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Dr. Riad CHIHEUB Rhumatologue-CONSTANTINE Journée de FMC El Meghaier 24 Mai 2013 W El Oued.

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1 Dr. Riad CHIHEUB Rhumatologue-CONSTANTINE Journée de FMC El Meghaier 24 Mai 2013 W El Oued

2 VS VS CRP CRP LWR LWR ASLO ASLO Acide Urique Acide Urique Anticorps Anti CCP Anticorps Anti CCP

3 DIFFICULTES Valeurs normales -Corrélation avec la clinique

4 VITESSE DE SEDIMENTATION (VS) ( Erythrocytes sedimentation rate) -ESR-

5 Consiste à mesurer la distance parcourue par les hématies quand on les laisse sédimenter dans un tube vertical, pendant un temps donné. La méthode de référence est la méthodeWestergren.

6 Valeurs normales Selon Miller Pour les hommes La VS normale dun homme correspond à son âge divisé par deux. Pour les femmes La VS normale dune femme correspond à la somme de son âge plus dix, le tout divisé par deux.

7 Selon Sox Avant 50 ans VS inférieure à 15 pour les hommes VS inférieure à 20 pour les femmes Après 50 ans VS inférieure à 20pour les hommes VS inférieure à 30 pour les femmes référence selon Bottiger et svedberg ( Brit.med.J ; 1967, 2,85-47), référence reprise par Sox (annals of internal medecine.1986; )

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10 C- REACTIVE PROTEIN -CRP-

11 Protéine sécrétée par des cellules du foie, elle a pour rôle de mobiliser les défenses immunitaires de l'organisme, avec des mécanismes encore mal connus. Découverte (~1930) lors de la phase aiguë dune infection à pneumocoques, car elle réagissait avec le polysaccharide C du pneumocoque, doù son nom « C-reactive protein ». Elle s'élève très rapidement et est, de ce fait, un marqueur précoce de la réaction inflammatoire.

12 C'est un paramètre précoce mais non spécifique. Sa valeur usuelle, physiologique, est < à10 mg/l Peut augmenter en 24 heures à 100mg/l en cas dinfection bacterienne+++,et modérément si virale ou parasitaire) Elle s'élève dès la 6ème heure de l'inflammation,elle est franchement pathologique 24 heures et se normalise rapidement après sa disparition (7 à 14 jours). Le retour de la CRP à une valeur usuelle permet de juger de lefficacité du traitement.

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16 FACTEUR RHUMATOIDE

17 Le facteur rhumatoïde Cest une immunoglobuline dirigée contre le fragment Fc d'une IgG. Il s'agit le plus souvent d'une IgM anti-IgG. --Le test ELISA détecte l'ensemble des facteurs rhumatoïdes (IgG, IgM, IgA) --Les tests d'agglutination (Latex, Waaler Rose) ne détectent que les IgM : valeur positive si <1/64ème)

18 Reaction de WAALER-ROSE Principe : Réaction dagglutination sur lame dhématies de mouton stabilisées sensibilisées par des γ- globulines de lapin anti-hématies de mouton en présence de facteurs rhumatoïdes. Reaction au Latex

19 Prévalence des FR IgM (> 1/64 en agglutination, >20 UI/mL en ELISA) Chez le sujet sain 70 ans 5 % 15 % Rhumatismes inflammatoires PR Syndrome de Gougerot-Sjögren Lupus systémique Sclérodermie Rhumatisme psoriasique périphérique Spondylarthropathie % % % % % < 10 % Infections chroniques Leishmaniose Endocardite bactérienne Lèpre Tuberculose Borréliose de Lyme Grippe Mononucléose infectieuse VHC % 30 % 5-10 % 5-10 % < 5 % % % %

20 Hémopathies lymphoïdes Macroglobulinémie de Waldenström Leucémie lymphoïde chronique Lymphome B % % 5-7 % Affections diverses Silicose Asbestose Sarcoïdose Cirrhose 30 % 30 % 5-20 % %

21 New Rheumatoid Arthritis Criteria Released by ACR/EULAR Panel 2010 Patients are definitively diagnosed with RA if they score 6 or more points

22 Cas clinique Femme de 70 ans Acrodynies Vs= 35 mm FR= positif ++ PR?

23 ASLO

24 Définition. Les streptocoques ß hémolytiques du groupe A sécrètent une streptolysine O. Cet enzyme induit la formation danticorps, les antistreptolysines O ou ASLO. Conditions de prélèvements. Non a jeûn. Il est souvent recommandé deffectuer un deuxième prélèvement sérologique à 2-3 semaines dintervalle pour voire lévolution du taux des anticorps. Intérêt. Le dosage des ASLO seffectue chaque fois quune infection est suspecte dêtre due à un streptocoque A.

25 L'élévation isolée des anticorps ASLO, n'est en aucun cas une preuve du R.A.A. Seule l'ascension du titre de ces anticorps lors de 2 prélèvements à 15 jours d'intervalle évoque une infection récente, surtout si le titre est très élevé.

26 Ainsi, environ 20% des enfants sains scolarisés ont un taux d'ASLO élevé. La normalisation de ces AC après une infection streptococcique pouvant prendre plusieurs mois. La négativité du dosage des AC fait reconsidérer le diagnostic, A condition d'être vérifiée lors de 2 dosages réalisés à 15 j d'intervalle.

