Master MPR – Modules douleur

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29/1, St Luc Le processus de chronification A. Berquin Syndr. fibromyalgique et syndromes apparentés E. Masquelier Approches thérapeutiques en douleur chronique : Médicaments E. Masquelier Approches psy, rééducation… A. Berquin

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26/2, Erasme Syndrome douloureux régional complexe V. Gangji Douleur neuropathique L. Plaghki Aspects motivationnels et acceptance J. Grisart

Le processus de chronicisation
Anne Berquin, janvier 2010

Plan Introduction Cas clinique Le processus de chronicisation
Facteurs impliqués dans le processus de chronicisation Conclusion

Introduction Difficultés Un symptôme inobjectivable
Substrat organique mal connu (> < modèle biomédical) Manque de moyens thérapeutiques Impuissance, frustration, incertitude (> < formation orientée sur l’action) Patients souvent très demandeurs Peur d’être envahi et/ou de « se faire avoir » !? Une autre échelle temporelle Accompagnement à long terme

Introduction Douleur chronique 19 % adultes en Europe 23 % en Belgique
Dont 33 % réduction d’autonomie 19 % perte d’emploi 20 % dépression 16 % ont souhaité mourir Pain in Europe, a 2003 report

Introduction Douleur (définition IASP) Expérience sensorielle
et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en termes évoquant une telle lésion.

Introduction Douleur chronique Quels critères temporels retenir ?
> 6 mois > 3 mois > temps « normal » de guérison, malgré traitement Autre ? Distinguer douleur chronique et récurrente ?!

Introduction Syndrome douloureux chronique
Douleur persistante associée avec au moins deux des conditions suivantes : - détérioration progressive de la capacité fonctionnelle ; - augmentation progressive de la demande et du recours à des traitements divers ; - trouble de l’humeur ; - colère et hostilité significatives. Sanders et al., 1996

Introduction Classification des douleurs
Nociceptives : perception d’un stimulus potentiellement nocif Physiologiques Inflammatoires Neuropathiques : lésion/dysfonction du SN Entretenues par le système sympathique Psychogènes ???

Cas clinique Mr J.B., né en 1956 Consulte pour la première fois dans notre équipe en janvier 2002. Motif de la consultation : douleurs cervicales et de membre supérieur gauche depuis un accident survenu en 1990.

Cas clinique HDM 7/2/1990 : acc. w (chute s/épaule garde-fou métallique 30 kg, hauteur de plusieurs m). Bilan initial négatif Persistance des douleurs  bilans complémentaires : fêlure tête radiale gauche, discopathie C4C5 et lésion de l’épaule 7/5/91 : résection extrémité distale clavicule 1/8/91 reprise travail allégé Peu après, chute au sortir de sa demeure : drop attack Perte emploi : absences prolongées et perte efficience

Cas clinique Bilans - Scan cervical (24/10/90) : disco débutante C5C6
- Scinti. oss. (16/1/91) : banale - avis ortho. (31/10/91) : traumatisme acromio-claviculaire sans diastasis et entorses intercervicales ; - RX colonne cervicale (23/12/91) : arthrose ; - Scan cervical (11/3/92) : idem 24/10/90 ; Avis ortho (10/2/94) : syndrome cervico-céphalique post-traumatique (nucalgies, troubles vestibulaires, tendances aux drop-attacks, céphalées) ; pronostic professionnel sombre ; Avis ORL (1/4/94) : nombreuses anomalies suggérant des lésions rétrolabyrinthiques ou nucléaires, conséquence probable de l’accident de travail de 1990 ;

Cas clinique - Doppler aa vertébr. (19/6/96) : pas de détection possible à g ; - Echo-doppler des vaisseaux du cou (1/8/96) : banal ; - CT Cervical (27/8/98) : arthrose inter-articulaire postérieure discrète C5 à C7 bilatérale ; - Arthrographie épaule g (2/9/98) : possible lésion capsulo-ligamentaire face à partie antéro-sup tête humérale ; - Arthroscanner épaule g (2/9/98) : probable lésion de la partie supérieure des structures capsulo-ligamentaires antérieures et lésion du bourrelet supérieur avec extension antérieure ; - Scinti osseuse (5/10/99) : banale; - Scinti cérébrale (11/10/99) : petit foyer ischémique temporo-occipital gauche probable ;

