Psychologie Clinique et Psychopathologie

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1 Psychologie Clinique et Psychopathologie
CM II le 16 octobre 2013 Master 1 Psychologie Clinique et Psychopathologie Psychopathologie de la personne âgée Silke SCHAUDER Professeure à l’Université de Picardie Jules Verne

2 Plan du CM Introduction Objectifs du CM Présentation du contenu 1. Lectures conseillées 2. Tableaux cliniques principaux 3. Discussion des cadres de soin 4. Exemples d’outils d’évaluation Conclusion

3 Problématiser les définitions existantes
Objectifs du CM Offrir une synthèse des différents tableaux psychopathologiques et neurologiques de la personne âgée Problématiser les définitions existantes Retracer brièvement les soins et les outils d’évaluation actuels

4 Lectures conseillées I/II
Allen F., First M.-B., Pincus H.-A. (1999). DSM-IV, diagnostic différentiel, Paris, Masson, 239 p. Bee H., Boyd D. (2003). Psychologie du développement, les âges de la vie, 2e éd., Paris, De Boeck, 568 p. Cappelier P., Landreville P., Vézina J. (2000). Psychologie clinique de la personne âgée, Paris, Masson, 375 p. Chavagnat J.-J (2005). Prévention du suicide, Montrouge, John Libbey Eurotext, 200 p. Du Cosquer F., Schauder S., Sbedico-Miquel S. (2007). Le psychologue clinicien en gérontologie, in Schauder S. (dir., 2007), Pratiquer la psychologie clinique auprès des adultes et des personnes âgées, Paris, Dunod, pp Ergis, A.-M., Péruchon, M. et Gély-Nargeot, M.-C. (2006). Neuropsychologie et psychopathologie clinique du sujet âgé, in Serban Ionescu et Alain Blanchet, Nouveau cours de psychologie, Psychologie clinique et psychopathologique, ouvrage coordonné par Roland Doron et Michèle Montreuil, PUF, Paris, pp

5 Lectures conseillées II/II
Ferrey G., Le Goues G. (2008). Psychopathologie du sujet âgé, 6e éd., Paris, Masson, 375 p. Le Rouzo M.-L. (2008). La personne âgée. Psychologie du vieillissement, Paris, Bréal, 190 p . Lôo H., Gallarda T. (2000). Troubles dépressifs et personnes âgées, Paris, John Libbey Eurotext , 162 p. Memmi A. (1979). La dépendance, Paris, NRF, 207 p. Millet-Bartoli F. (2006). La crise du milieu de vie, une seconde chance, Paris, Odile Jacob, 218 p. Montfort J.-C. (2001). La crise suicidaire : reconnaître et prendre en charge, Montrouge, John Libbey Eurotext, 446 p. Reynaert C., Demyttenaere K. (1997). Dépression et psychosomatique, Louvain, Editions Garant, 283 p. Stanley M., Gauntlett Beare P. (2005). Soins infirmiers en gériatrie : vieillissement normal et pathologique, 2e éd., Bruxelles, De Boeck, 544 p. Vallin J. (Sous la direction de) (1993). L’avenir de l’espérance de vie, Paris, Editions de l’Institut National d’Etudes Démographique (INED), 105 p. Vessey B., Deremble J.-P. (1989). Dépendance et vieillissement, Paris, L’Harmattan, 171 p.

6 Lectures conseillées spécifiquement sur l’art-thérapie
avec les personnes âgées Hof C. (2008). Art-thérapie et maladie d’Alzheimer, 2e éd., Lyon, Chronique sociale, 120 p. Klein J.-P. (2008). L’art-thérapie, 6e éd., Paris, PUF, 128 p. Lairez-Sosiewicz N. (2010). Peindre et communiquer avec des personnes âgées désorientées, 2e éd., Lyon, Chronique sociale, 88 p. Moron P., Sudres J.-L., Roux G. (2004). Créativité et art-thérapie en psychiatrie, 2e éd., Paris, Masson, 271 p. Paul P., Gagnayre R. (2008). Le rôle de l’art dans les éducations en santé, Paris, L’Harmattan, 145 p. Perry Magniant R. (2004). Art therapy with older adults, Springfield, Charles C. Thomas Publisher, 244 p. Sites internet spécialisés

