BEGAIEMENT DUEFO Université Jules Verne Amiens

BEGAIEMENT DUEFO Université Jules Verne Amiens
Année scolaire Vanessa Caron- Theillaud

Plan du cours 3 Fluence et Disfluences Formes Cliniques
Bilan du bégaiement : Généralités Bilan de l’enfant d’âge préscolaire Bilan de l’enfant d’âge scolaire Diagnostic

Concept de fluence et Disfluences
Présentation étudiants

Présentation et classification des disfluences
Définition d’une disfluence (Dister 2007) : « Achoppement dans la linéarité de l’énoncé, marque de discours en cours d’élaboration » Différents types de disfluences observables Pauses (avec ou sans émission de son) Répétitions (phonèmes, syllabes, mots, syntagmes..) video1 video 2 Blocages (pré-phonatoires ou phonatoires) vidéo Reprises d’énoncés Mots d’appui et stéréotypies Prosodie inadaptée vidéo Césures asémantiques Prolongations vidéo disjonctions syllabiques Les disfluences sont NORMALES dans le discours jusqu’à un certain point Indice de sévérité : nb de syllabes bégayées/nb de syllabes prononcées x100 Diagnostic posé si >2 répétitions de syllabes/100 mots pour Van Riper et si >3 répétitions/100 mots pour Conture

Présentation et classification des difluences
Continuum des accidents de parole (M-C Monfrais-Pfauwadel) Les plus habituels Disfluences courantes Hésitations Interjections simples Redites de groupes ou de phrases Répétitions de groupes sémantiques Répétitions de mots monosyllabiques 2 ou 3 répétitions sans tension Répétitions de syllabes, de mots Les plus bègues Disfluences bègues Répétitions de mots d’une syllabe 3 fois et plus Perte du rythme Répétitions de syllabes de mots Répétitions de phonèmes Prolongations Blocages en posture phonatoire Blocage en posture pré-phonatoire Les plus sévères

Signes associés (1/2) Signes verbaux Mots d’appui
Remarques parenthétiques Modifications de la prosodie (intensité, ton monocorde..) Perturbations du débit Perturbations de la voix (hauteur, intensité ) Évitements de mots/de sons, synonymie Signes non verbaux Physiques/visibles (haut de l’iceberg) : Perte du contact visuel Coups de glotte Syncinésies Rires nerveux Gestes conjuratoires Pauvreté des gestes de communication Non physiques/invisibles (bas de l’iceberg) Coupure de la relation à l’interlocuteur Difficulté à l’écoute de l’interlocuteur Atteinte pragmatique de la communication Attitudes réactionnelles générées par idées irrationnelles Ressentis négatifs

Signes associés (2/2) 1 ère Malfaçon : Inversion du réflexe de détente
6 Malfaçons de Le Huche 1 ère Malfaçon : Inversion du réflexe de détente 2ème Malfaçon : Perte du caractère spontané de la parole 3ème Malfaçon : Perte du comportement tranquillisateur 4ème Malfaçon : Perte de l’acceptation de l’aide 5ème Malfaçon : Perte de l’auto-écoute 6ème Malfaçon : Perte de l’expressivité

Phases d’apparition du bégaiement (d’après « Manuel du bégaiement » MC-MP)
Bloodstein Phase 1 Disfluences épisodiques Majorité de répétitions Disfluences au début des énoncés Autant mots outils que les autres E pas affecté Phase 2 Devient chronique (école primaire) Perception de l’E mais sans stratégie d’évitement Mots chargés de sens plus bégayés Augmentation avec excitation et débit rapide Phase 3 Variation selon situation de parole (env 8 ans) Certains mots/sons perçus comme dangereux Évitements de mots , changement de message Pas d’évitement de situation Phase 4 Anticipation de la disfluence avec anxiété (> 10 ans) Phobie son  mot situation de parole Changement de message Honte, peur, embarras Phase 4 Phase 3 Phase 2 Phase 1

Formes cliniques 1 Le bégaiement chez l’enfant est multiformes et hétérogène. La classification en formes cliniques (subtyping) permet de dépister tôt les facteurs susceptibles de favoriser le passage et le maintien dans la chronicité d’envisager les différents pronostics d’établir les stratégies thérapeutiques Démarche de modélisation qui demande à être constamment réévaluée en fonction de l’observation clinique Critères de classification : Maturité langagière et « communicationnelle » État général et développement (physique, psychologique, croissance)* Habiletés, compétences, caractéristiques Tempérament Évolution des symptômes selon un continuum ou avec sauts quantitatifs Intégration des variables (hérédité, génétique, sexe, comorbidité..)