Cas clinique - Bilan cardio (Dr Kostucki, 17/11/99) : large foramen ovale, HTA diastolique ; - Avis médecine interne (18/1/00) : séquelles traumatiques d’accident de travail, large foramen ovale, probable accident embolique cortical gauche temporo-occipital - RX rachis cervical (6/6/00) : ossification ligamentaire des jonctions disco-vertéblrales C3C4 à C5C6, éventuellement compatible avec une ancienne lésion ligamentaire par mécanisme traumatique en extension ; - Avis ORL (31/7/01) : pas de lésion en rapport avec l’accident ; - Avis ortho (4/6/02) : probable instabilité scapulo-humérale chron. ;

Cas clinique - RX rachis cervical et épaule g (26/4/02) : discrète raréfaction osseuse dystrophique de la tête humérale gauche, modifications dégénératives de sévérité modérée du rachis cervical ; - Arthroscopie de l’épaule gauche (Dr Baudhuin, orthopédie, 4/6/02) : hyperlaxité capsulo-ligamentaire justifiant un débridement au VAPER et un capsular shrinking, bourrelet glénoïdien dégénératif mais stable, ostéochondrite centrale humérale, bursectomie sous acromio-deltoïdienne.

Cas clinique 12/1/02, Berquin
Parle d'emblée et surtout de ses problèmes psycho-sociaux et médicolégaux. Douleur et symptômes associés. Attend qu'on coordonne sa prise en charge, qu'on l'aide moralement et physiquement.

Cas clinique Anamnèse Localisation et type des douleurs
latéro-cervicale gauche, irradiant vers l’hémicrâne gauche douleur d’épaule gauche irradiant vers le coude et plus rarement la main (sensation de serrement) céphalées pulsatiles Facteurs d’aggravation : temps humide et froid, certains mouvements de la nuque, décubitus latéral gauche Facteurs de réduction : chaleur Horaire : pas d’horaire particulier. Autres symptômes: hypotension orthostatique, fatigue intense, sensations de fourmillements de la main et du pied gauche, vertiges.

Cas clinique Anamnèse Socio-psychologique :
manœuvre sur chantier, licencié pour inaptitude au travail, actuellement au chômage avec dispense de pointage pour problème de santé. reconnaissance d’invalidité de 7% reconnue par le tribunal du travail ; une demande de recours en aggravation est envisagée. le patient se débat du mieux qu’il peut dans une situation financière et administrative très difficile. Psychologique : très affecté par son parcours du combattant médico-légal mais plus encore par le retentissement fonctionnel et familial de ses douleurs. Familial : marié, trois enfants adolescents. Fonctionnel : AVJ extrêmement limitées (courses, travaux légers, sieste, TV).

Cas clinique Examen clinique
La mobilité de la colonne cervicale est limitée en extension, inflexion latérale droite et rotation gauche La mobilité active de l’épaule est quasi conservée. Examen neurologique : une zone d’allodynie mécanique très intense au niveau de la face antérieure du moignon de l’épaule, avec hypoesthésie au froid, au chaud et à la piqûre.

Cas clinique Bilans EMG (18/3/02) : normal.
Thermotest (18/3/02) : discrète diminution du seuil de détection des stimuli chauds à gauche (épaule). PES et PEM (15/4/02) : normaux. Test effort (25/4/02) : capacité physique très réduite, insuffisante pour faire face sans difficultés aux AVJ. Evaluation psycho-algologique : l’activité professionnelle était fortement investie, grande souffrance liée à la perte de ce rôle social important.

Cas clinique Conclusion :
Syndrome douloureux chronique sévère, consécutif à l’accident de travail du 7/2/99, associant : des séquelles traumatiques et douloureuses de l’épaule gauche avec probables douleurs neuropathiques surajoutées des douleurs latéro-cervicales gauches associant vraisemblablement des séquelles d’entorse cervicale (« whiplash ») à des contractures musculaires réflexes liées aux douleurs d’épaule. …/…

Cas clinique un déconditionnement physique majeur, consécutif à la limitation fonctionnelle, elle-même due aux douleurs, rendant actuellement difficile la poursuite des activités de la vie journalière et à plus forte raison une activité professionnelle. un retentissement psychologique défavorable, lié principalement à la perte du « rôle social » du patient, consécutif au déficit fonctionnel. les difficultés sociales et médico-légales rencontrées malheureusement trop souvent dans ce type d’affection peu objectivable malgré la réalité du syndrome douloureux et de ses répercussions.

Cas clinique Evolution ultérieure
Fluctuante : équilibre relatif mais plusieurs épisodes de décompensation. Procédure médicolégale interminable, casse-tête administratif +++, intervention CPAS Apparition secondaire de problèmes familiaux sévères, difficulté à assumer rôle de père.