7 Tableaux cliniques principaux
Distinction entre Les atteintes neurologiques Le MCI (Mild Cognitive Impairment) Les démences 2.1. Les démences fronto-temporales 2.2. La démence sénile de type Alzheimer (corticale) 2.3. Les démences riches à potentiel hallucinatoire 2.4. Les démences actuelles (Péruchon, 2001) 2.5. La démence à corps de Lewy La maladie de Parkinson La psychopathologie du sujet âgé 1. Complexité et spécificité de la psychopathologie du sujet âgé 2. Névrose 3. Psychose 4. Dépression

8 Tableaux psychopathologiques principaux
Névrose Névrose hystérique, névrose obsessionnelles, névrose actuelle Décompensation psychosomatique Psychose Idées délirantes et leurs fonctions protectrices La relation érotomaniaque tardive (imaginary companion) Les idées délirantes de filiation et de longévité Fausses reconnaissances et compagnon tardif Idées délirantes de préjudice Les différentes dépressions dont les dépressions état-limite Travail de deuil normal Travail du trepas (De M’Uzan, 1977) Dépression masquée Dépression essentielle Hypochondrie La mélancolie d’involution Le syndrome de glissement

9 Rôle de la régression dans la clinique de la personne âgée
Topique : le modèle classique étant ce qui se produit dans le rêve, où la représentation retourne à l’image sensorielle d’où elle est née. Formelle : lorsque des modes primitifs d’expression et de figuration remplacent les modes d’expression habituels. Temporelle : lorsqu’il y a reprise des formations psychiques antérieures. ORGANICITE FACTEURS EMOTIONNELS + FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX = _____________________________________ REGRESSION

10 La dépression de la personne âgée
Spécificité de la dépression du grand âge. Pas de prise en compte de la composante somatique (douloureuse, asthéniante) de la dépression. Différence par rapport à la sémiologie classique de la dépression (- - ralentissement psychomoteur, - - fatigue). Des symptômes d’une affection connue peuvent cacher ou déformer la sémiologie dépressive (cancer, douleurs chroniques…). Le diagnostic différentiel avec des maladies neurologiques (démence, Parkinson, AVC) est difficile.

11 Hypochondrie et mise en avant des défaillances somatiques
L’accentuation des préoccupations somatiques, la tendance hypocondriaque vont ouvrir le champ de la communication dez la personne âgée par le biais de la plainte somatique, au prix d’une consommation médicale pas toujours justifiée (Ploton, 1996). Rôle du médecin Médecin confident Médecin médiateur Médecin caution de l’existence du trouble Il y a une fréquente relation de défi au médecin, qui est à la fois investi d’un grand pouvoir, idéalisé, et condamné à l’échec thérapeutique par le patient. Implications pour le psychologue

12 Sémiologie dépressive
Incurabilité Culpabilité intense Idées de ruine personnelle ou de damnation Sentiment d’indignité Idée d’impureté Risque d’un suicide altruiste La mélancolie tardive (caractérisé par une certaine vitalité symptomatique) L’agressivité suicidaire L’activité délirante (exemple du syndrome de Cotard avec négation d’organe : « là dedans il n’y a plus rien, c’est creux ») Les plaintes hypocondriaques Les régressions massives

13 Anorexie mentale de la personne âgée (critères DSM)
Refus de maintenir le poids corporel au niveau ou au-dessus d'un poids minimum normal pour l’âge et pour la taille. Peur intense de prendre du poids ou de devenir gros, alors que le poids est inférieur à la normale. Altération de la perception du poids ou de la forme de son propre corps. Influence excessive du poids ou de la forme corporelle sur l'estime de soi. Déni de la gravité de la maigreur actuelle.

14 Signes cliniques de l’anorexie mentale
chez la personne âgée L’apparition de l’anorexie est insidieuse. Perte du besoin de manger (faim), et surtout perte du désir de manger (appétit). Autres signes de dépression absents ou masqués. Déni de la gravité de la maigreur actuelle, et/ou indifférence caractérisé. Distorsion de l'image du corps. Le patient ne fait pas le lien entre absence de nourriture et risque de mort. Le clinicien doit faire la différence avec un amaigrissement secondaire à une pathologie organique cachectisante et anorexigène (par ex. cancer).

