: De l’hypertension à l’insuffisance rénale chronique.

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1 Jeudis de la Vaudoise Néphrologie et Hypertension Discussion de cas: De l’hypertension à l’insuffisance rénale chronique

2 Cas de Mme SVM, 25 ans Anamnèse
Jeune femme qui se présente au cabinet pour des épisodes répétés de maux de tête à prédominance matinale. Sinon, bonne santé habituelle Pas d’antécédents médicaux ou chirurgicaux Pas de médicaments Contraception orale (Cerazette, minidosée) Pas d’anamnèse familiale d’hypertension Examen clinique: cm, 50 kg, TA cabinet: 145/100, 145/93, 140/80 mmHg FC: 80, 72, 76/min régulier.

3 Cas de Mme SVM, 25 ans 2e consultation:
Confirmation des valeurs de TA fluctuantes au cabinet entre 135/85 et 150/100 mmHg. Persistance de maux de tête occasionnels. Sinon rien de nouveau. Quel est votre premier examen ?

4 Enregistrement ambulatoire de la PA ? Ou mesures de TA à domicile ?
Cas de Mme SVM, 25 ans Enregistrement ambulatoire de la PA ? Ou mesures de TA à domicile ?

5 Profil tensionnel

6 MAPA : résumé

7 PA en consultation vs PA ambulatoire: les différentes définitions

8 Quel bilan de laboratoire ?
Cas de Mme SVM, 25 ans, suite Quel bilan de laboratoire ? Labo: K: 3.8, créatinine 75 umol/l, glycémie 4.8 mmol, chol 4.0 mmol/l, ac urique 300 umol/l, FSS normale Examen des urines: pas de protéinurie ni microalbuminurie Sang ++ pas de leucos ECG ? RX thorax ?

9 Laboratory investigations
2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines Laboratory investigations Routine tests Haemoglobin and/or haematocrit. Fasting plasma glucose. Serum total cholesterol, low-density lipoprotein cholesterol, high-density lipoprotein cholesterol. Fasting serum triglycerides. Serum potassium and sodium. Serum uric acid. Serum creatinine (with estimation of GFR). Urine analysis: microscopic examination; urinary protein by dipstick test; test for microalbuminuria 12-lead ECG. Data taken from European cardiovascular disease statistics 2008

10 Conclusions Jeune femme avec hypertension artérielle confirmée
et une micro-hématurie Quel est votre attitude ? Stop les investigations et traitement de l’HTA Poursuite des investigations rénales et TTT dans un 2e temps Arrêt de la contraception et contrôle de la TA à 3 mois Ttt de l’HTA et poursuite des investigations rénales

11 Suite Mise en place du Ttt antihypertenseur
Quel médicament ? Anticalcique, diurétiques, IEC/ARB, beta-bloquant, .. Investigations de l’hématurie microscopique Quels examens ? Ultrasonographie rénale Contraste de phase : erythrocyturie glomérulaire ou pas Culture d’urine ?

12 Hemett et al, RMV 2013

13 Synthèse du cas Jeune patiente avec HTA et hématurie microscopique glomérulaire HTA: normalisation de la pression artérielle sous amlodipine 5 mg Microhématurie : Pas de malformation rénale à l’US, pas de calcul, vessie sp Hématurie glomérulaire: DD: Néphropathie à IgA (maladie de Berger) Syndrome Alport Maladie des membranes fines… Objectifs: Normalisation de la pression artérielle Suivi régulier de la fonction rénale et de l’albuminurie.

14 Mme SVM, 10 ans plus tard Patiente re-consulte son med TTT pour une angine et apparition d’un épisode d’hématurie macroscopique. Entre temps; la patiente a eu un enfant sans problème pendant la grossesse (pas de gestose). Elle a interrompu son traitement antihypertenseur pendant la grossesse et ne l’a pas repris plus tard car elle allait bien. Examen clinique: 160 cm, 56 kg, TA au cabinet 156/95, 163/101 mmHg, pouls 76 et 80/min. Pas d’oedème des MI. Fonds de gorge érythémateux. Strep Test nég Que faites-vous ?

15 Examens de labo eGFR: 38 ml/min/1.73 m2
Chimie: K 4.0 mmol/l, créatinine 150 mol/l, chol 4.0 mmol.l, glycémie 5.5 mmol FSS: Hb 122 g/l, leucocytose 11 G/l, plaquettes 300 G/l Examen des urines: pH 6.0, densité 1010, pas de leucos, erythrocytes +++, protéines +++ D’après vous, quel est le débit de filtration glomérulaire estimé ? eGFR: 38 ml/min/1.73 m2

16 Suite Question: D’après vous quels sont les signes de gravité qui devraient vous inquiéter ? A qui l’adressez-vous ? Quel examen complémentaire ? Prise en charge initiale ? Question importante: IRA ou progression de l’IRC ? Valeurs antécédentes de créatinine (par ex gynéco) ?