Formes cliniques 2 Bégaiement isolé
Formes cliniques de l’apparition et de l’installation (Van Riper) Indices de passage à la chronicité Bégaiement faisant partie d’un syndrome plus complexe Atteintes plus complexes de la parole et/ou du langage (ex bgt et dysphasie..) Atteintes des facultés cognitives et/ou motrices (ex bgt et dyslexie/dyspraxie..) Atteintes du comportement (ex TOC) Troubles psychologiques ou psychiatriques (ex :bgt et dépression/schizophrénie..) Atteintes neurologiques (ex Bégaiement acquis, Tics, Tourette, Apraxie de la Parole, Bredouillement, Trisomie..)

Formes cliniques 3 : cas particuliers
Bgt et développement lexical Bgt et bilinguisme Bgt et précocité Bgt et troubles attentionnels Bgt et troubles de l’évocation

Bégaiement et développement lexical 1
Rappels : Lien Langage/bgt transitoire Concomitance âge d’apparition Pensée plus rapide que parole Fluence sémantique (Sartkweather) : art de trouver aisément le mot qui traduit le plus fidèlement la pensée Toujours intégrer les notions linguistiques Tps dénomination des E à RL> E normaux  difficultés d’accès et lenteur retrouvées au niveau du Langage et de l’évocation spontanée Rapport Bégaiement et Lexique Annie Dumont : ressemblance Bgt /langage qui s’installe Pichon et Borel: Insuffisance lingui-spéculative Carence représentations mentales sous jacentes  Crée chez personne bègue un état de discontinuité entre concept et verbalisation, générateur d’hésitations, reprises et répétitions. Wall (1980) : Caractère svt simplifié de la syntaxe et du vocabulaire chez les E bègues Bgt et troubles du développement du L

Bégaiement et développement lexical 2
Questions à se poser : Stock de vocabulaire suffisant pour exprimer ce qu’ils se représentent mentalement, et quels sont les moyens d’accès (organisation du lexique) Quel exigences lexicales à la maison ? Bilinguisme ? Tb évocation? Analyse de la pragmatique Donc il est toujours utile d’améliorer… Ses fluences langagières Son accès au lexique interne Ses capacités de formulation de sa pensée en langage

Bégaiement et Bilinguisme
Rappel : Fréquent : 3000 à 4000 langues parlées pour 150 pays. Influence du bilinguisme : plus de prévalence de bgt chez les bilingues. Le bilinguisme n’est pas une cause mais un facteur favorisant pour le Bgt Peut être directement lié ou indirectement Bégaiement et biculturalisme : prévalences différentes : France 1% Europe : entre 0,5 et 1,82% Afrique : entre 1,3 et 9,2% Inde : 4,7% Evaluation du Bgt chez les bilingues : Manifestations dans une seule langue (anecdotique) ou dans les deux (identique ou différent ?) Quel degré de bilinguisme? Fonctions des deux langues? Capacité à alterner?(attention au code-switching) Echantillon de parole dans les deux langues Expériences et attitudes négatives dans les deux langues Considérations pour prise en charge Guidance parentale adaptée Parfois réduction du nombre de systèmes linguistiques Prise en compte des différences culturelles