15 La dépression masquée C’est un tableau fréquent où l’absence de l’abattement habituel ne permet pas d’exclure le diagnostic de dépression. Ce sont alors plutôt des symptômes physiques avec de nombreuses plaintes somatiques qui deviennent prédominantes. Dans ces formes, le déni des sentiments de dépression et une absence de tristesse gênent le diagnostic. La dépression anxieuse Les symptômes somatiques et psychiques de l’anxiété co-existent avec la dépression. Des études suggèrent que l’anxiété est 15 à 20 fois plus fréquente chez les sujets âgés dépressifs. Les rapports entre anxiété et dépression mais aussi maladies somatiques sont complexes. La maladie physique est associée à de l’anxiété, l’anxiété peut être à l’origine des symptômes physiques, enfin, l’anxiété grave peut causer un épuisement psychique. L’agitation fait partie de ce tableau. Une activité augmentée, le fait de marcher de long en large, de se tordre les mains de manière incessante, ainsi que des insomnies rebelles, sont souvent retrouvées.

16 La dépression avec hypochondrie
Les plaintes somatiques sont fréquentes. Elles sont principalement cardio-vasculaires, urinaires et gastro-intestinales. Ces idées hypocondriaques peuvent parfois prendre une allure délirante, surtout chez le sujet âgé hospitalisé. Cependant, la survenue de la dépression dans un contexte maladie physique concomitante n’est pas rare. Cet aspect doit inciter à la prudence afin d’éviter des erreurs diagnostiques. La dépression hostile Les sujets âgés dépressifs sont souvent irritables et même parfois agressifs. Ils peuvent s’installer dans des attitudes de refus, notamment alimentaire.

17 La dépression avec altération cognitive anciennement appelée dépression pseudo-démentielle
Le terme de pseudo-démence désigne le patient dépressif qui présente une perte apparente de ses facultés cognitives et surtout de la mémoire. La dépression et la démence entretiennent entre elles des rapports étroits. Il faut se souvenir qu’une maladie neuro-dégénérative comme la maladie d’Alzheimer, peut se révéler par un syndrome dépressif. Par ailleurs, la dépression est beaucoup plus fréquente chez des sujets âgés déments par rapport à des sujets de même âge non déments. Enfin, tout syndrome dépressif s’accompagne d’une altération plus ou moins importante des fonctions cognitives telles que l’attention, les fonctions exécutives et surtout la mémoire. Une évaluation neuro-psychologique précise est primordiale.

18 La dépression avec symptômes psychotiques
La présence d’idées délirantes ou d’hallucinations sensorielles signe la gravité de l’épisode dépressif. Ces signes psychotiques peuvent prendre le devant de la scène. A côté des thèmes de culpabilité, díauto-dépréciation ou d’incurabilité, il est fréquent de retrouver des idées de type persécutoire, de jalousie ou de préjudice. Le classique syndrome de Cotard ou syndrome de négation d’organes dans lequel le sujet est convaincu d’un dysfonctionnement majeur de ses organes profonds, qui associe un sentiment de damnation, de nihilisme et d’immortalité est fréquent chez le sujet déprimé âgé. L’ensemble de ces signes réalise le tableau de mélancolie délirante qui peut s’accompagner de signes confusionnels en marge des idées délirantes. Il s’agit là d’une urgence thérapeutique et cette situation clinique peut être une indication à l’éléctro-convulsothérapie.

19 Le syndrome de glissement
Ce tableau clinique est une forme sévère de dépression du sujet âgé. Le sujet âgé ne s’exprime pas. On retrouve une altération franche de l’état général avec asthénie majeure, perte de l’appétit jusqu’au refus de nourriture, amaigrissement rapide et déshydratation. Il existe un désinvestissement total de ce qui l’entoure. Il n’existe pas de tristesse exprimée mais le sujet semble se laisser mourir. Ici aussi, il s’agit d’une urgence thérapeutique. Une évaluation clinique doit être aussi physique avec un examen somatique approfondi. La réalisation d’examens complémentaires peut être aussi utile dans certains cas. Les patients âgés sont extrêmement disposés à des troubles métaboliques et hydro-électrolytiques secondaires aux effets d’une dépression sévère, comme par exemple une déshydratation.

20 Le syndrome de glissement
Sémiologie 1. Syndrome somatique Asthénie Anorexie Amaigrissement Ballonnement abdominal Rétention/incontinence Déshydratation Tension artérielle basse 2. Syndrome psychique Etat confuso-dépressif Agitation/agressivité Refus de soins, d'un dialogue (visites silencieuses) 3. Evolution Escarres, aggravation biologique Relation devenue impossible ou chantages relationnels Décès une fois sur deux

21 Le syndrome de glissement
Une cause somatique : cancer profond, pneumopathie... Attitudes négativistes (mais l’état général reste bon). La régression psychomotrice chez un patient dépendant ou après un traumatisme. Un syndrome confusionnel : son évolution régressive laisse apercevoir par la suite son mécanisme d'origine a priori iatrogène et/ou métabolique.

