1 6° Année Pharmacie 2013/2014 AMIENS Interventions pharmaceutiques au profit des personnes âgées Pharmacie clinique en gériatrie Dr Mounir RHALIMI

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1 1 6° Année Pharmacie 2013/2014 AMIENS Interventions pharmaceutiques au profit des personnes âgées Pharmacie clinique en gériatrie Dr Mounir RHALIMI m.rhalimi@ch-chaumontenvexin.fr CENTRE HOSPITALIER BERTINOT JUEL CHAUMONT-EN-VEXIN (OISE)

2 2 1/ Qu’est-ce qu’une personne âgée ? Quelles en sont les spécificités ? Qu’est-ce qu’un syndrome gériatrique ? 2/ Quelles sont les conséquences relatives à nos prises en charge médicamenteuses ? 3/ Pourquoi les pharmaciens doivent-ils aller plus loin ? Comment les pharmaciens peuvent-ils aller plus loin ? Quels supports/outils utiliser ?

3 3 1/ Qu’est-ce qu’une personne âgée ? Quelles en sont les spécificités ? Qu’est-ce qu’un syndrome gériatrique ?

4 « il n’est pas possible de donner (...) une définition unique qui pourrait être appliquée d’une manière cohérente ou serait utile dans tous les contextes » Organisation Mondiale de la Santé (OMS), 1989 Qu’est ce qu’une personne âgée ? 60 ans = âge de transition 80 ans et plus = la notion de « grand âge » Des notions telles que le type de vieillissement et le syndrome de fragilité sont aussi à prendre en compte.

5     La qualité de vie selon l’OMS => Approche holistique requise 

6 Règle du 1 + 2 + 3 (Pr. Bouchon)

7 Le concept de Fragilité (Pr. Jeandel) Au cours du vieillissement, 3 populations se distinguent : -Seniors robustes : maintien des capacités fonctionnelles - Seniors ayant une affection handicapante : Maladies qui entraînent des incapacités, une perte d’autonomie

8 Le concept de Fragilité (Pr. Jeandel) Seniors fragiles : Perte de capacité non liée à une maladie, Fatigue dans les AVQ, limite son activité quotidienne, Plainte sur la mémoire, Perte de poids non intentionnelle, Isolement social (10 % des + de 65 ans)

9 Données démographiques 20 % de la population de la Communauté de Communes du Vexin-Thelle a plus de 60 ans

10 Données démographiques

11 11 1/ Quelles en sont les spécificités ? Mangerel K, Armand-Branger S, Rhalimi M. Spécificités de la personne âgée et leurs conséquences sur la prise en charge médicamenteuse. J Pharm Clin 2011 ; 30(3) : 167-73 doi:10.1684/jpc.2011.0185

12 12 1/ Quelles en sont les spécificités ? Mangerel K, Armand-Branger S, Rhalimi M. Spécificités de la personne âgée et leurs conséquences sur la prise en charge médicamenteuse. J Pharm Clin 2011 ; 30(3) : 167-73 doi:10.1684/jpc.2011.0185

13 Définition Situations cliniques ne correspondant ni à une maladie distincte, ni à un symptôme médical classique, rendant leur diagnostic difficile. Cependant, bien qu’hétérogènes, ils partagent de quatre caractéristiques :  une fréquence accrue chez les sujets âgés notamment fragiles ou seulement observée dans cette population  une origine multiple : facteurs précipitants et favorisants  entraînent fréquemment une perte d’autonomie  requièrent une approche globale et holistique du patient 1/ Qu’est ce qu’un syndrome gériatrique ?

14 Les syndromes gériatriques

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16 Les SG sont associés - à la fragilité, - au déclin fonctionnel, - à un accroissement de la morbidité, - à un accroissement de la mortalité. Conséquences et prise en charge Les syndromes gériatriques

17 17 2/ Quelles sont les conséquences relatives à nos prises en charge médicamenteuses ? Beaucoup d’inconnus : - Résultantes suite aux variations pharmacocinétiques - suite à la polymédication - Conduites à tenir chez les patients de petits poids (de petits IMC) - Fiabilité de la clairance de la créatinine dans les cas extrèmes

18 18 3/ Pourquoi les pharmaciens doivent-ils aller plus loin ? Comment les pharmaciens peuvent-ils aller plus loin ? Quels supports/outils utiliser ?

19 19  Lutter contre l’iatrogénie médicamenteuse  Assurer une thérapie médicamenteuse plus sécuritaire, plus efficace, ayant le meilleur rapport coût/bénéfice  Utiliser nos compétences !! Nous, officinaux et hospitaliers, sommes tous pharmaciens cliniciens !!! FrancoPatch.org Nos missions, en résumé

20 20 Cartographie des activités du Pharmacien Clinicien (France) Rhalimi M, Mangerel K, Armand-Branger S. Les activités de pharmacie clinique : point de vue de pharmaciens évoluant dans un établissement gériatrique. J Pharm Clin 2011 ; 30(3) : 175-87.