Quels sont les « ingrédients » du problème de douleur de Mr J.B. ? Activité professionnelle fonde le sentiment de valeur personnelle Accident Sous-estimation initiale des lésions, parcours du combattant pour obtenir diagnostic et soins adéquats Interventions répétées sur l’épaule Perte emploi

Quels sont les « ingrédients » du problème de douleur de Mr J.B. ? Mise en évidence de pathologies surajoutées Sémiologie douloureuse évoque intrication de mécanismes nociceptifs (contractures musculaires notamment) et neuropathiques (post-chirurgical ?) Déconditionnement physique modéré d’installation tardive, majorant probablement le déficit fonctionnel Problématique médicolégale interminable Dégradation progressive situation sociale et familiale.

L’installation d’une douleur chronique n’est pas un phénomène on/off, mais est plutôt un processus très progressif de transformation de la personne : modifications physiologiques et thymiques, retrait social, réduction des activités, difficultés financières…

Le processus de chronicisation implique des facteurs : favorisants déclenchants d’entretien d’aggravation Biologiques Psychologiques Sociaux

Facteurs favorisants Facteurs d’entretien Bio Psycho Sociaux Facteurs déclenchants Facteurs aggravants

Facteurs de chronicisation
Existant préalablement à l’apparition de la douleur Caractéristiques de l’événement déclenchant Conséquences d’une douleur persistante sur le fonctionnement du système nociceptif Autres conséquences d’une douleur persistante

Génétiques : métabolisme médicamenteux Cytochrome P2D6 : codéine  morphine 10% « métaboliseurs lents » 4-5% « métaboliseurs ultra-rapides » Stamer U.M., Bayerer B.& Stuber F. : Genetics and variability in opioid response. Eur J Pain. 9(2):101-4, 2005.

Génétiques : fibromyalgie Prédisposition familiale probable Polymorphisme génétique systèmes Sérotoninergique Dopaminergique Adrénergique Buskila D. : Genetics of chronic pain states. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 21, , 2007.

Génétiques : sexe Prévalence de douleur chronique : ♀ > ♂ Seuil de douleur à divers stimuli : ♀ < ♂ Tolérance à la douleur : ♀ > ♂ ? Les hormones sexuelles modulent la perception de la douleur Dao & LeResche : Gender differences in pain. J. Orofac. Pain 14, , 2000. Riley et al., 1998 Fillingim & Ness, 2000; Aloisi & Bonifazi, 2006

Culturels : genre La réponse à un stimulus expérimental dépend du sexe de l’examinateur des « stéréotypes de genre » Des scores de « masculinité » ou « féminité » Kallai et al., 2004 Robinson & Wise, 2003 Otto & Dougher, 1985

Antécédents douloureux Manœuvres douloureuses répétées dans la période périnatale (prises de sang) modifient le comportement douloureux ultérieur Circoncision néonatale  majoration de la réaction lors d’une vaccination ultérieure  Modifications de sensibilité du système nociceptif et/ou modifications comportementales ? Taddio et al. : Effect of neonatal circumcision on pain response during subsequent routine vaccination. Lancet 349, , 1997.

Antécédents douloureux Nombreux ATC de problèmes douloureux chez patients douloureux chroniques, en particulier FMS Rôle dans le développement d’un syndrome douloureux chronique ?

Stress chronique Un stress précoce (petite enfance) ou prolongé altère durablement la capacité de réponse au stress de l’axe hypothalamo-hypophysaire CRH réduit activité sérotoninergique Un stress chronique pourrait avoir des effets hyperalgésiants Van Houdenhove & Egle : Fibromyalgia, a stress disorder ? Piecing the biopsychosocial puzzle together. Psychother. Psychosom. 73, , 2004.

Abus et maltraitance Plusieurs études montrent une association entre douleur chronique (pelvienne, abdominale, lombaire, FM…) et abus sexuel ou maltraitance Ceci est cependant discuté par certains auteurs Lampe et al. : Chronic pain syndromes and their relation to childhood abuse and stressful life events. J. Psychosom. Res. 54, , 2003.

Facteurs de personnalité Pas de « personnalité » prédisposante Facteurs associés avec majoration douleur, détresse psychologique et handicap : Catastrophisation Anxiété et peur liées à la douleur Sentiment d’impuissance (« helplessness ») Keefe et al. : Psychological aspects of persistent pain : current state of the science. J. Pain. 5, , 2004.

« Coping » et lieu de contrôle Lieux de contrôle : interne, externe, hasard Coping « actif » et sentiment d’auto-efficacité sont des facteurs de bon pronostic Keefe et al. : Psychological aspects of persistent pain : current state of the science. J. Pain. 5, , 2004.