17 Démarche diagnostique en cas d’insuffisance rénale
Insuffisance rénale : staging -> créatinine, cystatine C Echographie et examen urinaire : -> aiguë/chronique, pré/postrénale? Rein : statut et sédiment urinaire, protéines/créat., profil protéique, immunofixation, Bence-Jones Glomérulaire Tubulo-interstitielle Vasculaire Sérologies, complément Biopsie rénale Recherche de toxiques Biopsie rénale Duplex couleur Angio (IRM) 1. 2. 3. 17

18 Déclin de la fonction rénale

19 A faire …

20 Quand référer au néphrologue ?
Basically, if eGFR<30, if rapid decline (<5 ml/min/année), albuminuria>300mg/j,active sediment,. 20

21 Deux semaines plus tard chez le néphrologue:
Plus d’épisodes d’hématurie macroscopique; Ultrason rénal: deux reins dédifférenciés, mesurant 9.5 cm ddc. Index de résistance 0.8. Laboratoire: créatinine 154 umol/l, calcium 2.22 mmol/l, phosphate 1.4 mmol/l, bicarbonate veineux 19 mmol/l. Urine: -rapport protéine/créatinine: 200 g/mol -récolte urinaire 24h: 2300ml; protéinurie 2.1 g/j, Na: 180 mmol/j Autres examens laboratoire? Ponction biopsie rénale?

22 Ponction biopsie rénale

23 Résultats de la PBR: 10 glomérules dont 3 sclérosés
Hypercellularité mésangiale Prolifération extracapillaire: 1 croissant cellulaire Fibrose interstitielle 50% Immunofluorescence: IgA +++ D: néphropathie à dépôts d’IgA (maladie de Berger) Quel est le risque rénal de cette patiente ?

24 Classification du risqu en fonction de la filtration glomérulaire et de l’albuminurie (KDIGO)
Ex: CKD stage G3bA3 Nombre de visites/an 1 1 2 4 3 Notre patiente Levey AS, KI 2011

25 Prise en charge par le néphrologue:
Introduction IEC/sartan: par ex olmesartan + amlodipine (1 cp/j) Cible PA: <130/80mmHg au cabinet Consommation alimentaire de sel 90mmol/j (5g NaCl) Hygiène de vie: pas trop de viande, bonne hydratation Bilan fer-anémie Bilan phosphocalcique PTH et vitamine D Bicarbonate ≥22 mmol/l (niveau d’évidence: 2B) Vaccinations: influenza; hép B et pneumocoque si DFG<30ml/min/1.73m2 Suivi: tous les 4 mois (alternativement médecin généraliste/néphrologue)

26 Dix ans plus tard (à 45 ans)
Suivi par néphrologue et vous-même Poids 50kg, PA 140/83 mmHg, oedèmes membres inférieurs Patiente pratiquement asymptomatique à part une fatigue ++ et un dégoût des viandes. Laboratoire créatinine 300 umol/l (DFG 15 ml/min/1.73 m²), urée 20 mmol/l, potassium 5.2 mmol/l, calcium 2.1 mmol/l, phosphate 1.6 mmol/l bicarbonate 20mmol/l. Urine: protéinurie 3g/l. Sang ++ FSS: Hémoglobine 106 g/l. MCV 75, Traitement médicamenteux: Olmesartan 40 mg/j, amlodipine 10mg/j, métoprolol 100mg/j, torasémide 20mg/j, acétate de calcium 3x400mg/j, bicarbonate de sodium 3x500mg/j, darbépoiétine alpha 50ug/2sem SC Ferinject iv 200mg/mois ou 2 mois …on s’approche de l’insuffisance rénale terminale Comment voyez vous votre rôle à ce stade?

27

28 Options: Transplantation rénale (préemptive vs cadavérique)
Dialyse autonome Hémodialyse en centre

29 Quand faut-il initier le traitement de substitution ?
A planifier à partir d‘un TFG < 30 ml/min 1ère Question : traitement de substitution oui ou non ? 2ème Question : une transplantation est-elle possible ? 3ème Question : un donneur vivant est-il disponible ? 4ème Question : hémodialyse ou dialyse péritonéale ? … avec le néphrologue Début individuel presque toujours en cas de TFG compris entre 10 et 20 ml/min chez le diabétique Déclenché par clinique : fatigue, prurit, inappétence, hypertension laboratoire : potassium, acidose, phosphore etc. ne peuvent plus être maintenus sous contrôle 29

30 Critères importants pour être un donneur de rein potentiel
le don se fait sur la base du volontariat âge minimum 18 ans, pas de limite d‘âge supérieure absence de toute contre-indication médicale fonction rénale normale, pas de protéinurie absence d‘hypertension artérielle sévère ou de complications secondaires à une hypertension artérielle absence d‘affection maligne resp. de maladie systémique Source : Forum Médical Suisse 2008:8:70-74 30

31 Take home messages: Identification précoce de patients hypertendus à risque de développer une insuffisance rénale. Importance de traitement néphroprotecteur pour ralentir le déclin de la fonction rénale Rôle crucial de collaboration généraliste- néphrologue Penser assez tôt à la thérapie de substitution