Bégaiement et Précocité (1/2)
Difficultés à définir ce qu’est l’intelligence et par conséquent à l’évaluer. WESCHLER : (1956) « capacité globale ou complexe de l’individu d’agir dans un but déterminé, de penser d’une manière rationnelle et d’avoir des rapports utiles avec son milieu » Howard GARDNER : ( ) :, il existerait 8 formes d’intelligence indépendantes les unes des autres Mesurer le QI ? Actuellement en France : QI défini en fonction de la moyenne obtenue (fixée à 100 selon Wechsler) pour une classe d’âge.( test utilisé : WISC ) Scores répartis en 3 catégories : QI global : moyenne obtenue entre le QI verbal et le QI performance QI verbal : plus associé à la connaissance de la langue QI performance : plus associé au capacité de raisonnement , l’orientation spatiale… Qu’est-ce que la précocité : Pourrait se définir par « une capacité à réaliser des performances qui sont en moyenne, celles d’enfant plus âgés de 2 à 4 ans ou plus » A l’échelle WISC : le QI global égal ou supérieur à 130. Mais il n’existe pas de « profil de précocité unique ». … Env 2,1 % de la population scolarisée en France

Bégaiement et précocité (2/2)
Les principaux traits de caractères les plus en corrélation avec le bégaiement : Hypersensibilité et hyper sensorialité : Susceptibilité ( découle essentiellement de l’hypersensibilité) Le besoin constant d’activité . Intransigeance vis-à-vis d’eux même Parfois être « perfectionniste » L’anxiété Relation précocité/bégaiement Le perfectionnisme : recherche d’une parole « parfaite » Décalage entre la rapidité de la pensée et les capacités de réalisation motrice de la parole. Exigences des parents qui pourraient être plus élevées et moins adapter leurs demandes à l’âge réel de l’enfant. La multiplication des activités demandées par ces enfants : source de pression temporelle. L’anxiété : la perception rapide des situations mais également la multitude des stimuli environnementaux ressentis pourraient engendrer des émotions exacerbées. A l’heure actuelle, il parait difficile de définir si la précocité pourrait engendrer un bégaiement. Mais les caractéristiques psychologiques particulières des enfants précoces, leur perception de l’environnement, leurs difficultés d’intégration pourraient participer à la chronicisation du bgt

Bégaiement et troubles attentionnels 1
Touche 2 à 3% des enfants d’âge scolaire ( 3 fois plus de garçons que de filles) 1 à 6 % de la population générale Définitions : Hyperactivité : exagération marquée d’un comportement normal qui pose pb et entrave le fonctionnement global Impulsivité : définie comme la non-capacité à inhiber une action verbale ou motrice Déficit d’attention : prise d’indices défaillante, incapacité à maintenir un effort,, déficit d’attention soutenue Conséquences : 50 % des enfants ADHD ont des échecs scolaires Pas d’incidence au niveau intellectuel Labilité émotionnelle Problèmes relationnels Comorbidité des TDA/h Troubles anxieux Troubles de l’humeur et états dépressifs Autres : syndrome Gilles de la Tourette, épilepsie (20 % TDA) La pensée est aussi hyperactive Différents types : Type 1 : type « hyperactif-impulsif » : signes : hyperactivité, impulsivité, faible self-contrôl Type 2 : type « inattentif » : signes : pb attentionnels, troubles des apprentissages et du contrôle executif Type 3 : type « mixte ou combiné » : signes : hyperactivité, impulsivité avec difficultés attentionnelles et d’apprentissage

Bégaiement et Troubles attentionnels 2
Rapports entre TDA/H et Bgt Zellner : « L’activité de parole suppose l’intégration et la synchronisation d’un ensemble de traits : si les processus sous-jacents sont mal synchronisés : perturbations dans le domaine temporel » Conture (2001) : 10 à 22 % des E bègues présenteraient « aussi » un TDA/H H Peter et coll : Pb de conduction motrice et de tps de réaction mis en évidence chez les personnes bègues dans les tâches de parole et les autres tâches motrices Conséquences possibles d’un TDA/H sur Bgt Précipitation de la parole Perturbation des relations sociales Altération ses apprentissages Altération de l’estime de soi Rend la rééducation plus difficile