22 Le syndrome de glissement
(Jean CARRIE 1956 ; S. MEIGNAN 1991) Pathologie aigue de mauvais pronostic Intervalle libre Dégradation rapide de l’état général : Anorexie, Adipsie Syndrome confuso-dépressif Sidération sphinctérienne Pronostic (nombre de décès) = 30 à 50 % Pathologies graves sous-jacentes, méconnues, de diagnostic malaisé chez une personne âgée difficile à explorer. Traitement par : réhydratation, nursing, antidépresseurs injectables, voire sismothérapie.

23 Le syndrome de glissement
Définition : Y. DELOMMIER Affection spécifique du grand âge Décompensation rapide de l’état général, à la suite d’une affection aigue (infectieuse, traumatique, vasculaire, vasculaire, chirurgicale, choc psychique,...). C'est une maladie qui suit l'affection initiale quand celle parait guérie ou en voie de guérison. Elle évolue pour son propre compte en quelques jours ou semaines, un mois au maximum. Si un traitement approprié s'attaquant aux diverses composantes du syndrome n'est pas mis en route suffisamment tôt, et souvent malgré ce traitement, elle conduit facilement à la mort à travers des troubles biologiques et neuro-psychiques sévères.

24 Le syndrome de glissement
Diagnostic différentiel avec Le syndrome dépressif (avec refus de vivre) Les dépressions hostiles Fréquence des troubles de personnalité : du groupe B (DSM IV) : Histrionique, Narcissique, Limite, Anti sociale du groupe C = passive/agressive Fréquence des crises de colère +++ (48 % des cas, Am. J. of Psychiatry 1993, 150 : ). Tendance à une amélioration sous traitement antidépresseur.

25 L’histoire clinique est l’aspect le plus important de l’évaluation.
Examen clinique L’histoire clinique est l’aspect le plus important de l’évaluation. Il existe 7 points principaux qu’il convient d’envisager : anamnèse familiale : antécédents familiaux de dépression ou d’autres maladies psychiatriques. antécédents psychiatriques personnels : le patient a-t-il des antécédents documentés ?, a-t-il des antécédents d’alcoolisme ou de toxicomanie ?, y a-t-il eu précédemment des traitements psychotropes prescrits ?, dans le cadre d’antécédents de dépression, quels ont été les traitements ? personnalité : comment le patient fonctionne-t-il sur le plan de la personnalité lorsqu’il est non déprimé ?. Des informations sur cet aspect devraient être recueillies auprès d’une personne proche du patient. antécédents sociaux : quel est le niveau de fonctionnement optimal du patient ?, vit-il seul ?, sort-il, bénéficie-t-il d’une aide à domicile ?, suicide : le patient présente-t-il un risque de suicide ?, a-t-il commis une ou plusieurs tentatives de suicides ? troubles somatiques : le patient présente-t-il des troubles somatiques ?, quels médicaments prend-il au quotidien ?. évolution du symptôme dépressif : depuis quand la symptomatologie évolue-t-elle ?, quelle a été la modalité d’installation (contexte, rapidité) ?

26 Cure-type (relativement rare) Psychothérapie de soutien
Prise en charge du sujet âgé Traitements pharmacologiques Elecroconvulsothérapie (ou sismothérapie ou ECT) Traitements psychologiques Cure-type (relativement rare) Psychothérapie de soutien Atelier mémoire Relaxation Art-thérapie (musicothérapie, atélier terre, etc.) Activités visant une re-socialisation (atelier cuisine, promenade, clubs du troisième et quatrième âge, etc.)

27 L’évaluation cognitive, même si elle va être fortement perturbée par la symptomatologie dépressive, doit être réalisée et ce avec des instruments simples. Pour cela, pourra être utilisé le Mini-Mental State Examination (MMSE) qui donnera un point de repère avant de débuter le traitement antidépresseur. Un examen plus poussé pourra être réalisé à l’aide de l’ADAS (Echelle d’évaluation pour la maladie d’Alzheimer, Rosen, Mohs et Davis). S’il existe une altération cognitive, celle-ci devra s’améliorer avec le traitement si le sujet ne présente pas de pathologie neuro-dégénérative. Par ailleurs, il faut savoir qu’un sujet âgé présentant des signes d’altération cognitive aura 4 fois plus de risque de présenter une maladie d’Alzheimer quelques années après comparé à un sujet âgé déprimé chez qui les fonctions cognitives sont préservées.

28 Discussion avec les étudiants
Conclusion