Alexithymie « Manque du mot pour les émotions ». Trois facettes : difficulté à identifier ses émotions et les différencier de sensations corporelles ( hypervigilance) difficulté à décrire ses sentiments et les communiquer aux autres tendance à s’impliquer dans pensées orientées vers l’extérieur, de préférence à l’introspection Prévalence augmentée chez les douloureux chron. Lumley et al. (2005) : Alexithymia and Pain in Three Chronic Pain Samples: Comparing Caucasians and African Americans. Pain Medicine 6;

Hyperactivité et perfectionnisme Patientes FM (et leur entourage) décrivent un tempérament hyperactif (« ergomanie ») avant l’apparition de la maladie Lien avec faible estime de soi et/ou anxiété ? Favorise surcharge physique (donc TMS), stress chronique, stratégies d’adaptation inadéquates Van Houdenhove et al. : Premorbid « overactive » lifestyle in chronic fatigue syndrome and fibromyalgia. An etiological factor or proof of good citizenship ? J. Psychosom. Res. 51, , 2001.

Hyperactivité et perfectionnisme « Pas de relâche pour flâner ; l’investissement pour les proches, la vie sociale, le travail, manifestent une éthique de vie où l’oubli de soi tient lieu de garde-fou. »  « catastrophe » quand la douleur empêche ce fonctionnement hyperactif. Benezech J.P. (2005) : La douleur chronique : une face cachée de la résilience. Sauramps médical, Montpellier.

Croyances et attitudes Pensées et attributions relatives à la santé, la maladie, la douleur… Exemples : Douleur diffuse = cancer des os Mal au dos  risque de paralysie et de chaise roulante Les hommes ne peuvent pas se plaindre Le traitement médicamenteux (ou chirurgical) permet toujours une solution La radiologie montre ce qui ne va pas dans le corps

Facteurs culturels et familiaux Attitudes culturelles, religieuses, familiales… Signification de la douleur Comportements souhaitables Rôle de l’entourage Le Breton : Anthropologie de la douleur. Editions Métailié, Paris, 1995

Comportements Stratégies actives confrontation gestion des activités, des symptômes Stratégies de diversion Stratégies passives évitement passivité (dépendance médicaments, orthèses, soignants…) Influencés par croyances, attitudes, contexte…

Contexte socio-économique Précarité sociale Pressions pour rentabilité Favorisent surcharge physique et mentale

Evénement déclenchant ou aggravant Pas toujours présent Maladie, intervention, accident, choc psychologique… Contexte relationnel avec soignant ! Impression fréquente de Soins inadéquats voire erreur médicale Abandon Négation ou sous-estimation du problème

Technique chirurgicale et anesthésie Douleurs postopératoires persistantes favorisées par technique d’incision anxiété élevée en pré-opératoire intensité douloureuse élevée en péri-opératoire Blocs périphériques ou médullaires réduisent douleur postopératoire : évitent hyperalgésie secondaire ? Lavand'homme P. : Perioperative pain. Curr Opin Anaesthesiol. 19:556-61, 2006.

Syndrome de stress post-traumatique (PTSD) 20-80% des patients avec PTSD se plaignent de douleurs chroniques musculo-squelettiques (surtout lombaires) 10-50% des patients soignés pour douleurs chroniques remplissent les critères diagnostiques de PTSD Hypothèses : facteurs de vulnérabilité communs et/ou maintenance mutuelle Asmundson et al. : PTSD and the experience of pain: research and clinical implications of shared vulnerability and mutual maintenance models. Can J Psychiatry. 47:930-7, 2003.

Sensibilisation périphérique

Recrutement de nocicepteurs « silencieux » Recrutement d'une unité afférente C de la vessie du chat, initialement "silencieuse" (CMiHi) à une distension nociceptive de la vessie. Durant l'injection d'huile de moutarde (2.5%) l'unité décharge de manière vigoureuse. Lorsque l'inflammation chimique s'installe, l'unité présente une activité spontanée et répond d'une manière graduée au remplissage de la vessie. (Häbler et al. 1990)

Sensibilisation centrale

Sensibilisation centrale Activation prolongée du récepteur NMDA  cascade de seconds messagers  modifications d’expression de protéines (plasticité SNC)  activité spontanée, abaissement du seuil, réponse amplifiée et prolongée, augmentation du champ récepteur…

Modifications de somatotopie corticale 1.8 cm 0.9 cm 2.5 cm 1.6 cm Cortex sensitif, SDRC réduction de la représentation corticale de la main en S1 le remaniement cortical est corrélé à l’intensité de la douleur et l’hyperalgésie mécanique Maihofner et al.: Patterns of cortical reorganization in complex regional pain syndrome. Neurology 61:1707–1715, 2003