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28 Criteres de Jones

29 Le Diagnostic de RAA est retenu si deux critères majeurs. ou un critère majeur et deux critères mineurs associés à une preuve d'infection streptococcique récente.

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32 Cas clinique Enfant de 15 ans Arthralgies intermittentes depuis 01 année Aslo: 800 ui/l RAA?

33 ACIDE URIQUE( uricemie)

34 Hyperuricémie > 75 mg/l chez l'homme > 65 mg/l chez la femme Hyperuraturie > 700 mg/j (4,2 mmol/j ) Toute hyperuricémie n'entraîne pas de goutte. La goutte est une complication de l'hyperuricémie. Le taux duricémie doit être interprété avec prudence: certaines circonstances peuvent augmenter l'uricémie: jeûne prolongé, effort physique intense, prise de diurétiques, cytolyses importantes….

35 Médicaments influençant lexcrétion rénale de lacide urique Méd uricosuriques inhibant lexcétion rénale Aspirine > 2g aspirine < 1,5g Phenylbutazone forte dose phenylbutazone faible dose Piroxicam Diurétiques (furosém., thiaz.) Corticoïdes Pyrazinamide Diflunisal Ethambutol Fenofibrate Acide nicotinique Losartan Norépinéphrine/angiotensine Estrogènes Oméprazole Phenindione Ciclosporine Acide ascorbique Probénécide Wortmann RL, 1993

36 Quand traiter? INDICATIONS DES HYPOURICÉMIANTS --Attaques aiguës répétées --Lithiases rénales --Goutte tophacée --Arthrite tophacée --Hyperuricémie asymptomatique a) avec uricosurie importante b) avec cytotoxiques c) Si > 90 mg/l?

37 Cas clinique Homme de 50 ans Sous aspégic* 100 mg par jour depuis 02 ans pour probléme cardiaque. Crises darthrite aigue intermittente durant 3 à 4 jours Uricémie : 85 mg/l Goutte?

38 ANTI CCP ( anti-cyclic citrullinated peptide antibody) -ACPA-

39 Les Anti-CCP (anticorps antipeptides cycliques citrullinés) sont des auto-anticorps produits dans larticulation au sein de la synoviale inflammatoire. Ces Ac reconnaissent des épitopes citrullinés qui apparaissent sur diverses protéines ( filagrine, fibrine, vimentine..) du tissu synovial par suite de la transformation de leurs résidus arginyl en résidus citrullyl. Cette citrullination ou déimination de protéines est une modification catalysée par une famille denzymes les peptidyl-arginine déiminases (PAD) Peptidylarginine déiminase (PAD) Ca 2+ L-citrulline residue (neutral) N O NH 2 O NH H L-arginine residue (+ charged) N O NH 2 NH H H 2 N+

40 Caractéristiques diagnostiques et pronostiques de lanti-CCP2: * Sensibilité semblable à celle du facteur rhumatoïde (61–75%): un test anti-CCP2 négatif nexclut pas une arthrite rhumatoïde. * Spécificité élevée (94–99%): un test anti-CCP2 positif évoque la présence dune arthrite rhumatoïde avec une grande probabilité. * Marqueur précoce: le test anti-CCP2 peut être positif des années avant la manifestation clinique dune arthrite rhumatoïde. * Marqueur indépendant du facteur rhumatoïde: le test anti-CCP2 est positif chez env. 13 des patients souffrant darthrite rhumatoïde séronégatifs pour le facteur rhumatoïde. * Marqueur pronostique: la présence danticorps anti-CCP est associée aux érosions articulaires.

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43 Recommandations de l HAS pour la prise en charge initiale de la Polyarthrite Rhumatoïde Recommandations pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde Congrès Français de Rhumatologie Décembre 2007 source HAS Généraliste/Rhumatologue Devant un tableau clinique évocateur de Polyarthrite rhumatoide Prescrire dès la première consultation Bilan dimagerie pour rechercher érosion ou pincement articulaire Radiographies des mains et poignets Radiographie de toute articulation symptomatique Bilan biologique Facteur rhumatoïde IgM Anticorps anti CCP Vitesse de sédimentation Protéine C réactive Diagnostic différentiel: explorations minimales Créatininémie Hémogramme Transaminases Bandelettes urinaires Anticorps antinucléaires Radiographie du thorax Rhumatologue AVIS SPECIALISE EN RHUMATOLOGIE nécessaire pour le diagnostic et linstauration du traitement de fond

44 Ce quil faut retenir.. Le syndrome inflammatoire pose un problème de diagnostic étiologique fréquent en consultation quotidienne de médecine générale. Ce diagnostic repose essentiellement sur un interrogatoire minutieux et un examen clinique complet afin dorienter les examens complémentaires.

45 Ce quil faut retenir Tout praticien doit être vigilant, éveillé avec un fin sens de la critique pour faire une bonne évaluation diagnostic et thérapeutique des situations quils affronte dans son quotidien. Car il suffit des fois de petites choses pour trouver des solutions à ces patients. Et se rappeler quon ne traite pas des bilans mais des êtres humains et quand on est incapables davancer on demande avis ou on passe la main ….

46 MERCI


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