21 21 Description d’une prise en soins pharmaceutiques optimisée Échanges médico pharmaceutiques  Approche multidisciplinaire Échange avec le patient (écoute ++) Test de l’orientation spatio-temporelle Information et conseil au patient Identification de médicaments inappropriés au sujet âgé (Beers 2012 +/- STOPP 2013) Inventaire des interventions pharmaceutiques (Fiches d’IP selon le modèle de la SFPC) 1 3 2 5 4 6 Recueil des données du patient IMC, Fonction rénale (CG, MDRD, MDRD modifiée) Bilan d’observance (Test de Girerd, Rapprochement quantité prescrite/ quantité dispensée) Dépistage de la Fragilité (SEGA volet A)

22 22 Formule de Cockcroft-Gault (CG) Cl créat = k x (140 – âge (année)) x poids (kg)/créatininémie (mol/L) k = 1,23 (homme) et k = 1,04 (femme) Formule “Modification of the Diet in Renal Disease” = MDRD simplifiée DFG = k x 186 x [créatininémie (mol/L)] -1.154 x [Age] -0.203 (mg/dL) k = 1 (homme) et k = 0.742 (femme) L’estimation du DFG est meilleure si elle est rapportée à la surface corporelle 1 Recueil des données du patient Fonction rénale (CG, MDRD, MDRD modifiée), IMC http://www.sitegpr.com/evaluation.php

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24 24 QuestionRéponse exacteCotation 1.En quelle année sommes-nous ?□ Correct 1.Dans quelle ville sommes nous ?□ Correct 1.Où habitez vous (adresse ville)□ Correct 1.Quelle heure est-il ? Sommes-nous le matin ou l’après-midi ?□ Correct On pose les questions Girerd si le patient répond correctement à au moins 3 questions/4 Si < 3 / 4, relevé des consommations Score : …/4 Test de l’orientation spatio-temporelle 2 Interrogatoire du patient et/ou de l’entourage Recherche d’une cause organique Outils de dépistage : l’instrument CAM (Confusional Assessment Method) MMSE (Mini Mental State Examination) Conseil : consultation médecin traitant voire consultation Mémoire

25 25 Reach G. Non observance thérapeutique : une question complexe de la médecine contemporaine. Médecine 2006 ; 2 : 411-5. Pourquoi objectiver l’observance ? 3 Bilan d’observance (Test de Girerd, Rapprochement quantité prescrite/ quantité dispensée)

26 26 Questionnaire de Girerd :

27 27 Identification de médicaments inappropriés au sujet âgé (Beers 2012 +/- STOPP 2013) 4

28 5 Dépistage de la Fragilité

29 29 Dépistage de la fragilité : outil proposé par le Gérontopôle de Toulouse

30 30 6 Inventaire de vos interventions pharmaceutiques (Fiches d’IP selon le modèle de la SFPC)

31 31 Problème médicamenteux : 1- non-conformité aux référentiels ou contre-indication 1-1- non-conformité au livret 1.2- non-conformité aux consensus 1.3- contre-indication lié au terrain 2- indication non traitée 2.1- absence thérapeutique pour indication médicale valide 2.2- médicament non prescrit après transfert 2.3- absence de prophylaxie ou prémédication 2.4- médicament synergique ou correcteur à associer 3- sous dosage 3.1- posologie infra thérapeutique 3.2- durée de traitement anormalement raccourcie 4- surdosage 4.1- posologie supra thérapeutique 4.2- même principe actif prescrit plusieurs fois 5- médicament non indiqué 5.1- médicament prescrit sans indication justifiée 5.2- médicament prescrit sur une durée trop longue sans risque de surdosage 5.3- redondance pharmacologique (2 PA différents de même classe thérapeutique) 6- interaction médicamenteuse 6.1- à prendre en compte 6.2- précaution d’emploi 6.3- association déconseillée 7- effets indésirables 8- voie et/ou administration inappropriée 8.1- autre voie plus efficace ou moins coûteuse à efficacité équivalente 8.2- méthode d’administration non adéquate 8.3- choix de la galénique non optimal 8.4- libellé incomplet 8.5- plan de prise non optimal 9- traitement non reçu 9.1- incompatibilité physico-chimique entre méd. injectables 9.2- problème d’observance 10- monitorage à suivre Préconisation : 1- Ajout 2- Arrêt 3- Substitution / Échange 4- Choix de la voie d’administration 5- Suivi thérapeutique 6- Optimisation des modalités d’administration 7- Adaptation de la posologie 8- Autre : ……………………………… Argument(s) pharmaceutique(s) : Réponse du médecin Date : □ Maintien du traitement inchangé (OP refusée) □ Intervention : si oui laquelle ? (OP acceptée) ………………………………………………………… …………………………………………………………… □ Mise en œuvre non renseignée

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33 33 = déséquilibre entre les apports et les besoins protéino-énergétiques de l'organisme ayant pour conséquence une perte tissulaire involontaire Critères de la dénutrition  perte de poids >=5% en un mois ou 10% en 6 mois  IMC ≤ 21kg/m2  MNA-global <17  albuminémie < 35g/l (à interpréter selon CRP) Elle est sévère :  perte de poids ≥10% en un mois ou ≥ 15% en 6 mois  IMC ≤ 18kg/m2  albuminémie < 30g/l (à interpréter selon CRP) 5 à 10% des personnes âgées à domicile 30 à 50% des patients hospitalisés. Déficit d'apport : malabsorption, anorexie mentale, cancer, malnutrition Augmentation des besoins nutritionnels : maladies inflammatoires, fuite protéique cutanée, rénale ou digestive ou insuffisance hépatocellulaire par défaut de synthèse Dépression système immunitaire : Infection Réduction de la masse maigre : perte de l'autonomie Retard de cicatrisation : escarre Augmentation de de la durée moyenne d'hospitalisation et de la mortalité Indice de masse corporelle : IMC Calcul de la perte de poids Dépistage : MMA-global Biologie : albuminémie, bilan inflammatoire (CRP...) Dénutrition