Réduction activité mécanismes inhibiteurs

Réduction activité mécanismes inhibiteurs lésion des fibres Aß (gate control) destruction d’interneurones inhibiteurs altération des voies monoaminergiques descendantes …

Déconditionnement physique Condition physique : multidimensionnelle Hypothèse : douleur chronique  limitations fonctionnelles  réduction d’activité  « disuse » Utilité des programmes de réactivation physique dans la lombalgie Mais le lien douleur chronique / déconditionnement est très discuté ! Mesure difficile. Wittink et al., 2000, 2002; Nielens & Plaghki, 2000, 2001 Van Tulder et al., 1997; Taimela et al., 2000; Maul et al., 2005; Hayden et al., 2005a

Conditionnements Opérant « quand j’ai mal, de bonnes choses arrivent qui n’arriveraient pas autrement » « quand j’ai mal, de mauvaises choses n’arrivent pas alors qu’elles arriveraient autrement » Répondant majoration de la douleur sur le lieu de l’accident, ou à l’heure des soins…

Hyperalgésie induite par les antalgiques Céphalées sur abus d’antalgiques TB connues L’utilisation per-opératoire de certains opioïdes à haute dose cause une majoration de la consommation post-opératoire d’antalgiques : hyperalgésie Certains arguments suggèrent que ce phénomène peut être également présent lors de l’utilisation chronique d’opiacés. Højsted & Sjøgren : An update on the role of opioids in the management of chronic pain of nonmalignant origin. Curr Opin Anaesthesiol 20 :451-5, 2007

Dépression Association fréquente douleur/dépression Les arguments suggérant que la dépression est une conséquence de la douleur persistante sont plus solides que ceux suggérant que la dépression est un facteur causal ou favorisant Neurotransmetteurs communs ! Fishbain et al. : Chronic pain-associated depression: antecedent or consequence of chronic pain? A review. Clin J Pain 13:116-37, 1997.

Anxiété Association fréquente anxiété/douleur chronique L’anxiété et la peur de la douleur modulent la perception douloureuse influencent les comportements (évitement) favorisent des niveaux élevés de handicap L’anxiété favorise la production de CCK, à effet pro-algésiant Keefe et al. : Psychological aspects of persistent pain : current state of the science. J. Pain. 5, , 2004.

Les émotions influencent-elles la perception de la douleur ?
Abaissement du seuil Départ Pas de changement Anxiété Dépression Neutre Carter et al. : Effects of emotion on pain reports, tolerance and physiology. Pain Res Manag. 7 : 21-30, 2002.

Facteurs médico-légaux Un contexte médico-légal difficile est un facteur pronostique péjoratif Enjeux de reconnaissance d’autant plus présents que le parcours a été difficile et que l’estime de soi est faible ? Allaz A.F. : Le Messager boiteux : approche pratique des douleurs chroniques. Ed. médecine et hygiène, Genève, 2003.

Conclusion R. DESCARTES Traité de l'homme - 1664
Comme, par exemple (Fig 7), si le feu A se trouve proche du pied B, les petites parties de ce feu, qui se meuvent comme vous savez très promptement, ont la force de mouvoir avec soi l'endroit de la peau de ce pied qu'elles touchent; et par ce moyen tirant le petit filet, c,c, que vous voyez y être attaché, elles ouvrent au même instant l'entré du pore d, e, contre lequel ce petit filet se termine: ainsi que, tirant l'un des bouts d'une corde, on fait sonner en même temps la cloche qui pend à l'autre bout. Vision ancienne (mais encore très présente) du système nociceptif fonctionnant comme un câble téléphonique : message généré en périphérie et transmis fidèlement à la conscience. Illustrations de Gérard van Gutsehoven ( ) Professeur à l'Université de Louvain

Conclusion - Modulations en ou à tous les niveaux + (dont influences
supra-segmentaires) + - Le système nociceptif est en réalité soumis à de nombreuses influences positives et négatives, s’exerçant à plusieurs niveaux, de sorte que la douleur perçue est la résultante de toutes ces influences.

Conclusion On peut donc considérer que le système nociceptif fonctionne plus comme une balance que comme un câble téléphonique.

La gamme de facteurs capables d’influencer le système nociceptif est très large, et l’évaluation des patients tente d’identifier, comme dans un tableau impressionniste, les composantes les plus importants, mais sans perdre de vue l’impression d’ensemble qui se dégage de la somme des facteurs individuels.

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