Bégaiement et Troubles de l’évocation
Les performances d’évocations sont dépendantes des règles morphologiques, syntaxiques et sémantiques mais aussi de la situation de communication, de l’état psychologique du locuteur et de ses capacités linguistiques propres. Rares études chez les B : chez les enfants : trouble dans la recherche des mots (avec RPL associé ou sans) (1961 et 1987) chez les adultes : résultats des sujets bègues plus pauvres aux tests de dénomination/décision lexicale/fluence verbale/association (( ) Bgt et trouble de l’évocation : deux symptômes d’un même trouble ? Selon Levelt (89) difficultés dans le « formulateur », (module de traitement des informations sémantiques) Pas de lien de cause à effet : Aucune corrélation entre le degré de sévérité du Bgt et les performances d’évocation. Certains bègues plus rapides que les non-bègues dans les tâches d’évocation Le tb de parole et le tb d’évocation peuvent être concomitants mais non dépendants Organisation du lexique similaire chez B et NB Impact du trouble de l’évocation sur la fluidité du discours, le vitesse de parole et l’incertitude de la disponibilité du stock « Le trouble d’évocation n’est ni une cause ni une condition pour bégayer mais plutôt un facteur souvent associé au bégaiement » N. Brejon-Teitler Conséquences : adaptations à faire lors du bilan et de la prise en charge

Bilan de l’enfant : généralités
L’acte de bilan Par qui? Pour qui ? But(s) du bilan Modalités : lieu, moment Matériel Entretien-Anamnèse Epreuves, Tests, Echelles

Par qui? Pour qui ? Par orthophoniste Par phoniatre Spécialisés!
Pour qui ?  patient, médecin, CR/résultats donnés au médecin traitant, à la SS si demandé, à la famille (lu pas donné sauf par médecin) Mdb p125

But(s) du bilan (1) Chez l’enfant = quasiment la première séance de guidance parentale C’est un Temps thérapeutique ! Inclut actes cliniques et explorations fonctionnelles Transmission d’informations sur le Bgt en général et sur celui de leur enfant en particulier Passe par un inventaire des connaissances des parents/de l’E sur le Bgt Triangulation (Enfant/Parents/Thérapeute) permet une mise à distance du trouble Examen de la Motivation

But(s) du bilan (2) Recueil données
Anamnestiques Analyse du Langage, des difficultés, des aptitudes à la communication Faire une Analyse du bégaiement et des signes associés Pose du Diagnostic Doit permettre l’amorce d’une Modélisation Deux finalités précises: Évaluer et analyser le trouble dans ses composantes les plus fines/ramifiées Choisir , proposer et composer un type de traitement « Pas là pour apporter des réponses mais pour soulever des questions »MCMP

But(s) du Bilan (3) : 8 objectifs selon MC MONFRAIS
Objectif 1: Obtenir un échantillon de la parole du patient aussi représentatif que possible de sa vie quotidienne Objectif 2 : Obtenir un échantillon de la parole du patient dans des circonstances constantes d’un patient à l’autre Objectif 3 : Posséder une description quantitative et qualitative, grâce aux échantillons de parole et aux observation des comportements normaux ou non du rythme de la parole du patient, liée si possible à la physiologie de la phonation, et qui peut être communiquée à tout autre professionnel Objectif 4 : Obtenir des renseignements sur les variables affectant le rythme de la parole du patient et en tenir compte dans la planification de la prise en charge Objectif 5 : Obtenir des renseignements sur le développement social, physique, du comportement et de la parole de la personne, y compris des renseignements sur les variables qui peuvent être liées à l’origine du trouble ou à son installation, et en tenir compte dans la planification de la prise en charge Objectif 6 : Obtenir des renseignements sur les variables pouvant influencer le résultat clinique et/ou le pronostic du traitement et en tenir compte dans la planification de la prise en charge Objectif 7 : Obtenir des renseignements sur toute autre difficulté de communication ou l’existence de troubles pouvant être liés ou non au trouble du rythme de la parole Objectif 8 :Posséder des descriptions de résultats de bilans qui peuvent être communiqués à d’autres professionnels ou à des profanes

Modalités : lieu, moment
Trouver un RV rapidement (Notion d’urgence) Insister ++ pour avoir la présence des 2 parents Permet un gain de temps Fait écho aux perspectives et compréhension/ressentis différents Ce sont les interlocuteurs privilégiés de l’enfant (ils vont devenir acteurs dans la prise en charge) Evite que le parent présent soit implicitement le parent en charge/coupable Permet une mise en commun des deux perceptions Si les parents opposent un refus ou évoquent une impossibilité : proposer un autre RV ou ne pas hésiter à leur proposer de travailler avec une autre ortho. Savoir refuser un bilan pour lequel les conditions ne sont pas réunies. Etre très exigeant dans la nécessité du travail/ de l’implication des deux parents. 2h-2h1/2 minimum pour le bilan : entretien + épreuves (MH)+ notes impressions Souvent scindé en 2 rv Lieu calme : pas de téléphone ou d’interruption de tiers

Matériel Totalité du bilan enregistrée : magnéto vidéo !
Meilleur moyen d’analyser et de quantifier la gestuelle co-verbale, les mimiques, le contact visuel, les tics, les éventuelles dystonies et dyskinésies. Servira de base à la SDA Feuille anamnèse/ questions et points à ne pas oublier : Tests de langage : supports dirigés et non dirigés Echelles concernant le Bgt Conseil : feuilles pour guidance A donner aux parents en fin de bilan pour reprise à la maison Conseils pour l’école Espace d’accueil chaleureux

Entretien-Anamnèse 1 Se présenter et Toujours demander en 1er, à l’enfant pourquoi il vient Lui expliquer notre rôle, notre métier. Remercier les parents d’être venus tous les 2. Anamnèse Date de la 1° consultation : Nom Prénom : Date de naissance : Fratrie, rang : Classe /Lieu de scolarisation : Professions des deux parents Facteurs physiologiques Néonataux Grossesse : désirée ou non, déroulement À l’accouchement : césarienne, réanimation, couveuse Ictère nucléaire État général de santé Grandes maladies, hospitalisations, accidents Est-il souvent malade ? traitements ou suivis en cours ? Absentéisme scolaire ?

Anamnèse 2 Antécédents neurologiques
Épilepsie, convulsions (sous traitement ?) Trauma crânien, perte de connaissance IMC, syndrome pseudo-bulbaire congénital Apprentissage de la marche : à quel âge ? était-il maladroit ? nombreuses chutes ? Motricité globale, sens du ryhtme Troubles de la perception sensorielle Audition (otites, tests effectués ?) Vision Troubles du sommeil Somnambulisme, parasomnies Parle en dormant Ronfle ? Bavage : oreiller mouillé le matin? Angoisses d’endormissement, rituels, veilleuse Dort seul ? Énurésie nocturne ?

Anamnèse 3 Facteurs psychologiques et émotionnels
Education/mode de vie Mode de garde de l’enfant Séparations, divorce, famille recomposée Deuils, déménagements Troubles de l’humeur, troubles psychologiques Caractère, tempérament de l’enfant ? (poser la question aux deux parents devant l’enfant, fournir des mots si besoin) Phobies de l’enfance Phobies sociales Angoisses, inquiétudes et préoccupations Somatisations, accès dépressifs, larme A-t-il déjà été en psychothérapie ? Facteurs linguistiques Acquisition du langage oral Premiers mots, premières phrases Acquisition du « je » Quel niveau à l’entrée en maternelle?

Epreuves, Tests Répétition Récitation
Réponses courtes à questions précises Réponses à questions plus ouvertes Parole spontanée, récit spontané journée, film… Conversation détendue Conversation tendue, déstabilisante, interruptions répétées Aptitudes linguistiques Versant réceptif du langage Versant expressif (articulation, phonologie, débit, fluence, disfluences normales, lexique morphosyntaxe) Rétention, empan, capacités de restitution Capacités attentionnelles Bilinguisme éventuel Accès au lexique, manque du mot ? Aptitudes pragmatiques à la communication Aptitudes motrices, graphiques Questionnaire à la famille

L’enfant d’âge pré-scolaire 1
Intérêt : Changement de discours Guérison spontanée ds 50 ou 75% des cas : pas de statistiques pour le démontrer ou étude peu fiable Rééducation précoce induit : une parole fluide sans contrôle moins de risque de rechute de meilleures capacités de modifications environnementales une efficacité de 90 à 95% Structure de l’interview : Anamnèse Parents s’expriment sur le Bgt de leur enfant, son impact pour eux et pour la famille Description de la personnalité de l’enfant Description des habiletés de communication Histoire familiale Questions autour du Bgt Explications sur le Bgt : informations, idées fausses, réassurance des parents (on peut alors ré- aborder la culpabilité, donner des éléments concrets de modifications possibles) Voir résultats études sur

L’interview parentale : Il n’y a pas de bonnes ou mauvaises réponses. Les parents peuvent choisir de ne pas répondre à une question Ecoute attentive des parents puis explications : prendre en compte les croyances, les sentiments et les émotions chez les parents Montrer l’intérêt que l’on porte à leur problème Attention de ne pas être trop directif et de leur laisser le tps de parler Ecoute attentive : parole et attitude calme, pauses : modéliser la parole tranquille Questionnements : questions ouvertes pour la discussion, fermées pour l’évaluation Renforcement positif Paraphraser le contenu du discours Refléter l’émotion Entendre la culpabilité des parents mais la reprendre plus tard dans la séance

Observation des interactions parents/enfants : lors du 1er entretien et en situation de jeu parents/enfants « qualité » d’écoute (verbale et non verbale) parents laissent-ils le tps à leur enfant de répondre, observation du contact visuel, expressivité faciale des parents, observation du « body language », gestion des conflits (Ex : alimentation, règles de vie), réactions parentales face au B (tensions ? conseils donnés à l’enfant ? posture des parents ?...), tour de rôle dans la prise de parole : répartition du tps de parole entre les parents et ds le jeu entre le parent et l’enfant écoute du débit et de l’intensité de parole des parents en comparaison de celui de l’enfant), adaptation du niveau de langage à l’âge de l’enfant ? Voir profil des interactions

L’enfant d’âge scolaire -1
PERIODE de 5-6 ans à 15 ans environ 7-11 ans ( plus difficile ) : période de latence, svt on obtient moins de changements En général Enfant conscient mais pas très « partant » pour une rééducation (voir demande parentale) La souffrance éprouvée ne correspond pas à l’importance du trouble (cf iceberg) En grandissant, l’enfant prends conscience de sa différence : Va essayer de cacher son trouble Va développer des conduites réactionnelles d’évitement -> se construit une personnalité bègue

L’enfant d’âge scolaire - 2
ENTRETIEN et EVALUATION Même trame d’entretien que chez le petit, mais questions posées directement à l’enfant et complétées par les remarques des parents Evaluation : mêmes situations de communication /langage plus Lecture à voix haute Bilan des conduites réactionnelles: questions voire échelles (peut s’étaler sur plusieurs séances) Explications de ce qu’est le bgt, présentation théorique de l’iceberg Abord des sentiments de honte, gêne, évocation des moqueries Vidéo point zéro TEMPS THERAPEUTIQUE Début de modélisation DIAGNOSTIC + PROJET THERAPEUTIQUE Pose du diagnostic Discussion autour de la motivation Décision du rythme de prise en charge Renseignements sur les axes rééducatifs Pose d’emblée de l’intérêt voire de la nécessité du travail de groupe

Diagnostic: Sur quels signes repose-t-il ?
(d’après COOPER) Un/des laryngospasme(s) observé(s) < émission vocale Blocage en posture pré-phonatoire (mâchoire/lèvres/langue) Parole monotone ou/et Hauteur de la voix inadaptée, variable et imprévisible Début/fin des énoncés inhabituellement abrupts Reprises inspiratoires thoraciques supérieures Gestes articulatoires anormalement rapides Débit de parole trop rapide Répétitions rapides des gestes articulatoires (mâchoire/langue/lèvres) Lors des accès de bégayages, reprises inspiratoires mal coordonnées et peu efficaces Parfois blocages complets en fermeture du conduit vocal à un lieu servant à l’articulation des consonnes Plus gros blocages situés au niveau du larynx (difficultés nettes au démarrage de la parole) Inspiration pré-phonatoire anormalement rapide ou/et anormalement longue ou/et insuffisante Patient à bout de souffle en fin d’énoncé (+ accidents de parole) Pauses entre fin de l’inspiration et début de phonation Pauses passives (cf ligne de faille) Disfluences marquées

Diagnostic Oser poser le diagnostic Dédramatisation
Répondre aux questions des parents Lever un tabou

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